Otak dan saraf tulang belakang

Otak (encephalon) terletak di dalam tempurung kepala (Bab 26). Otak menerima informasi dari,
dan mengontrol aktivitas, batang tubuh dan anggota tubuh terutama melalui koneksi dengan
sumsum tulang belakang. Ia juga memiliki 12 pasang saraf kranial yang sebagian besar
berkomunikasi dengan struktur kepala dan leher. Otak dibagi menjadi beberapa regio utama
berdasarkan pertumbuhan ontogenetik dan prinsip filogenetik (Gbr. 15.6, Gbr. 15.7, Gbr. 15.8).
Naik secara berurutan dari sumsum tulang belakang, divisi utama adalah rhombencephalon atau
otak belakang, mesencephalon atau otak tengah, dan prosencephalon atau otak depan.

Rhombencephalon dibagi lagi menjadi myelencephalon atau medulla oblongata, metencephalon

atau pons, dan serebelum. Medula oblongata, pons dan otak tengah secara kolektif disebut
sebagai batang otak yang terletak di atas bagian basal tulang oksipital dan sphenoid (clivus).
Medula oblongata adalah bagian paling kaudal dari batang otak dan bersambung dengan sumsum
tulang belakang di bawah foramen magnum. Pons terletak rostral ke medulla dan dibedakan oleh
massa serabut saraf transversal yang menghubungkannya ke otak kecil. Otak tengah adalah ruas
pendek batang otak, rostral hingga pons. Otak kecil terdiri dari belahan berpasangan yang
disatukan oleh vermis median dan terletak di dalam fosa kranial posterior, punggung ke pons,
medula dan otak tengah ekor, yang semuanya memiliki banyak koneksi serat.

Prosencephalon dibagi lagi menjadi diencephalon dan telencephalon. Diencephalon sebagian

besar sama dengan talamus dan hipotalamus, tetapi juga mencakup epithalamus dan subthalamus
yang lebih kecil. Telencephalon terutama terdiri dari dua belahan otak atau otak besar.
Diencephalon hampir seluruhnya tertanam di otak besar dan karena itu sebagian besar
tersembunyi dari luar. Otak manusia merupakan bagian utama dari otak. Ini menempati fossa
kranial anterior dan tengah dan berhubungan langsung dengan kubah tengkorak. Ini terdiri dari
dua belahan otak. Permukaan setiap belahan berbelit-belit menjadi pola yang kompleks dari
pegunungan (gyri) dan alur (sulci). Secara internal, setiap belahan memiliki lapisan luar materi
abu-abu, korteks serebral, di bawahnya terdapat massa materi putih yang tebal (Gambar 15.9).
Salah satu komponen terpenting dari materi putih otak, kapsul internal (lihat Gambar 15.11),
mengandung serabut saraf yang melewati dan dari korteks serebral dan tingkat neuraksis yang
lebih rendah. Beberapa inti besar materi abu-abu, biasanya disebut sebagai ganglia basal,
sebagian tertanam di materi putih subkortikal. Koneksi antara area yang sesuai dari kedua sisi
otak melintasi garis tengah di dalam komisura. Sejauh ini, komisura terbesar adalah korpus
kalosum, yang menghubungkan daerah yang sesuai dari dua belahan otak.

In essence, ascending sensory projections related to the general senses consist of a sequence of
three neurones that extends from peripheral receptor to contralateral cerebral cortex (Fig. 15.10).
These are often referred to as either primary, secondary and tertiary neurones or first-, second-
and third-order neurones. Primary afferents have peripherally located sensory endings and cell
bodies that lie in dorsal root ganglia or the sensory ganglia associated with certain of the cranial
nerves. Their axons enter the CNS through spinal or trigeminal nerves and terminate by
synapsing on the cell bodies of ipsilateral second-order neurones: the precise location of this
termination depends upon the modality.
Selama perkembangan prenatal, dinding tabung saraf sangat menebal, tetapi tidak pernah
sepenuhnya melenyapkan lumen sentral. Meskipun yang terakhir tetap berada di sumsum tulang
belakang sebagai saluran sentral yang sempit, ia menjadi sangat meluas di otak untuk
membentuk serangkaian rongga yang saling berhubungan yang disebut sistem ventrikel (Bab
16). Di dua daerah, otak depan dan belakang, bagian atap tabung saraf tidak menghasilkan sel
saraf tetapi menjadi lembaran tipis terlipat dari jaringan sekretori vaskular yang tinggi, pleksus
koroid. Ini mengeluarkan cairan serebrospinal yang mengisi ventrikel. Rongga rhombencephalon
membesar membentuk ventrikel keempat, yang terletak di punggung pons dan setengah bagian
atas medula. Secara kaudal, ventrikel keempat kontinu dengan kanal di medula kaudal dan,
melalui ini, dengan kanal sentral medula spinalis. Ventrikel keempat bersambung dengan ruang
subarachnoid melalui tiga bukaan di atapnya (foramina Luschka dan Magendie). Pada tingkat
rostralnya, ventrikel keempat kontinu dengan saluran sempit, saluran air serebral, yang melewati
otak tengah. Ujung rostral saluran air serebral membuka ke ventrikel ketiga, rongga garis tengah
yang sempit, seperti celah yang dibatasi secara lateral oleh diencephalon. Di ujung rostral
ventrikel ketiga, lubang kecil di setiap sisi mengarah ke ventrikel lateral besar yang terletak di
dalam setiap belahan otak (lihat Gambar 15.6C).

IKHTISAR JALUR SENSOR ASCENDING

Modalitas sensorik secara konvensional digambarkan sebagai indra khusus atau indra umum.
Indra khusus adalah penciuman, penglihatan, pengecapan, pendengaran dan fungsi vestibular.
Informasi aferen dikodekan oleh organ indera yang sangat terspesialisasi dan dikirimkan ke otak
melalui saraf kranial I, II, VII, VIII dan IX (Bab 25).

Indra umum meliputi sentuhan, tekanan, getaran, nyeri, sensasi termal, dan propriosepsi
(persepsi postur dan gerakan). Rangsangan dari lingkungan eksternal dan internal mengaktifkan
beragam reseptor di kulit, organ dalam, otot, tendon, dan sendi (Bab 3). Impuls aferen dari
batang dan tungkai dikirim ke sumsum tulang belakang di saraf tulang belakang sementara
impuls dari kepala dibawa ke otak di saraf kranial. Anatomi rinci dari jalur kompleks di mana
berbagai indra umum bersinggungan dengan tingkat kesadaran lebih baik dipahami dengan
mengacu pada prinsip-prinsip organisasi umum tertentu. Meskipun tidak diragukan lagi terlalu
disederhanakan dan tunduk pada pengecualian, skema ini sangat membantu dalam menekankan
kesamaan penting yang ada di antara sistem sensorik ascending.

Serabut aferen primer yang membawa nyeri, suhu, dan informasi sentuhan / tekanan kasar dari
batang dan tungkai berakhir di tanduk dorsal materi abu-abu tulang belakang, di dekat titik
masuknya ke sumsum tulang belakang. Serabut homolog dari kepala berakhir di nukleus
sensorik trigeminal dari batang otak. Badan sel neuron orde kedua terletak di tanduk dorsal atau
nukleus sensorik trigeminal. Aksonnya membusuk dan naik ke nukleus posterior ventral dari
talamus kontralateral masing-masing sebagai saluran spinotalamik atau trigeminotalamik;
mereka bersinaps pada badan sel neuron tingkat ketiga di talamus. Akson dari neuron orde ketiga
melewati kapsul internal untuk mencapai korteks serebral, berakhir di gyrus postcentral lobus
parietal, yang juga dikenal sebagai korteks somatosensori primer.

Serabut aferen primer yang membawa informasi proprioseptif dan sentuhan halus (diskriminatif)
dari batang dan tungkai naik secara ipsilateral di sumsum tulang belakang sebagai kolom dorsal
(fasciculus gracilis dan fasciculus cuneatus): mereka diakhiri dengan sinapsis pada neuron orde
dua di inti kolom dorsal ( nukleus gracilis dan nukleus cuneatus) dari medula. Akson dari neuron
orde dua membusuk di medula dan kemudian naik sebagai lemniscus medial ke nukleus
posterior ventral dari talamus kontralateral, di mana akson tersebut bersinaps pada badan sel
neuron orde ketiga. Akson dari neuron orde ketiga melewati kapsul internal untuk mencapai
korteks serebral, berakhir di korteks somatosensori primer. Proyeksi homolog serupa ada untuk
aferen yang diturunkan dari kepala.

GAMBARAN UMUM DESCENDING JALUR MOTOR

Serat kortikofugal turun melalui kapsul internal dan masuk ke batang otak, di mana beberapa di
antaranya (serat kortikobulbar) berakhir. Serabut kortikobulbar mengontrol aktivitas neuron
batang otak, termasuk neuron motorik di dalam inti saraf kranial. Nomenklatur neuroanatomical
saat ini tidak mencakup istilah yang diterima secara umum yang menunjukkan proyeksi dari
korteks serebral ke batang otak secara keseluruhan. Namun, istilah seperti itu diperlukan untuk
menarik perbandingan klinis antara sistem kortikospinal, yang mengalir melalui piramida, dan
serabut yang berfungsi homolog yang berakhir di batang otak. Istilah 'corticonuclear' kadang-
kadang digunakan, tetapi ini menyiratkan persarafan khusus dari inti saraf kranial dan
mengabaikan fakta bahwa banyak proyek eferen kortikal ke situs lain, seperti formasi retikuler.
Istilah 'kortikobulbar' juga kadang-kadang digunakan tetapi ini, secara tegas, mengacu pada
proyeksi ke 'bola', istilah kuno untuk medulla oblongata. Dalam teks ini, 'kortikobulbar'
digunakan untuk menunjukkan proyeksi kortikal ke batang otak secara keseluruhan.

Serabut kortikospinalis (saluran piramidal) berasal dari daerah luas korteks serebral, termasuk
korteks motorik utama dari lobus frontal di mana bagian tubuh yang berlawanan diwakili dalam
mode somatotopic rinci. Mereka turun di sepanjang batang otak; mayoritas menyeberang ke sisi
kontralateral di dekusasi piramida di medula, kemudian berlanjut ke kaudal sebagai traktus
kortikospinalis lateral dari sumsum tulang belakang yang berakhir dalam hubungan dengan
interneuron dan neuron motorik dari materi abu-abu tulang belakang (Gbr. 15.11). Fungsi utama
traktus kortikospinalis dan kortikobulbar adalah mengontrol gerakan halus dan terfraksionasi,
terutama bagian tubuh yang memerlukan kontrol otot yang halus. Saluran ini sangat penting
dalam pembicaraan (saluran kortikobulbar) dan gerakan tangan (saluran kortikospinalis).

Konsep neuron motorik atas dan bawah merupakan dasar dari gambaran klinis dari efek lesi pada
sistem motorik. Tanda dan gejala lesi neuron motorik atas dan bawah sangat berbeda dan
menunjukkan lokasi lesi secara anatomis. 'Neuron motorik bawah' adalah neuron motorik alfa
yang menginervasi serat otot ekstrafusal otot rangka. Dalam teori, istilah 'neuron motorik atas'
mengacu secara kolektif pada semua jalur menurun yang bertabrakan dengan aktivitas neuron
motorik bawah. Dalam bahasa umum, bagaimanapun, istilah ini sering disamakan dengan
saluran kortikospinal. Istilah lesi neuron motorik atas dan bawah digunakan secara klinis untuk
membedakan, misalnya, antara efek stroke pada kapsul internal (lesi neuron motorik atas yang
khas) dan penyakit neuron motorik (lesi neuron motorik bawah yang khas).
Lesi neuron motorik bawah menyebabkan kelumpuhan atau paresis otot tertentu karena telah
kehilangan persarafan langsungnya. Ada juga kehilangan atau pengurangan aktivitas refleks
tendon dan pengurangan tonus otot. Kontraksi otot spontan (fasikulasi) terjadi dan otot
mengalami atrofi seiring waktu. Lesi neuron motorik bagian atas menyebabkan kelumpuhan atau
paresis gerakan akibat kehilangan kendali yang lebih tinggi. Ada peningkatan aktivitas refleks
tendon dan peningkatan tonus otot tetapi tidak terjadi atrofi otot. Terdapat refleks plantar positif
(Babinski). Kombinasi kelumpuhan, peningkatan aktivitas refleks tendon, dan hipertonia disebut
sebagai spastisitas.
Patofisiologi yang mendasari gejala lesi neuron motorik atas cukup kompleks. Hal ini karena
terdapat banyak jalur menurun selain saluran kortikospinalis dan juga memengaruhi aktivitas
neuron motorik bawah. Jalur ini termasuk proyeksi kortikofugal ke batang otak (misalnya
kortikoretik dan kortikopontin) yang melintasi kapsul internal dan banyak jalur yang berasal dari
batang otak itu sendiri (misalnya retikulospinal, vestibulospinal). Jelas, jalur ini dapat
dikompromikan hingga berbagai tingkat, tergantung pada lokasi lesi. Keterlibatan mereka
diyakini penting dalam mekanisme patofisiologis yang mendasari timbulnya spastisitas. Lesi
saluran kortikospinalis murni, yang sangat jarang pada manusia karena serabut saluran
kortikospinalis terletak dalam hubungan yang erat dengan jalur lain di sebagian besar
perjalanannya, diyakini secara khusus menyebabkan defisit dalam gerakan halus dan
terfraksionasi dan untuk menginduksi refleks plantar positif.
Dua sistem utama lain yang berkontribusi pada kontrol gerakan adalah ganglia basal dan otak
kecil. Ganglia basal adalah sekelompok inti subkortikal besar, komponen utama adalah inti
kaudatus, putamen dan globus pallidus (Gambar 15.9; Bab 22). Struktur ini memiliki hubungan
penting dengan korteks serebral, inti tertentu dari talamus dan subthalamus dan dengan batang
otak. Mereka tampaknya terlibat dalam pemilihan gerakan yang sesuai dan penindasan yang
tidak pantas. Gangguan ganglia basal menyebabkan gerakan yang terlalu sedikit (akinesia) atau
gerakan tak sadar yang abnormal (diskinesia) serta tremor dan kelainan tonus otot. Ganglia basal
kadang-kadang digambarkan sebagai bagian dari apa yang disebut 'sistem ekstrapiramidal
(motorik)'. Istilah ini digunakan untuk membedakan antara efek penyakit ganglia basal dan
kerusakan pada sistem 'piramidal' (kortikospinal). Namun, penjelasan progresif dari anatomi
ganglia basal dan patofisiologi gangguan motorik telah mengungkapkan keterkaitan fungsional
yang erat antara kedua 'sistem', dan telah membuat istilah yang membedakan mereka sebagian
besar sudah usang (Brodal 1981). Otak kecil (Bab 20) memiliki hubungan yang kaya dengan
batang otak, terutama inti retikuler dan vestibular, dan dengan talamus. Ini berkaitan dengan
koordinasi gerakan: gangguan serebelar menyebabkan ataksia, tremor intensi dan hipotonia

SISTEM SARAF PERIFER

PNS terutama terdiri dari saraf tulang belakang, saraf kranial, ganglia mereka dan
percabangannya yang membawa neuron aferen dan eferen antara SSP dan bagian tubuh lainnya.
Ini juga mencakup bagian perifer dari sistem saraf otonom, terutama batang simpatis dan
ganglia, dan sistem saraf enterik yang terdiri dari pleksus serabut saraf dan badan sel di dinding
saluran pencernaan.

SARAF SPINAL

Saraf tulang belakang adalah sarana di mana SSP menerima informasi dari, dan mengontrol
aktivitas, batang tubuh dan tungkai. Saraf tulang belakang dipertimbangkan secara rinci di
tempat lain berdasarkan regional (Bagian 5, 6, 8 dan 9).
Singkatnya, terdapat 31 pasang saraf tulang belakang (8 serviks, 12 toraks, 5 lumbal, 5 sakral, 1
tulang ekor) yang mengandung campuran serabut sensorik dan motorik. Mereka berasal dari
sumsum tulang belakang sebagai rangkaian berkelanjutan dari akar saraf dorsal dan ventral.
Kelompok akar kecil yang berdekatan bergabung untuk membentuk akar punggung dan perut
yang kemudian bergabung untuk membentuk saraf tulang belakang yang tepat. Akar dorsal saraf
tulang belakang mengandung serabut saraf aferen dari badan sel yang terletak di ganglia akar
dorsal. Sel-sel ini melepaskan proses yang diarahkan secara terpusat dan perifer dan tidak
memiliki sinapsis pada badan selnya. Akar ventral saraf tulang belakang mengandung serat
eferen dari badan sel yang terletak di materi abu-abu tulang belakang. Mereka termasuk neuron
motorik yang menginervasi otot rangka dan neuron otonom preganglionik.

Saraf tulang belakang keluar dari kanal vertebral melalui foramina intervertebralis yang sesuai.
Mereka kemudian membelah untuk membentuk ramus ventral (anterior) besar dan ramus dorsal
(posterior) yang lebih kecil. Secara umum, ramus ventral mempersarafi tungkai bersama dengan
otot dan kulit bagian anterior batang tubuh. Ramus punggung menginervasi otot post-vertebral
dan kulit punggung. Serabut saraf dalam rami ventral yang melayani tungkai atas dan bawah
didistribusikan kembali masing-masing dalam pleksus brakialis dan lumbosakral.

SARAF KRANIAL

Saraf kranial adalah sarana di mana otak menerima informasi dari, dan mengendalikan aktivitas,
kepala dan leher dan pada tingkat yang lebih rendah dari bagian dalam dada dan perut. Serat
komponen, rute keluarnya dari rongga tengkorak, jalur perifer selanjutnya, dan distribusi serta
fungsi saraf kranial, dipertimbangkan secara rinci di tempat lain berdasarkan regional (Bagian 4,
7, 8). Asal, tujuan, dan hubungannya dalam SSP dibahas di bagian ini.

Secara singkat, ada 12 pasang saraf kranial. Mereka diberi nama dan nomor individual (angka
Romawi) dalam urutan rostrocaudal (Tabel 15.1). Tidak seperti saraf tulang belakang, hanya
beberapa saraf kranial yang bercampur fungsinya, membawa serat sensorik dan motorik. Lainnya
murni sensorik atau motorik murni. Saraf kranial pertama (I; olfaktorius) memiliki garis
keturunan kuno dan berasal dari cikal bakal belahan otak. Ini mempertahankan posisi unik ini
melalui koneksi bola penciuman, dan merupakan satu-satunya saraf kranial sensorik yang
memproyeksikan langsung ke korteks serebral daripada secara tidak langsung melalui talamus.
Area korteks serebral yang menerima masukan penciuman memiliki organisasi seluler primitif
dan merupakan bagian integral dari sistem limbik, yang berkaitan dengan aspek emosional dari
perilaku (Bab 23). Saraf kranial kedua (II; optik) terdiri dari akson neuron visual orde dua dan ini
berakhir di talamus. Sepuluh pasang saraf kranial lainnya menempel pada batang otak dan
sebagian besar serat komponennya berasal dari, atau berakhir di, inti saraf kranial dari batang
otak (Bab 19).

Serabut sensorik di saraf tulang belakang dan kranial individu memiliki karakteristik, tetapi
sering tumpang tindih, distribusi perifer. Sejauh menyangkut persarafan permukaan tubuh, area
yang disuplai oleh saraf tulang belakang atau kranial tertentu disebut sebagai dermatom. Ada
tumpang tindih antara dermatom saraf tulang belakang yang berdekatan, terutama untuk segmen
yang paling tidak terpengaruh oleh perkembangan tungkai, yaitu toraks kedua ke lumbal
pertama. Di beberapa wilayah, mis. dinding toraks anterior atas, saraf kulit yang mensuplai area
yang berdampingan bukan dari saraf tulang belakang yang berurutan dan tumpang tindih
minimal. Peta distribusi dermatom berguna dalam neurologi klinis untuk mengidentifikasi lokasi
patologi pada pasien dengan defisit sensorik perifer. Peta dermatom agak tidak konsisten
dilaporkan oleh penulis yang berbeda, yang mencerminkan fakta bahwa peta tersebut adalah
konstruksi komposit yang telah disusun sebagian besar oleh pengamatan klinis pada pasien
dengan patologi saraf kranial atau tulang belakang (Gbr. 15.12). Peta dermatom rinci dijelaskan
pada basis regional (Chs 42, 45, 79). Akson motorik saraf tulang belakang dan kranial individu
cenderung menginervasi kelompok otot rangka yang terkait secara anatomis dan fungsional,
yang disebut sebagai miotom.