Oleh :
Jack Johanes
Pembimbing :
1
LEMBAR PENGESAHAN
Hari :
Tanggal :
Mengetahui
Pembimbing/ Penguji
2
BAB I
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
No Status / No. Reg : 0003632
Masuk RS : 5 November 2019
Nama : Tn. Y. W
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL : 15 Desember 1991 (28 tahun)
Status Perkawinan : Belum Nikah
Agama : Kristen Protestan
Warga Negara : Indonesia
Suku Bangsa : Biak
Pendidikan terakhir : Sarjana
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat/No. Tlp : Perumnas III Waena
Pemberi Informasi : Ayah pasien
3
keinginan untuk melukai diri, dan menurut keluarga dirumah pasien
cukup tenang tidak tindak agresif untuk melukai diri sendiri maupun
orang lain.
D. Riwayat Pribadi
1. Masa Kanak-kanak Awal ( usia 0 - 3 tahun)
Pasien dilahirkan dengan usia kandungan cukup bulan dan
dilahirkan secara spontan, tanpa kecacatan maupun trauma lahir.
Semasa bayi, pasien mendapat cukup ASI dan tidak memiliki
masalah makan.
2. Masa Kanak-kanak Pertengahan (usia 3 – 11 tahun)
Pasien dapat menyesuaikan diri saat masuk sekolah. Pasien
mempunyai banyak teman bermain dan bergaul baik dengan teman
dilingkungan tempat tinggalnya.
3. Masa Kanak-kanak akhir (11 – 18 tahun)
a. Hubungan keluarga: Hubungan baik.
4
b. Hubungan dengan rekan sebaya: pasien memiliki banyak teman,
namun cenderung lebih kepada teman laki – laki daripada
perempuan dan tidak mengalami kesulitan dalam perkenalan
dengan orang baru. perilaku anti sosial tidak ada. Tidak ada
riwayat berkelahi dengan teman-teman sebayanya.
c. Masalah khusus emosi dan fisik: mimpi buruk, fobia,
masturbasi, ngompol, kenakalan (dengan teman sebaya),
merokok, alkohol, obat-obatan, masalah berat badan, rendah diri
(disangkal oleh pasien).
d. Riwayat perkembangan psikoseksual
1) Keingintahuan dini, masturbasi infantile, permainan seks
belum dievaluasi
2) Pengetahuan seksual yang diperoleh saat pasien remaja
3) Pasien menyukai lawan jenis. Sempat berpacaran
e. Latar belakang keagamaan : Baik
4. Masa Dewasa
a. Riwayat pendidikan: Pasien menyelesaikan pendidikannya
sampai sarajana.
b. Riwayat Pekerjaan : Pada tahun 2017 pasien sempat bekerja di
BPJS Sorong, namun berhenti karena bosan dengan lingkungan
tempat dia bekerja. Pasien mengaku sering dibully oleh senior
dikantor. Untuk saat ini pasien sedang menunggu hasil tes CPNS.
c. Aktifitas Sosial : Pasien cenderung pendiam, tidak suka
bersosialisasi
d. Seksualitas Dewasa
1) Hubungan seks sebelum nikah (-)
2) Belum menikah
3) Gejala-gejala seksual : anorgasmik, impotensia, ejakulasi
dini, kurang hasrat seksual : (-) tidak dievaluasi
e. Riwayat Militer : penyesuaian umum, peperangan, cedera, tipe
pemberhentian, status veteran : (-) tidak dievaluasi
f. Sistem nilai yang dianut : sikap terhadap agama sebuah
rutinitas ke gereja hari minggu.
5. Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan sama dengan pasien.
5
Keterangan :
Pasien :
Perempuan :
Laki-laki :
Meninggal :
Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara, riwayat orang tua
bercerai pada tahun 2015.
STATUS PSIKIATRI
A. Deskripsi Umum (5 November 2019)
1. Penampilan Sesuai usia, tidak Tampak seorang laki-laki
terurus berpenampilan sesuai umur,
postur tegap berisi, rambut
pendek-keriting, penampilan
tampak kurang terurus,
memakai baju kaos berwarna
hitam dan celana pendek,
memakai sandal.
2. Perilaku dan Tampak tenang Tenang
aktivitas psikomotor
3.Pembicaraan -Artikulasi - Jelas
-Kecepatan - Normal
-Intonasi - Normal
4.Sikap terhadap -Kooperatif - Ketika ditanya dapat
pemeriksa -Atentif menjawab
- Ketika ditanya pasien
memperhatikan lawan
bicara
6
sejumlah variasi
3. Empati dapat meraba- bisa turut merasakan apa yang
rasakan dirasakan orang sekitarnya
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf Baik Pengetahuan pasien cukup baik
pendidikan, ketika diskusi tentang bidang
pengetahuan ilmunya. (pengetahuan social)
umum, dan Sesuai dengan pendidikan
kecerdasan
terakhirnya.
2. Daya Baik Saat ditanya mampu menjawab
konsentrasi pertanyaan dengan baik dan Saat
ditanya pasien dapat mengingat
kejadian masa lampau dengan baik
3. Orientasi - Waktu: baik - Pasien dapat membedakan pagi
- Tempat : baik siang malam
- Orang : baik - tau saat ini dia berada di RSJ.
- dapat menyebutkan dengan
benar siapa yang mengantar ke
RSJD
4. Daya ingat - Jangka segera - Mengingat nama pemeriksa
- Jangka pendek - Pasien mengingat apa yang
- Jangka panjang dimakan saat makan pagi
- Mengingat tanggal lahir
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi Auditorik (+)
2. Ilusi -
3. Depersonalisasi -
4. Derealisasi -
E. Proses Berfikir
1. Bentuk - Produktivitas - Baik
Pikiran - Arus pikiran - Koheren
- Hendaya - Tidak ada
Bahasa
2. Isi Pikiran - Preokupasi
7
- Waham - Kejar
- Phobia - Tidak ada
F. Pengendalian Impuls
Baik
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial baik, ketika ditanyakan tentang merokok baik atau
tidak pasien mengatakan “tidak baik”
2. Uji Daya Nilai Baik, pasien ditanyakan istilah panjang tangan
pasien mengerti
3. Penilaian Realitas Tidak dapat membedakan realitas dan fantasi
H. Tilikan (insight)
Derajat 5 = Menyadari penyakitnya dan faktor yang berhubungan
dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku
praktisnya.
I. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
1.3. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Pemeriksaan Fisik
Status internus
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu badan : 36,5 0C
SpO2 : 98%
Status generalis
1. Kepala dan Leher
Normosefali, CA (-/-), SI (-/-), > KGB (-/-)
2. Thorax
Simetris, ikut gerak napas, suara napas vesikuler (+/+), ronchi (-/-),
wheezing (-/-)
3. Abdomen
Datar, supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
4. Ekstremitas
Gerak sendi normal, deformitas (-), kemerahan (-), varises (-) , akral
hangat (+), edema (-), CRT <2 dtk.
Kesan secara keseluruhan: Dalam batas normal
8
terurus. Pasien menggunakan pakaian yang sesuai dengan umur pasien.
Kesadaran pasien berubah, artikulasi jelas; pasien berbicara dengan nada
normal. Kooperatif dan atentif. Mood labil. Afek appropriate. Tilikan 5.
9
Menanamkan pikiran kepada pasien dan membangkitkan
kepercayaan bahwa gejala-gejala tersebut akan hilang.
Menimbulkan kesadaran pada pasien akan penyakitnya
sehingga dapat memperbaiki kembali kepribadian pasien
yang telah mengalami goncangan akibat adanya stressor
sosial yang tidak dapat diatasi oleh pasien.
Pemberian dukungan pada pasien dan keluarga agar
mempercepat penyembuhan pasien dan diperlukan
rehabilitasi yang disesuaikan dengan psikiatrik serta minat
dan bakat penderita
c. Terapi spiritual
Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah dan selalu
mengingat Tuhan di setiap saat.
BAB II
PEMBAHASAN
10
yang diamati dan ditemukan, diagnosis mengarah pada gangguan skizofrenia
(F20).
Adapun untuk menegakkan diagnosis skizofrenia pasien harus memenuhi
kriteria Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition
(DSMV) atau International Statistical Classification of Diseases (ICD-X ).
Adapaun kriteria berdasarkan DSM- V, yaitu:
11
e. Gangguan terjadi bersamaan dengan gejala fase aktif; atau 2) jika
episode suasana hati telah terjadi selama gejala fase aktif, telah hadir
singkat dari minoritas dari total durasi aktif dan sisa periode penyakit.
f. Gangguan ini tidak disebabkan oleh efek fisiologis suatu zat (misalnya,
penyalahgunaan obat, pengobatan) atau kondisi medis lain.
g. Jika ada riwayat gangguan spektrum autisme atau gangguan komunikasi
onset masa kanak-kanak, diagnosis tambahan skizofrenia dibuat hanya
jika delusi atau halusinasi yang menonjol, selain gejala skizofrenia lain
yang diperlukan, juga muncul setidaknya selama 1 bulan (atau kurang
jika berhasil ditangani).
12
Pada pasien ini, keluhan-keluhan yang timbul sudah memenuhi kriteria
diagnostik untuk skizofrenia, yaitu berupa halusinasi hal ini sudah mulai
dirasakan sejak 1 bulan lebih , pada kriteria ICD-X /PPDGJ III adalah 1 bulan
atau lebih.
2.2 Terapi
Untuk penatalaksanaan pasien, diberikan obat antipsikotik oral;
Haloperidol 5 mg/ (pagi siang dan malam) dengan dosis anjuran 5-20mg/hari,
dan Trihexylphenidyl 2 mg (malam), Diazepam 5 mg (pagi dan malam),
dengan anjuran dosis 2,5-40 mg/hari.
Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati skizofrenia disebut
antipsikotik. Antipsikotik bekerja mengontrol halusinasi, waham, dan
perubahan pola pikir yang terjadi pada skizofrenia. Pasien mungkin dapat
mencoba beberapa jenis antipsikotik sebelum mendapatkan obat atau
kombinasi obat antipsikotik yang benar-benar cocok bagi pasien.
Haloperidol merupakan obat antipsikosis golongan tipikal yaitu grup
phenothiazine. Antipsikosis golongan tipikal mempunyai afinitas tinggi dalam
mem-blokade atau menghambat pengikatan dopamin pada reseptor pasca-
sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem
ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonist), hal inilah yang
diperkirakan menyebabkan reaksi ekstrapiramidal yang kuat.Oleh karena
kinerja obat antipsikosis tipikal, maka obat ini lebih efektif untuk gejala
positif, contohnya gangguan asosiasi pikiran (inkoherensi), isi pikir yang tidak
wajar (waham), gangguan persepsi (halusinasi) dibandingkan untuk terapi
gejala negatif.
Semua obat antipsikosis tipikal dapat menimbulkan efek samping EPS
(ekstrapiramidal), seperti distonia akut, akathisia, sindrom Parkinson (tremor,
bradikinesia, rigiditas).Efek samping ini dibagi menjadi efek akut, yaitu efek
yang terjadi pada hari-hari atau minggu-minggu awal pertama pemberian obat,
sedangkan efek kronik yaitu efek yang terjadi setelah berbulan-bulan atau
bertahun-tahun menggunakan obat. Oleh karena itu, setiap pemberian obat
antipsikosis tipikal, maka harus disertakan obat trihexyphenidyl.
13
Trihexyphenidil merupakan obat antikolinergik. Obat ini menghambat
sistem kolinergik di ganglia basal dan menghambat aksi neurotransmitter otak
yang disebut asetilkolin. Obat ini mampu membantu mengoreksi
keseimbangan antara dopamine dan asetilkolin, sehingga dapat mengurangi
gejala tremor. Pada pemberian dengan antipsikosi tipikal, trihexyphenidil
bertujuan untuk mengurangi efek samping ekstrapiramidal yaitu pandangan
kabur, distonia, dan hipersalivasi.
Diazepam diindikasikan untuk terapi kecemasan (ansietas) dalam
penggunaan jangka lama, karena mempunyai masa kerja panjang. Selain itu
juga sebagai sedatif dan keadaan psikosomatik yang ada hubungan dengan
rasa cemas.
2.2.1 Non Farmakoterapi
a. Edukasi
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai
penyakit yang dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana
tatalaksana yang mungkin diberikan, pilihan obat, efek samping
pengobatan, dan prognosis penyakit.
b. Terapi suportif
Menanamkan pikiran kepada pasien dan membangkitkan
kepercayaan bahwa gejala-gejala tersebut akan hilang.
Menimbulkan kesadaran pada pasien akan penyakitnya sehingga
dapat memperbaiki kembali kepribadian pasien yang telah mengalami
goncangan akibat adanya stressor sosial yang tidak dapat diatasi oleh
pasien.
Pemberian dukungan pada pasien dan keluarga agar mempercepat
penyembuhan pasien dan diperlukan rehabilitasi yang disesuaikan
dengan psikiatrik serta minat dan bakat penderita
c. Terapi spiritual
Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah dan selalu mengingat
Allah di setiap saat.
14
DAFTAR PUSTAKA
Utama, Hendra. 2014. Buku Ajar Psikiatri, Edisi Kedua. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia: Jakarta.
Maslim, Rusdi. 2013. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III
DSM-V, Cetakan Kedua. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma
Jaya: Jakarta.
Kaplan-Saddock. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis
Jilid 2. Jakarta:Binarupa Aksara Publisher, 2010
Maslim, Rusdi. 2014. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik
Cetakan Keempat. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya:
Jakarta.
American Psychiatric Association. Diagnosis dan statistical manual of mental
disorders (DSM IV TR). Washington DC: APA; 2000
Depkes RI, 1993, Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di
Indonesia III, Jakarta: Depkes RI.
15