PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
JL. Desa Bandar Agung P16 B Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin

DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN DASAR
DI PUSKESMAS BANDAR AGUNG
TAHUN 2023

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BANDAR AGUNG

JL. Desa Bandar Agung P16 B Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
JL. Desa Bandar Agung P16 B Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANDAR AGUNG

NOMOR: UKP-In/SK- /I/PKT/2023

TENTANG
PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN NOMOR: 007 TAHUN 2017

TENTANG
FORMULARIUM OBAT

KEPALA PUSKESMAS BANDAR AGUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan, perlu menjamin aksesibilitas obat dan
peralatan kesehatan yang aman, berkhasiat,
bermutu dan terjangkau dalam jenis dan jumlah
yang cukup;
b. bahwa untuk menunjang pelayanan klinis di
PUSKESMAS BANDAR AGUNG perlu adanya
kebijakan tentang formularium obat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala PUSKESMAS
BANDAR AGUNG;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi
Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 74 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas;
3. Kepmenkes RI No. HK.01.07/MENKES/659/2017
Tentang Formularium Nasional;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANDAR AGUNG

NOMOR: UKP-In/SK-031/I/PKT/2020 TENTANG
FORMULARIUM OBAT.
KESATU : Formularium obat seperti tercantum dalam lampiran
surat keputusan ini merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat.

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan/perubahan sebagimana
mestinya.
Ditetapkan di Bandar Agung
Pada Tanggal : Oktober 2023
Kepala PUSKESMAS BANDAR AGUNG,

dr. Amer Hamzah

Pembina
NIP. 19850426 201412 1 001
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
BANDAR AGUNG
NOMOR :
TENTANG : FORMULARIUM OBAT

FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS BANDAR AGUNG

Formularium obat dibuat berupa pedoman dan lampiran tentang Formularium Obat
PUSKESMAS BANDAR AGUNG secara terlampir.

Kepala PUSKESMAS BANDAR AGUNG,

dr. Amer Hamzah

Pembina
NIP. 19850426 201412 1 00
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
JL. Desa Bandar Agung P16 B Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Formulasi Pusling
Peresepa
(Bentuk &
Kelas Sub Kelas Terapi, n
Sediaan Puskesmas Pustu Posyan
Terapi Nama Generik Maksimal
dan du
Kemasan) Lansia
1. ANALGESIK,
ANTIPIRETIK,
ANTIINFLAMASI NON
STEROID
1.1. ANALGESIK NON
NARKOTIKA
1. Asam Mefenamat Kaps 500 √ √ √ 30 kapsul
mg / bulan
2. Ibuprofen Tab 200 √ √ √ 30
mg tablet /
bulan
Tab 400 √ √ √ 30
mg tablet /
bulan
Sir 100 √
mg/
5 ml
3. Natrium Diklofenak Tab 50 √ √ √ 30
mg tablet /
bulan
Tab 25 √ √ √ 30
mg tablet /
bulan
4. Paracetamol Tab 500 √ √ √ 30
mg tablet /
bulan
Sir 120 √ √ √ 2 botol /
mg/ kasus
5 ml
5. Meloxicam Tab 15 √ √ √
mg
Tab 7,5
√ √ √
mg
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Formulasi Pusling
Peresepa
(Bentuk &
Kelas Sub Kelas Terapi, n
Sediaan Puskesmas Pustu Posyan
Terapi Nama Generik Maksimal
dan du
Kemasan) Lansia
1.2. ANTI PIRAI
1. Allopurinol Tab 100 √ 30
mg tablet /
bulan

2. ANESTETIKA
2.1. ANESTETIKA LOKAL
1. Ethyl Chlorida Semprot,
√
btl 100 ml
2. Pehacain Inj Amp/ 2 ml √

2.2. ANESTETIKA UMUM Oksigen

DAN OKSIGEN i.h. Gas
dalam
tabung √

3. ANTI ALERGI DAN OBAT

UNTUK ANAFILAKSIS
1. Dexametason Inj 5 √ 20 mg /
mg/ml hari
2. Difenhidramin Inj IV / i. √ 30 mg /
m 10 hari
mg/ml
3. Efinefrin (Adrendlin) Amp 1 √
ml
4. Klorfeniramin Maleat Tab 4 √ 3
mg tab/hari,
√ √
maks 5
hari
5. Interhistine Tab 50 √ 2
mg tab/hari,
maks 5
hari

4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN

UNTUK KERACUNAN
4.1. UMUM
- - - - -
4.2 KHUSUS
- - - - -

5. ANTI EPILEPSI
5.1 ANTIKONVULSI
1. Diazepam Inj i . m / i √ 10
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Formulasi Pusling
Peresepa
(Bentuk &
Kelas Sub Kelas Terapi, n
Sediaan Puskesmas Pustu Posyan
Terapi Nama Generik Maksimal
dan du
Kemasan) Lansia
.V5 amp/kas
mg/ml us,
kecuali
untuk
kasus di
ICU
2. Carbamazepin Tab 200 √ 120
mg tab/bula
n
3. Phenitoin Sodium Kapsul √ 120
100 mg kaps/bul
an

6. ANTI INFEKSI
6.1. ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik
Intestinal
1. Albendazole Tab 400 √
mg
2. Pirantel Tab 125 √ √
mg
3. Mebendazole Tab 500 √
mg

6.2. ANTI BAKTERI

6.2.1. Beta Laktam
1. Amoxicilin Trihidrate Tab 500 √ √ √ 10 hari
mg
Sir 125 √ √ √ 1 botol /
kasus
mg /5 ml
Tab 250 √ √ √ 10 hari
mg

6.2.2. Cefalosfhorin
1. Cefadroxil Kapl 500 30 kaps /
√ √ √
mg kasus
Sir 1 botol /
125 √ √ kasus
mg/5ml
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Formulasi Pusling
Peresepa
(Bentuk &
Kelas Sub Kelas Terapi, n
Sediaan Puskesmas Pustu Posyan
Terapi Nama Generik Maksimal
dan du
Kemasan) Lansia
6.2.3. Antibakteri Lain
1. Kloramfenikol Kaps 250 4 kaps
mg /hari
√
selama 10
hari
2. Tiamfenikol Kaps 500
√
mg

6.2.4. Sulfa – Trimetropin

1. Kotrimaxazole Sulfametox √ √ √ 4
(Dewasa) azole 400 tab/hari
mg selama 10
hari
Trimetropi
n 80 mg
2. Tiap 5 ml suspensi Sulfametok √ √ √ 1 botol /
sazole 200 kasus
mg

6.2.5 Makrolit
.
1. Eritromisin Sir 200 √ √ 2
mg / 5 ml botol/kas
us
Kaps 500 4
mg kaps/hari
√
selama 10
hari
6.2.6 Aminoglikosida
.
1. Gentamisin Krim 0,1 √ √ √
%, 5 gram

6.2.7 Kuinolon
.
1. Siprofloxacin Tab 500 √ √ Maksimal
mg 10 hari

6.2.8 Metronidazole Tab 500 √

. mg
1. Vagizol Tab Vagina
√
(Metronidazole Ovula) 500 mg
2. Flagyl 0,5 g Suppositor
(Metronidazole ia 0,5 g √
Suppo)
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Formulasi Pusling
Peresepa
(Bentuk &
Kelas Sub Kelas Terapi, n
Sediaan Puskesmas Pustu Posyan
Terapi Nama Generik Maksimal
dan du
Kemasan) Lansia

6.3. Antifungsi
6.3.1 Antifungsi, sistemik
1. Griseofulvine Tab 125
√
mg
2. Ketokonazole Tab 200 √ √ Maksimal
mg 30 tab /
kasus
3. Nistatin Tab salut √ Maksimal
500.000 ui 30 tab /
bulan

6.4. Antifungsi, Topikal

1. Salep 2-4 Salep pot √ √
30 gr
2. Nistatin Tab vagina √
100.000 ui
3. Mikonazole Krim 2 % √ √ √
4. Ketokonazole Krim 2 % √ √ √
5. Ichtyol Salep Kulit Salep Pot √
6. Levertraan Salep Salep Pot √
Kulit

6.5. Antiprotozoa
6.5.1. Antigiardiasis
1. Metronidazole Tab 500 √ Untuk
mg infeksi
bakteri
anaerob
maks 2
minggu/k
asus

6.6. Antimalaria Untuk

pengobatan
1. Antimalaria DOEN Tab 500 √
mg
2. Primaquin Tab 15 √
mg

6.7. Anti virus

6.7.1. Anti herpes
1. Asiklovir Tab 400 √ √
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Formulasi Pusling
Peresepa
(Bentuk &
Kelas Sub Kelas Terapi, n
Sediaan Puskesmas Pustu Posyan
Terapi Nama Generik Maksimal
dan du
Kemasan) Lansia
mg
Tab √ √
200 mg
Krim 5% √ √ √

7. ANTI MIGREN
7.1. Serangan akut
1. Ergotamin Tab √ √

Ergotamin
e Tartrate
1,0 mg +
Caffeine
100 mg
2. Betahistin mesilat Tab 8 √ √
mg

8. ANTI PARKINSON
1. Triheksifenidil Tab 2
√
mg

9. OBAT YANG
MEMPENGARUHI DARAH
9.1. Anti Anemia
1. Asam folat Tab 1 √ √ √
mg
2. Sulfas ferrosus Tab 200 √ √ √
mg

9.2. Koagulasi
1. Fitomenadion (Vit K) Inj. 10 √ √
mg/ml
Tab 10 √ √
mg

10. DISINFEKTAN DAN

ANTISEPTIK
10.1. Anti Septik
1. Povidon Lodida 300 ml √
30 ml √

10.2. Disinfektan
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Formulasi Pusling
Peresepa
(Bentuk &
Kelas Sub Kelas Terapi, n
Sediaan Puskesmas Pustu Posyan
Terapi Nama Generik Maksimal
dan du
Kemasan) Lansia
1. Etanol Cairan 70 √ √
%, 1.000
ml
Cairan 70 √ √
%, 100 ml

11. GIGI DAN MULUT,

OBAT SALURAN AKAR,
ANTISEPTIK DAN BAHAN
UNTUK GIGI
1. Eugenol Cairan √
botol 10 ml
2.CHKM Cairan √
3.Acid Etcing Kotak √
4.Bond strenght Kotak √
5.Citodur Kotak √
6.Clopidogrel Kotak √
7.Cresofen Kotak √
8.Devitalisasi Pasta Kotak √
(non Arsen)/ Devitec
9. Devitalisasi Pasta Kotak √
(non Arsen)/ D.pulp
10. Glass Ionomer Cemen Kotak √
(GC IX)
11. Scandonest Kotak √
12. Tambalan Sinar Kotak √
Solare A2-A3
13. Jarum Dental cytoject Kotak √
12. Diuretika
1. Furosemida Tab 40 30
mg √ tablet /
bulan

13. Hormon, Obat Endokrin

lain dan Kontraseptik
13.1. Antidiabetes
Antidiabetes oral
1. Glibenklamida Tab 5 √ √ √ Maks
mg 15mg/hari.
maks
90tab/bulan
2. Metformin Tab 500 √ √ 90
mg tab/bula
n
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Formulasi Pusling
Peresepa
(Bentuk &
Kelas Sub Kelas Terapi, n
Sediaan Puskesmas Pustu Posyan
Terapi Nama Generik Maksimal
dan du
Kemasan) Lansia

14. KORTIKOSTEROID
1. Deksametason Tab. 0,5 √ √ √
mg
Inj. 5 √

mg/ml
2. Metil Prednisolon Tab 4 √ √
mg

15. KARDIOVASKULER
15.1. Anti Angina
1. Isosorbit dinitrat Tab √ √
sublingual
5 mg
2. Lidocain Inj IV 100 √ √
mg
3. Amlodipine Tab 10 √ √ √ 30 tab /
mg bulan
Tab 5 √ √ √ 30 tab /
mg bulan

15.2. Anitiaritmia
1. Digoksin Tab 0,25 30 tab /
√
mg bulan

15.3. Antihipertensi
1. Amlodipine Tab 10 √ √ √ 30 tab /
mg bulan
2. Hidroklorotiazide Tab 25 √ 30 tab /
√
mg bulan
3. Kaptopril Tab 12,5 √ 90 tab /
√ √
mg bulan
Tab 25 √ √ √ 90 tab /
mg bulan
4. Nifedipine Kaps 10 √ 90 tab /
mg bulan

15.4. Anti Agregasi

Platelet
1. Acetosal Tab 100 √ 30 tab /
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Formulasi Pusling
Peresepa
(Bentuk &
Kelas Sub Kelas Terapi, n
Sediaan Puskesmas Pustu Posyan
Terapi Nama Generik Maksimal
dan du
Kemasan) Lansia
mg bulan

15.5. Gagal Jantung

1. Digoksin Tab 40 √ 30 tab /
mg bulan
2. Furosemida Tab 40 √ 30 tab /
mg bulan
3. Kaptopril Tab 12,5 √ 90 tab /
mg bulan
Tab 25 √ 90 tab /
mg bulan
15.6. ANTIHIPERLIPIDEM
IA
1. Simvastatin Tab 10 30 tab /
√ √ √
mg bulan
Tab 20 30 tab /
mg √ √ √ bulan

2. Gemfibrozil Kapl 300

mg
Kapl 600
mg

16. Syok, Obat Syok

Kardiogenik
16.1. Sepsis
1. Efinefrin (adrenalin) Inj. 1
√
mg/ml

16.2. Anti hiperlipedemia

1. Simvastatin Tab 10 √ √ √ 30 tab /
mg bulan
Tab 20 30 tab /
√ √ √
mg bulan
16.3. Antihemoroid
1. Antihemoroid topikal Supp √

17. Anti fungsi

1. Antifungsi DOEN Salep pot √
30 gr
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Formulasi Pusling
Peresepa
(Bentuk &
Kelas Sub Kelas Terapi, n
Sediaan Puskesmas Pustu Posyan
Terapi Nama Generik Maksimal
dan du
Kemasan) Lansia
2. Nistatin Tab vagina √
100.000 ui
3. Mikonazole Krim 2 % √ √ √
4. Ketokonazole Krim √ √ √
5. Metronidazole Ovula √
500 mg
Suppositor √
ia 500 mg

18. Anti inflamasi,

Antipuritik
1. Betametason Krim 0,1 % √ √ √
2. Hidrokortison Krim 2,5 % √ √ √

19. Anti skabies

1. Salep 2 – 4 Salep pot √ √ √
30 gr
2. Bedak salisil Serb 2 %, √ √ √
100 gr

20. Larutan Elektrolit

20.1. Oral
1. Garam oralit Serb 100 √ √ √
ktg
2. Zinc Tab 20 √ √ √
mg
Syrup 10 √
mg
Drop 10 √
mg/ml

21. Parenteral
1. Glukosa Lar Infus 5 √ √ √
%
500 mg
2. Ringer Laktat Lar infuse √
500 ml
3. NaCL 0,9 % Lar infuse √
500 ml

21.1. Antimikroba
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Formulasi Pusling
Peresepa
(Bentuk &
Kelas Sub Kelas Terapi, n
Sediaan Puskesmas Pustu Posyan
Terapi Nama Generik Maksimal
dan du
Kemasan) Lansia
1. Kloramfenikol Salep mata √ √ √
1%
Tetes Mata √ √ √

2. Gentamisin Tetes mata √ √ √

0,3 %
Salep Mata √ √ √
0,3 %

22. Oksitosik, Relaxan

Uterus
22.1. Oksitosik
1. Metil Ergometrin Inj 0,200 √
mg/ml
2. Oksitosin Inj 10 ui / √
ml

23. Psikofarmaka
23.1. Antiansietas
1. Diazepam Tab. 2 √
mg
Inj i. m 5

mg/ml
23.2. Antidepresi
1. Amitriptilin Tab salut 60 tab /
√
25 mg kasus

23.3. Antipsikosis
1. Haloperidol Tab 0,5 √
mg
Tab 1,5 √
mg
Tab 5
mg
2. Klorpromazin Tab 100 √ 90 tab /
mg bulan

24. Saluran Cerna

24.1. Antasida DOEN I Tab √ √ √
kunyah
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Formulasi Pusling
Peresepa
(Bentuk &
Kelas Sub Kelas Terapi, n
Sediaan Puskesmas Pustu Posyan
Terapi Nama Generik Maksimal
dan du
Kemasan) Lansia
Suspense √ √ √
60 ml
2. Omeprozole Kaps 20 √ 30 kaps /
mg bulan
3. Ranitidine Tab 150 √ √ 30 tab /
mg bulan
4. Famotidine Tab 40 √ √ 30 tab /
mg bulan

24.2. Antiemetik
1. Domperidon Tab 10 √ √
mg
2. Klorpromazin Tab 25 √
mg
3. Metoclorpropamida Tab 10 √
mg

25. Diare
1. Neo Diaform 500mg
2. Garam Oralit 200mg/ √ √ √
(Pedialyte,Renalite) bungkus
dan
Larutan
3. Zinc Tab 20 mg √ √ √ 10
tablet /
kasus
Suspensi √ 2 botol /
10mg/5ml kasus
26. Saluran Napas
26.1 Anti Asma
1. Metil Prednisolon Tab 4 mg √
Tab 8 mg √
Tab 16 mg √
2. Dexametason 0,5 mg √ √ √

27. Antitusif
1. Noscapin Tab 25
√
mg

28. Ekspektoran
1. OBH Cairan √ √ 2 botol /
√
100 ml kasus
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Formulasi Pusling
Peresepa
(Bentuk &
Kelas Sub Kelas Terapi, n
Sediaan Puskesmas Pustu Posyan
Terapi Nama Generik Maksimal
dan du
Kemasan) Lansia
2. Gliseril guaiyakolat Tab 100 √ √ √
mg
3. Ambroxol Tab 30 √ √ √
mg
Syrup 60 √ √ √
ml

29. Vitamin dan mineral

1. As. Askorbat Tab 50 √ √ √
mg
2. Asam folat Tab 1 mg √ √ √
3. Kalsium Laktat Tab 500 √ √ √
mg
4. Piridoxin (B6) Tab 10 √ √ √
mg
5. Sianokobalamin (B12) Tab 50 √ √ √
mg
6. Thiamin (B1) Tab 50 √ √ √
mg
7. Vitamin B Kompleks Tab √ √ √
8. Multivitamin Sir Sir/
(Stimuno, Apialys, Alvit Drop √ √ √
Drop, Sangobion Kids) Botol
9. Multivitamin Tablet Tablet
(Neurodex, Curcuma,
Cetop Zinc, Sohobion, √ √ √
Stimuno, Prenatin-
DF,Hemafort)

30. Alkes Habis Pakai

1. Masker Satuan √ √
2. Handscoon Steril √ √
Nonsteril √ √
3. Cut Gut Chromic √
No 2/0
Plain no √
3/0
4. Silk No 3/0 √
No. 11 √
5. Infuset Dewasa Satuan √
Infuset anak Satuan √
6. Kasa 16 x 16 √ √
cm
4 x 80 √ √
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Formulasi Pusling
Peresepa
(Bentuk &
Kelas Sub Kelas Terapi, n
Sediaan Puskesmas Pustu Posyan
Terapi Nama Generik Maksimal
dan du
Kemasan) Lansia
cm
4 x 15 √ √
cm
4 x 10 √ √
cm
Steril √ √
7. Kapas 250 gr √ √
8. Spuit 3 cc √ √
5 cc √ √
9. Needle No. 23 √ √
10. Bisturi No. 10 √
No. 15 √
11. Alkohol Swab Lembara √ √ √
n
12. Blood Lancet Satuan √
13. Pharmafix Roll √ √
14. Surflo No. 18 √ √
No. 22 √ √
15. Surgical Mask Satuan √ √ √