PEDOMAN PEMBUATAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN LUKA

PROGRAM STUDI D - 3 KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN STIKES BANI SALEH
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

A. Definisi (minimal 2 definisi)

B. Physiologi

C. Gangguan-gangguan pada fungsi terkait

D. Pengkajian

E. Diagnosis keperawatan (minimal 3 diagnosis)

F. Intervensi Keperawatan (sesuai diagnosis keperawatan)

G. Evaluasi

H. Referensi

Lampiran 2

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN LUKA

PROGRAM STUDI D - 3 KEPERAWATAN
 JURUSAN KEPERAWATAN STIKES BANI SALEH
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Hari/ Tanggal :……………………………….

Ruangan :……………………………….

NO WAKTU JENIS KEGIATAN TUJUAN RESPON PASIEN

Mengtahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan
Praktik

(…………………………..) (…………………………)

Lampiran 3

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN LUKA

PROGRAM STUDI D - 3 KEPERAWATAN
 JURUSAN KEPERAWATAN STIKES BANI SALEH
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

A. Gambaran Kasus
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
..........................

B. Diagnosis Keperawatan
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
............

C. Intervensi/ Implementasi Keperawatan

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
....................................

D. Evaluasi
 S=...........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
........................................................................................................

O=...........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.......................................................................................................

A=...........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.......................................................................................................

P=...........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
........................................................................................................

Lampiran 4
 LEMBAR PENCAPAIAN TARGET KETERAMPILAN KLINIK
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN LUKA
PROGRAM STUDI D - 3 KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN STIKES BANI SALEH
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Nama mahasiswa :.................................................

NIM :.................................................
Prodi :.................................................

Petunjuk Penggunaan:
1. Tuliskan tanggal, bulan dan tahun saat anda sudah melalui salah satu prosedur keterampilan
tindakan yang ada dalam daftar keterampilan tindakan
2. Mintalah paraf oleh pembimbing institusi atau pembimbing klinik (CI) yang mendampingi
anda saat melakukan suatu keterampilan tindakan
3. Paraf diisi pada kolom observasi, mandiri dengan bantuan, dan mandiri dengan ketentuan
sebagai berikut:

a) Observasi
Jika mahasiswa hanya melihat/ mengobservasi keterampilan tindakan yang dilakukan
oleh pembimbing, atau bertindak saat menjadi observer bagi rekan mahasiswa yang
dinilai
b) Mandiri dengan bantuan
Jika mahasiswa melakukan suatu keterampilan tindakan dengan bantuan pembimbing
atau rekan mahasiswa lainnya
c) Mandiri
Jika mahasiswa sudah mampu melakukan keterampilan tindakan secara mandiri tanpa
dibantu oleh pembimbing ataupun rekan mahasiswa lainnya
 Observasi Mandiri Bantuan
tanggal paraf tanggal paraf tanggal paraf
No Kompetensi
1 Melakukan Pengkajian luka * 1.
2.
2 Melakukan pencucian ada 1.
2.
luka *
3 Melakukan debridement pada 1.
2.
luka*
4 Melakukan pemberian 1.
2.
topikal terapi*
5 Melakukan pencucian luka * 1.
2.
6 Perawatan Stoma 1.
2.
7 Perawatan luka bakar* 1.
2.
8 Perawatan kuku dan kaki* 1.
2.
9 Perawatan Luka akut : 1.
2.
Trauma dan luka post op*
10 Perawatan Luka pressure ulcer 1.

2.
11 Perawatan Leg ulcer 1.
( venous,arterial, dan diabetic )
2.
12 Perawatan Luka diabetik dan 1.
neuropatik

2.

Lampiran 5

FORMAT PENGKAJIAN LUKA

LOKASI LUKA ( beri tanda X )

 Depan Belakang

ITEMS PENGKAJIAN TANGGAL TANGGA TANGGAL TANGGA TANGGAL

L L
/ / / / / /
/ / / /

1. UKURAN 1= P X L < 4 cm
LUKA
2= P X L 4 < 16 cm

3= P X L 16 < 36 cm

4= P X L 36 < 80 cm

5= P X L > 80 cm

2. KEDALAMAN 1= stage 1

2= stage 2

3= stage 3

4= stage 4

5= necrosis wound

3. TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas terlihat

2= batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar

luka

3= jelas, tidak menyatu dgn dasar luka

4= jelas, tidak menyatu dgn dasar luka,

tebal

5= jelas, fibrotic, parut tebal/

hyperkeratonic
4. GOA 1= tidak ada

2= goa < 2 cm di area manapun

3= goa 2-4 cm < 50 % pinggir luka

4= goa 2-4 cm > 50% pinggir luka

5= goa > 4 cm di area manapun

5. TIPE 1= tidak ada

EKSUDATE
2= bloody

3= serosanguineous

4= serous

5= purulent

6. JUMLAH 1= kering
EKSUDATE
2= moist

3= sedikit

4= sedang

5= banyak

7. WARNA 1= pink atau normal

KULIT
SEKITAR LUKA 2= merah terang jika di tekan

3= putih atau pucat atau hipopigmentasi

4= merah gelap / abu2

5= hitam atau hyperpigmentasi

8. JARINGAN 1= no swelling atau edema

YANG EDEMA
2= non pitting edema kurang dari < 4 cm
disekitar luka

3= non pitting edema > 4 cm disekitar luka

4= pitting edema kurang dari < 4 m

disekitar luka

5= krepitasi atau pitting edema > 4 cm

9. JARINGAN 1= kulit utuh atau stage 1

GRANULASI
 2= terang 100 % jaringan granulasi

3= terang 50 % jaringan granulasi

4= granulasi 25 %

5= tidak ada jaringan granulasi

10. EPITELISASI 1= 100 % epitelisasi

2= 75 % - 100 % epitelisasi

3= 50 % - 75% epitelisasi

4= 25 % - 50 % epitelisasi

5= < 25 % epitelisasi

SKOR TOTAL

PARAF DAN NAMA PETUGAS

STATUS KONDISI LUKA

1 15 30 55

Jaringan Regenerasi Degenerasi

Sehat luka luka

( beri tanda X dan tanggal pada status kondisi luka )

LEMBAR CEKLIST PERAWATAN KUKU DAN KAKI

Penilaian
No Kegiatan 25 100
50% 75%
% %

1. Fase Pra Interaksi

a. Mempersiapkan lingkungan klien

 b. Membaca catatan medis klien

c. Mencuci tangan

2. Fase Orientasi

a. Memberikan salam pada klien

b. Memperkenalkan diri pada klien/keluarga kllien

c. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan

dilakukan
d. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan

e. Mengeksplor perasaan klien/keluarga klien

f. Mempersiapkan Alat :
1) Baskom pencuci
2) Waslap
3) Handuk wajah
4) Pemotong kuku dengan gerinda kuku
5) Air hangat
6) Sabun di dalam wadah sabun
7) Lasion badan
8) Sarung tangan bersih sekali pakai
9) Kantung kertas/nampan ginjal
10)Satu buah mangkuk berisi kapas usap
11)Mangkuk berisi larutan antiseptic
12)Mangkuk dengan kapas usap yang direndam
dalam larutan antiseptic.
3 Fase Kerja

1. Lakukan pengamatan pada semua permukaan jari-

jari tangan, jari kaki, kaki, dan kuku. Perhatikan
lebih apakah ada daerah kering, inflamasi, dan
kulit yang pecah. Amati pula di area di antara jari-
jari kaki, tumit, dan telapak kaki.
2. Periksa warna dan suhu jari-jari kaki, kaki dan jari-
jari tangan. Periksa waktu pengisian kapiler kuku,
 palpasi denyut nadi dorsalis pedis, perhatikan
karakteristik denyut nadinya.
3. Perhatikan cara berjalan pasien. Instruksikan
pasien untuk berjalan di lorong rumah sakit atau
berjalan lurus (bila mampu)
4. Tanyakan jika pasien wanita apakah meraka sering
memakai kutex dan pembersih kutex atau tidak.
5. Periksa jenis alas kaki yang digunakan pasien

6. Identifikasi pasien yang mempunyai resiko

mengalami gangguan pada kaki dan kuku.
a. Dewasa tua
b. Pasien diabetes
c. Pasien gagal jantung dan penyakit ginjal
d. Pasien penyakit serebrovaskular atau stroke
7. Periksa jenis obat rumahan yang digunakan pasien
untuk mengobati gangguan pada kakinya.
a. Obat cair yang dibeli bebas untuk mengobati
kalus
b. memotong kalus dengan pisau pencukur atau
gunting
c. Pemakaian plester
8. Periksa kemampuan pasien untuk merawat kuku
atau kaki, adanya gangguan penglihatan,
kelelahan kelemahan musculoskeletal, dll.
9. Nilai pengetahuan pasien terkait cara melakukan
perawatan kaki dan kuku.
10. Jelaskan prosedurnya pada pasien termasuk
proses perendaman yang memerlukan waktu
beberapa menit. Pada pasien yang tidak sadar,
rendam kuku dengan kapas basah. Pada pasien
diabetes, perendaman hanya dilakukan beberapa
menit.
11. Cuci tangan dan atur alat pada meja di atas
 ranjang
12. Tutup tirai disekitar ranjang atau tutup pintu kamar

13. Bantu pasien yang dapat bermobilisasi untuk

duduk dikursi di samping ranjang
14. Isi baskom dengan air hangat. Ukur suhu air dan
buat suhunya menjadi sekitar 43-44 derajat
celcius.
15. Letakkan baskom di atas handuk dan bantu pasien
meletakkan kakinya dalam baskom untuk
merendam kuku-kuku jari kaki. Letakkan bel
pemanggil di dalam jangkauan pasien.
16. Turunkan posisi meja di atas ranjang dan posisikan
di atas pengkuan pasien ( pasien dapat duduk
dikursi atau berbaring diranjang)
17. Isi baskom dengan air hangat dan letakkan
baskom diatas handuk pada meja di atas ranjang
untuk merendam kuku-kuku jari tangan.
18. Instruksikan pasien untuk meletakkan jari-jari
tangannya di dalam baskom dan letakkan lengan
pada posisi yang nyaman.
19. Biarkan kaki dan kuku-kuku jari tangan direndam
selama 10-20 menit dan hangatkan kembali air
setelah 10 menit bila perlu.
20. Keringkan tangan dengan handuk

21. Gunting kuku-kuku jari tangan secara lurus dan

simetris dengan menggunakan gunting kuku.
Rapikan kuku dengan gurinda kuku. Lap setiap
ujung kuku kapas yang sudah dicelup kedalam
larutan antiseptic
22. Pindahkan meja dari hadapan pasien

23. Pakai sarung tangan sekali pakai dan gosok area

berkalus pada kaki dengan waslap.
24. Angkat kaki dari baskom dan keringkan seluruh
kaki
 25. Bersihkan dan potong kuku-kuku jari kaki. Jangan
menghaluskan sudut-sudut kuku-kuku jari kaki.
26. Oleskan losion pada kaki dan tangan serta bantu
pasien kembali ke ranjang dalam posisi yang
nyaman
27. Buang sarung tangan sekali pakai ke dalam
wadahnya. Bersihkan dan rapikan peralatan serta
perlengkapan kembali ke tempatnya. Buang seprei
yang kotor ke dalam keranjang. Cuci tangan
28. Inspeksi kuku-kuku dan permukaan kulit di
sekitarnya setelah merendam dan menggunting
kuku. Letakkan gunting kuku dalam sebuah
mangkuk berisi larutan antiseptic selama 20-30
menit kemudian cuci, keringkan, dan rapikan
29. Catat prosedurnya dan observasi ( mis : luka pada
kulit, inflamasi, ulserasi, dll serta respon pasien).
30. Laporkan setiap luka pada kulit atau ulserasi
kepada perawat penanggung jawab atau dokter.
4 Fase Terminasi

a. Menanyakan perasaan klien

b. Merapikan alat/pasien

c. Membuat kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya

d. Mencuci tangan

e. Mendokumentasikan kegiatan

TOTAL

KETERANGAN :

1. 25% Jika tindakan tidak dilakukan / bahan tidak disiapkan

2. 50% Jika dilakukan tapi salah / bahan atau alat tidak lengkap
3. 75% Jika dilakukan tapi tidak berurutan
4. 100% Jika dilakukan dengan sempurna
R = Total Penilaian
, Nilai A : 3.25 – 4.00
Jumlah Kegiatan B : 2.75 – 3.24
C : 2.51 – 2.74

D : < 2.50 / tidak lulus