STATUS NEONATUS

I. IDENTIFIKASI

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Berat badan lahir :

Panjang badan lahir :

Agama :

Alamat :

Kebangsaan :

No. Med Rec :

MRS

II. ANAMNESE

Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

III. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Sosial Ekonomi :

Riwayat Kehamilan
GPA :

HPHT :

Periksa Hamil :

Kebiasaan Ibu sebelum kehamilan :

Minum Alkohol :

Merokok :

Makan obat-obat tertentu :

Penyakit atau komplikasi kehamilan ini :

Riwayat Persalinan
Presentasi :

Cara persalinan :

KPSW :

Riwayat demam saat persalinan :

Riwayat ketuban kental, hijau bau :

Kesadaran bayi saat lahir :

Jenis kelamin :

Kelahiran :

Kondisi saat lahir :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum
Keadaan umum :

Kesadaran :

Berat badan :

Panjang badan :

Lingkar kepala :

Lingkar lengan atas :

Aktivitas :

Refleks isap :

Tangis :

Anemis :

Sianosis :

Ikterus :

Dispnea :

HR :

Pernafasan :

Suhu :

Keadaan Spesifik
Kepala :

Lingkar kepala :

Mata :

Hidung :

Trauma lahir :
Leher :
Thorax
Cor :

Pulmo :

Abdomen :

Lipat paha dan genitalia :

Ekstremitas

Refleks primitif

Oral

Moro

Tonic neck

Withdrawal

Plantar grasp

Palmar grasp

Pemeriksaan Penunjang
V. RESUME
VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

Neonatus :

Lahir :

Ibu :

Anak :

VII. PENATALAKSANAAN

VIII. PROGNOSIS
IX. FOLLOW UP SELAMA PASIEN DIRAWAT