APOTEK JULI FARMA

Alamat : Jl. Raya Marina, Ruko Galaxy Blok C No. 1 Tanjung Riau
Kec. Sekupang Kota Batam HP : 082171218765 Email : julius.obsgin@gmail.com

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PERKURSOR FAMASI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat lengkap :

Jabatan :

SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung Perkursor Farmasi kepada :

Nama distributor :

Alamat :

Telp :

Jenis obat yang mengandung Perkursor Farmasi yang dipesan sbb :

No Nama Obat Bentuk dan Satuan jumlah

kekeuatan sedian kemasan

Obat yang mengandung Perkursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama sarana :

Alamat lenglap :

No izin saranan :

Batam.......................

Apt.Abu hasan as’ari, S.Farm

SIPA :
 APOTEK JULI FARMA
Alamat : Jl. Raya Marina, Ruko Galaxy Blok C No. 1 Tanjung Riau
Kec. Sekupang Kota Batam HP : 082171218765 Email : julius.obsgin@gmail.com