Anda di halaman 1dari 2

APOTEK JULI FARMA

Alamat : Jl. Raya Marina, Ruko Galaxy Blok C No. 1 Tanjung Riau
Kec. Sekupang Kota Batam HP : 082171218765 Email : julius.obsgin@gmail.com

SURAT PESANAN NARKOTIK


Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat lengkap :

Jabatan :

Mengajukan pesanan Narkotik kepada :

Nama distributor :

Alamat :

Telp :

Dengan ini Narkotik yang dipesan adalah :

Narkotik tersebut akan digunakan untuk :

Nama sarana :

(Untuk keperluan pedagang besar Farmasi /Apotek /Rumah Sakit/Sarana


penyimpanan sedian Farmasi Pemerintahan/Lembaga penelitian dan/atau lembaga
pendidikan.)

Alamat lengkap :

Batam.......................

Apt.Abu hasan as’ari, S.Farm

SIPA :
APOTEK JULI FARMA
Alamat : Jl. Raya Marina, Ruko Galaxy Blok C No. 1 Tanjung Riau
Kec. Sekupang Kota Batam HP : 082171218765 Email : julius.obsgin@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai