CASE REPORT

SEORANG PEREMPUAN 47TH DENGAN HIPERTENSI DAN DIABETES

MELLITUS TIPE II

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan

Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :
dr. Y.M. Agung Prihatiyanto, Sp. PD

Diajukan Oleh :
Reza Meilianie Prihatiningrum, S.Ked
J510170022

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UMS / RSUD KARANGANYAR
2018
 CASE REPORT I

SEORANG PEREMPUAN 47 TAHUN DENGAN HIPERTENSI DAN

DIABETES MELLITUS TIPE II

HALAMAN PENGESAHAN
Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan
Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Oleh :

Reza Meilianie Prihatiningrum, S.Ked

J510170022

Telah diajukan dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta pada
hari ............. tanggal ....................... 2019

Pembimbing :

dr. Y.M. Agung Prihatiyanto, Sp. PD (………………………..)

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.............................................. Error! Bookmark not defined.

HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................. ii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii
BAB I CASE REPORT........................................................................................... 4
A. Identitas ....................................................................................................... 4
B. Anamnesis ................................................................................................... 4
C. Anamnesis Sistem Lain ............................................................................... 5
D. Pemeriksaan Fisik ....................................................................................... 5
E. Pemeriksaan Penunjang............................................................................... 7
F. Resume ........................................................................................................ 7
G. Diagnosa Kerja ............................................................................................ 8
H. Diagnosis Banding ...................................................................................... 8
I. Penatalaksanaan .......................................................................................... 8
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................ Error! Bookmark not defined.
A. Sindrom Nefrotik........................................ Error! Bookmark not defined.
B. Patofisiologi ............................................... Error! Bookmark not defined.
C. Gambaran Klinis ........................................ Error! Bookmark not defined.
D. Diagnosis .................................................... Error! Bookmark not defined.
E. Penatalaksanaan ......................................... Error! Bookmark not defined.
F. Komplikasi ................................................. Error! Bookmark not defined.
G. Prognosis .................................................... Error! Bookmark not defined.
BAB III PEMBAHASAN ...................................... Error! Bookmark not defined.
DAFTAR PUSTAKA ............................................ Error! Bookmark not defined.

iii
 BAB I

CASE REPORT

A. Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : dusun tlobo 23/10 tlobo jatiyoso
Agama : Islam
No RM : 3393**
Tanggal Masuk RS : 08 januari 2019
Tanggal Pemeriksaan : 09 Januari 2019

B. Anamnesis
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis.
1. Keluhan Utama
pusing cekot-cekot
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang perempuan datang ke RSUD Karanganyar dengan keluhan kepala
terasa pusing sejak 1hari SMRS. Pusing dirasakan cekot-cekot. Pusing dirasakan
terus menerus. Membaik ketika digunakan untuk memejamkan mata. Keluhan
pusing disertai dengan pandangan berkunang-kunang, badan terasa lemas, mual
(+) dan muntah (+) ±3x dari sebelum dibawa ke rumah sakit.
Keluhan lain seperti penurunan pendengaran (-), mata berair (-). Riwayat
hipertensi diakui (+) terkontrol dan riwayat DM diakui (+) terkontrol.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Diabetes Melitus : diakui
 Riwayat Hipertensi : diakui
 Riwayat Asma : tidak ada
 Riwayat Maag : tidak ada
 Riwayat Alergi Makanan & Obat : disangkal

4
 4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat Sakit Serupa : disangkal
 Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Alergi Makanan & Obat : disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
 Riwayat Merokok : disangkal
 Riwayat Konsumsi Alkohol : disangkal
 Riwayat Konsumsi Jamu : disangkal

C. Anamnesis Sistem Lain

Sistem Cerebrospinal Gelisah (-), Lemah (-), Demam (-)
Sistem Cardiovascular Akral hangat (+), Sianosis (-), Anemis (-), Deg-
degan (-), nyeri dada (-)
Sistem Respiratorius Batuk (-), Sesak Napas (-)
Sistem Genitourinarius BAK sulit (-), sedikit (-), nyeri saat BAK (-), BAK
(+)
Sistem Gastrointestinal Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), BAB Darah (-),
perut membesar (-)
Sistem Musculosceletal Badan lemas (-), kram otot (-), kesemutan (-)
Sistem Integumentum Perubahan warna kulit (-), pucat (-), sikatriks (-),
keringat dingin (-)

D. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
 Keadaan Umum : Sakit Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6
 Status Gizi : Baik
Vital Sign
 Tekanan Darah : 190/100 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 Respirasi : 20 x/menit

5
  Suhu : 36,9 oC
 Kepala : normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor (2mm/2mm), edema palpebra (-/-),
 Leher : massa (-), peningkatan JVP (-), pembesaran kelenjar limfe (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-/-)
 Thorax
Paru Hasil pemeriksaan
Inspeksi Dinding dada simetris, pergerakan dinding dada
simetris, tidak ada retraksi, tidak ada pelebaran sela
iga
Palpasi Taktil fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi Sonor di paru kanan dan paru kiri, batas paru-hepar
pada SIC V line midclavicula dextra
Auskultasi Terdengar suara dasar vesikular (+/+), Ronkhi (-/-),
Wheezing (-/-).
Jantung Hasil pemeriksaan
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi Ictus cordis teraba tidak kuat angkat.
Perkusi Batas Jantung :
Batas Kiri Jantung
^ Atas : SIC II linea sternalis sinistra.
^ Bawah : SIC V linea midclavicularis sinistra.
Batas Kanan Jantung
^ Atas : SIC II linea sternalis dextra
^ Bawah : SIC IV linea sternalis dextra
Auskultasi HR : 84x/menit. BJ I/II regular, bising sistolik (-),
dan bising diastolik (-).

 Abdomen
Abdomen Hasil pemeriksaan
Inspeksi Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, perut
membesar (-), terdapat penonjolan lien (-)
Auskultasi Suara peristaltik (+), Suara tambahan (-).

6
 Palpasi Nyeri tekan (-), pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-)

Perkusi Suara timpani (+), Nyeri ketok costovertebrae (-/-).

 Ekstremitas : Clubbing finger (-), pitting oedem (-), spoon nail (-)
Ekstremitas Superior Dextra Akral Hangat (+), Edema (-)
Ekstremitas Superior Sinistra Akral Hangat (+), Edema (-)
Ekstremitas Inferior Dextra Akral Hangat (+), Edema (-)
Ekstremitas Inferior Sinistra Akral Hangat (+), Edema (-)

E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Angka Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 13,4 gr/dl 12.0 – 15.5
Hematokrit 39,2 % 35 – 47
Lekosit 9,46 10^3/ul 4.4 – 11.3
Trombosit 242 10^3/ul 150 – 362
Eritrosit 8.1 10^6/ul 4.1 – 5.1
MCV 82.8 fL 82.0 – 92.0
MCH 28.3 Pg 28 – 33
MCHC 34.2 g/dL 32.0 – 37.0
Neutrofil% 77.1 % 50.0 – 70.0
Limfosit% 16.2 % 25.0 – 40.0
Monosit% 5.9 % 3.0 – 9.0
Eosinofil% 0.9 % 0.5 – 5.0
Creatinin 1.15 (H) <1.0
Ureum 39 (H) 10-50
GDS 374 70-150
GD2JamPP 284 70-140

F. Resume
 Dari hasil autoanamnesis didapatkan keluhan pasien pusing cekot-cekot
sejak 1hari SMRS. Pusing disertai keluhan Keluhan pusing disertai dengan
pandangan berkunang-kunang, badan terasa lemas, mual (+) dan muntah

7
 (+) ±3x dari sebelum dibawa ke rumah sakit. Riwayat hipertensi diakui (+)
terkontrol dan riwayat DM diakui (+) terkontrol.

 Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD: 190/100 mmHg, N: 84x, RR: 20x, S:
36,9. Pemeriksaan sistem lain Dalam Batas Normal.
 Dari pemeriksaan penunjang darah rutin didapatkan peningkatan pada
Creatinin, Eritrosit, Gula Darah Sewaktu dalam darah dan Gula darah 2jam post
prandial.

G. Diagnosa Kerja
Hipertensi Stage II
Diabetes Mellitus tipe II
H. Diagnosis Banding
TTH
Cluster headeach
Vertigo
I. Penatalaksanaan
1. Medikametosa
IVFD RL 20 tpm
Inj furosemid 1amp/8jam
Inj lansoprazol 1amp/12jam
Santagesik 1amp/8jam
Captopril 25mg 3x1
Novorapid 6-6-6