Contoh

Beragam Asesmen
Nyeri, Risiko Jatuh, Fungsional……

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Juli 2014
Asesmen Nyeri

2
 CONTOH FORMULIR ASESMEN/ASESMEN ULANG NYERI
IDENTITAS PASIEN:
TANGGAL/JAM ASESMEN:
• P:……………………………………………………………………………………………………………………………………
• Q:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
• R:……………………………………………………………………………………………………………………………………
• S:……………………………………………………………………………………………………………………………………
• T:……………………………………………………………………………………………………………………………………

Scala Nyeri

Keterangan:
• P= Provokatif: yang memprovokasi nyeri  apa yang menjadi penyebab nyeri ?
Rudapaksa, benturan ? Apa yg membuat lebih baik atau lebih buruk ?
• Q=Quality/Kualitas: seperti apa rasanya ? Seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit,
berdenyut, ditusuk jarum, dll?
• R=Regio/Radiasi  Daerah nyeri dimana rasa sakit itu berada? Menyebar kemana ?
• S=Severity/Skala : seberapa berat  pakai skala 0 sd 10
• T=Tempo/timing: waktu yang berkaitan dengan nyeri Kapan nyeri datang? Apakah
rasa sakit itu datang dan pergi atau itu terus menerus?

Sutoto KARS 3
• Asesmen nyeri
– Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
• Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya.
• Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
– 0 = tidak nyeri
– 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
– 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
– 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari) 3
Sutoto KARS 4
– Wong Baker FACES Pain Scale
• Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen
• Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang
paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi
nyeri
– 0 - 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
– 2–3 = sedikit nyeri
– 4–5 = cukup nyeri
– 6–7 = lumayan nyeri
– 8–9 = sangat nyeri
– 10 = amat sangat nyeriSutoto
(tak KARS
tertahankan) 5
 Nyeri
e sm en
i ng/ A s
Sk ri n


KARS, Nico A. Lumenta 13

 s me n N yeri
A se
 ye ri
en N
s esm TE S
A CRA
S O

(Approaches to Pain Management, An Essential Guide for

Clinical Leaders, JCI, 2010)
NIPS
 LACC
F
 FO RT
C OM
Wong Baker’s Faces Rating Scale
Numeric Rating Scale
Asesmen Awal Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 21

1/2 “OPQR
STUV ”
 2/2

“OPQR
STUV”
“OPQR
S TUV ”
Asesmen Ulang Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 25

Asesmen Awal & Ulang Nyeri
NIPS < 1 th

KARS, Nico A. Lumenta 26

Asesmen Awal & Ulang Nyeri
FLACCS 1 – 3 th

KARS, Nico A. Lumenta 27

Asesmen Awal & Ulang Nyeri
CPOT

KARS, Nico A. Lumenta 28

Edukasi Nyeri kpd Pasien 1/2

KARS, Nico A. Lumenta 29

dukasi Nyeri kpd Pasien. PP 6 EP 3 2/2

KARS, Nico A. Lumenta 30

Edukasi Nyeri kpd Pasien. PP 6 EP 3 1/2

KARS, Nico A. Lumenta 31

Edukasi Nyeri kpd Pasien
2/2

KARS, Nico A. Lumenta 32

Asesmen Fungsional
& Risiko Jatuh

33
 e n Fu n gsi onal Bagian dari

Asesm
Form Asesmen Awal

AP 1 . 6

KARS Nico A. Lumenta

 As
Fu esme
ng
sio n
na
l

KARS Nico A. Lumenta

 1/2

KARS Nico A. Lumenta

 2/2

KARS Nico A. Lumenta

 o J a tu h Bag
Form ian dar
s io n a l- R is ik
Asesmen Fung
Ase i
sme
A wa n
l

KARS Nico A. Lumenta

 Patient falls
There are three types of patient falls
1. an accidental fall: is prevented by ensuring a safe
environment.
2. a physiological anticipated fall: Anticipated physiological
falls are prevented by first identifying who is likely to fall
using the MFS.
3. an unanticipated physiological fall: The first unanticipated
physiological fall cannot be predicted and, therefore,
cannot be prevented, because the staff and the patient
may not realize that the patient has the condition that
precipitates the unexpected
Morse, Janice M..Preventing Patient Falls. Establishing a Fall Intervention Program, 2 nd Ed. Springer Publishing Company, New
York. 2009.
KARS
 io n a l- R is ik o J a tu h
Asesmen Fung s

KARS Nico A. Lumenta

KARS Nico A. Lumenta
KARS
 Pediatric Patient Falls Scale
Scale Characteristics

General Risk Humpty-Dumpty CHAMPS Pediatric Fall Risk

Assessment of Scale- Inpatient Pediatric Fall Assessment Scale
Pediatric Risk Assessment (PFRA)
Inpatient Falls Tool Used at NCH
(GRAF-PIF)
Physical & All types of falls All types of falls All types of falls
physiological falls except when child
(not developmental) is “dropped”
5 items 7 items 4 items 10 items

Scale 0 to 5+ Scale 7 to 23 Scale 0 to 4 Scale 0 to 30

Cut-off score = 2 Cut-off score = 12 Cut-off score = 1 Cut-off score = 5

KARS
 J atuh
i s i ko
en R
s m
 As e

KARS Nico A. Lumenta

Morse, Janice M..Preventing Patient Falls. Establishing a Fall Intervention Program, 2nd Ed. Springer Publishing Company, New
KARS
York. 2009.
No/low risk: < 45
– Pencegahan jatuh akibat kecelakaan
– Pastikan lingkungan aman
– Edukasi pasien dan keluarga
High risk: > 45
– Strategi proteksi dari jatuh:
• Monitoring
• Proteksi jatuh dari tempat tidur/kursi
• Proteksi dari lingkungan berbahaya
• Proteksi dari cedera
– Strategi pencegahan jatuh
• Tranfer pasien dengan aman
• Cegah kencing yang urgen
• Evaluasi kemampuan komunikasi
• Latihan /exercise keseimbangan
• Optimalisasi kondisi fisik

Morse, Janice M..Preventing Patient Falls. Establishing a Fall Intervention Program, 2 nd Ed. Springer Publishing Company, New
KARS
York. 2009.
 CONTOH:
ASESMEN RISIKO
JATUH
MORSE FALL SCALE

KARS
KARS Nico A. Lumenta
KARS Nico A. Lumenta
 l & U lang h. 1/2
e n Awa o r se
s es m h M
A
ik o Jatu
Ri s

KARS, Nico A. Lumenta 51

h. 2/2

KARS, Nico A. Lumenta 52

 & U lang
A w al r tri
m en er ia
Ases J a t uh G
o
Risik

KARS, Nico A. Lumenta 53

 Ris Ases
iko me
Ja n A
tuh wa
l
(< Hum & Ul
14 p a
th) ty Du ng
mp
ty

KARS, Nico A. Lumenta

54
Asesmen Restrain

55
56
 Asesmen Restrain

KARS, Nico A. Lumenta 57

Asesmen Restrain

58
 Monitoring Restrain

KARS, Nico A. Lumenta 59

Monitoring Restrain

60
 Ul ang
s men
As e
TTV

KARS, Nico A. Lumenta 61

 Asesmen
Pasien Terminal

62
63
 h. 2
/2
h. 1
/2

 IA
R

Asesmen Ps Terminal
KARS, Nico A. Lumenta 64
 Asesmen Ps Terminal

h. 1/6
h. 2/6

KARS, Nico A. Lumenta 65

 Asesmen
Ps Terminal
h. 3/6
h. 4/6

KARS, Nico A. Lumenta 66

Asesmen Ps Terminal h. 5/6

h. 6/6

KARS, Nico A. Lumenta 67

Asesmen Ps Terminal
h. 1/2
h. 2/2

KARS, Nico A. Lumenta 68

Discharge Planning

69
 e r hasilan Discharge Planning
so f : Keb p agar
“Filo n di rana ah” Transisi & Kontinuitas Yan
asuha jut di rum
Keluarga :
n Asuhan
berla Dirumah

Pra Admisi : Yan

o eLOS Rawat inap Dirumah Sosial
o Rujukan

Yan
Discharge Planning Follow-up
Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel Penunjang,
• Awal & durante • Ke RS Yan Kes
Rehab
ranap • Telpon Primer
• Kriteria dilingkungan
• Tim Multidisiplin Proses Pulang :
• Keterlibatan o 24-48 jam pra-pulang
Pasien-Kel o Penyiapan Yan dilingkungan
• Antisipasi o Kriteria pulang +
masalah o Resume pasien pulang
• Program o Transport
Edukasi /Pelatihan o dsb

Discharge Planning
• Cegah Komplikasi
Pasca Discharge
• Cegah Readmisi
1/2

71
2/2

72
 t oh C heck list
nning 1.11)
Con
rg e Pl a
DischaAsesmen Awal, APK 3
, AP

agian d ari Form

(B

KARS Nico A. Lumenta

 Contoh ing/
ha r ge Plann s
Di s c
e mu l a ngan P
aP
Rencan

KARS Nico A. Lumenta

 g/
e P la nn in n P s h. 1/2 h. 2/2
D is ch a rg la n ga
Pemu
Re n can a

KARS Nico A. Lumenta

Check lis
t Dischar
ge Plann
(APK 3, A ing
P 1.11)

76
77
 1/3

78
 2/3

79
 3/3

80
 la ng h. 1/2 h. 2/2
P as ie n P u
Res um e

KARS, Nico A. Lumenta 81

Asesmen Beragam

82
 Plan o
fC
Std PP are
2.1

KARS, Nico A. Lumenta 83 83

 Conto
h
Nursi
ng
Care
P l an

KARS, Nico A. Lumenta 84

84

CATATAN
TINDAKAN
No. KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan
1 Gangguan sistem per-
napasan:
(pilih & lingkari: a, b, c atau
d)
a. Bersihan jalan napas
tidak efektif.
b. Pola napas tidak
adekuat
c. Gangguan pertukaran
gas
d. Risiko gawat janin
2 Gangguan cairan,
elektrolit & nutrisi:
(pilih & lingkari: a, b, c atau
d)
a. Kekurangan/kelebihan*
volume cairan tubuh
b. Gangguan
keseimbangan cairan
dan elektrolit
c. Perubahan nutrisi:
kurang/lebih* dari
kebutuhan tubuh
d. Risiko/aktual*
perdarahan
3 Risiko/gangguan:
Termoregulasi
RUMAH SAKIT ANAK DAN BUNDA HARAPAN KITA JAKARTA
No. Rekam Medis:
Nama Lengkap : _____________, ______________
Tanggal Lahir
(Nama Keluarga)
: _____________, Jenis Kelamin: L/P
Tindakan Keperawatan
Tanggal
Ruang........................................................
:
Jam
Mengisap lendir
Melakukan inhalasi/fisioterapi dada*
“Nu
Mendengarkan bunyi paru
r se
Menilai gawat napas (Score Downe)
’s N
Mengatur posisi pasien: sedikit ekstensi, fowler/semi fowler*
Memberikan O2……..Liter/menit, Metode…………………
Memantau SpO2
ote
Melakukan RJP/Resusitasi Bayi Baru Lahir (neonatus)*
Memasang NCPAP ”
Mengobservasi adanya sianosis/retraksi/napas cuping hidung*
Mengambil darah arteri untuk pemeriksaan AGD
Kolaborasi pemasangan ETT
Kolaborasi pemberian koreksi asam/basa
Memantau Bunyi Jantung Janin
Memantau gerakan janin
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
Menimbang Berat Badan/Mengukur Tinggi/Panjang badan*
Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi
Memberi makan/minum melalui oral/NGT*
Memasang OGT/NGT*
Menghitung produksi urin/diuresis
Memantau/mencatat intake-output
Menghitung balance cairan
Memasang infus/iv catheter/Melepas infus/Merawat infus*
Mengukur tanda-tanda vital
Mengkaji refleks isap
Menilai residu
Menyendawakan bayi
Melakukan konseling menyusui
Membantu ibu menyusui bayinya
Memantau adanya perdarahan
Menilai kontraksi uterus pasca persalinan
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
Memberikan kompres dingin/hangat/surface cooling*
85
Menganjurkan menggunakan pakaian yang tipis
 1/2

“Nu
r se
’s N
ote
”

86
2/2

87
 2/2

“Nu
r se
’s N
ote
”

88
 1/3

“Nu
r se
’s N
ote
”

89
 2/3

“Nu
r se
’s N
ote
”

90
 3/3

“Nu
r se
’s N
ote
”

91
Con
toh
unik

92
Con
toh
For
m unik

93
Con
to
Obs h Form
e
(Un rv asi
ik R
S)

94
 Con
toh
Cas For
e Ma m
utk
nag
er

95
 Asesmen Populasi Khusus : AP 1.8
h.
1/2

h.
2/2

KARS, Nico A. Lumenta 96

Asesmen Ps Lansia
h. 2/2

h. 1/2

 IA
R

KARS, Nico A. Lumenta 97

  IA h.
R 2/2

h. 1/2

KARS, Nico A. Lumenta 98

  IA
R h.
2/2

h. 1
/2

KARS, Nico A. Lumenta 99

h.  IA h.
1/2 R 2/2

KARS, Nico A. Lumenta 100

Asesmen
VCT

KARS, Nico A. Lumenta 101

 CONTOH : Form IKP
Insiden Keselamatan Pasien

h.
1/3

h . 2 /3
KARS, Nico A. Lumenta 102
h.
3/3

KARS, Nico A. Lumenta 103

 Form Daftar DPJP

Diagnosa DPJP DPJP Utama Ket

Nama Tgl Mulai Tgl Akhir Nama Tgl Mulai Tgl Akhir
DMT2 Dr A 1/2/14
SpPD
Sinusitis Dr B 3/2/14 Dr A SpPD 3/2/14 10/2/14
SpTHT
Ateroma Dr C SpB 6/2/14 8/2/14
Stroke H Dr D SpS 9/2/14
Dr D SpS 10/2/14 12/2/14
(Masuk Dr E SpAn, 12-2-14
ICU 12-2- KIC
14)
 Form Resume Rawat Jalan

Alergi Rawat Inap – Operasi

2/3/10 Amoxycillin 16-21/3/11 Demam Tifoid
1-4/7/13 Apendektomi

Tgl Klinik / Nama Dr Diagnosis Terapi Ket

2/3/10 Dr A SpKK Furunkel Ciprofloxacin 2X500mg
28/3/11 Dr B SpPD Pasca Demam Ranitidin 2x150 mg
Tifoid, Gastritis
11/7/13 Dr C SpB Pasca -
Apendektomi
6/8/13 Dr D SpS Polineuropati Methycobal 3x250mcg
 T
CPP

Asuh PPA Std DPJ

an P PP 2 Clin P
a .2 ic a l
SOA sien L e a
P Inte
gras der
asuh i -
an
(Std
PP 2
EP 5 .1
)

KARS Dr.Nico Lumenta

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
VERIFIKASI
INSTRUKSI DPJP
PPA (Tulis Nama,
HASIL ASESMEN
TERMASUK beri Paraf,
PROFESIO PENATALAKSANAAN PASIEN
PASCA Tgl, Jam)
TGL - NAL
BEDAH (DPJP harus
JAM PEMBERI (Tulis dengan format SOAP/ADIME,
(Instruksi membaca/m
ASUHAN disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf
ditulis dgn ereview
pada akhir catatan)
rinci dan seluruh
jelas) Rencana
Asuhan)
2/2/20 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam - Monitori
15 O : skala nyeri VAS : 7 ng nyeri
Jm TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m DPJ
tiap 30’
Clin P
8.00 A : Nyeri akut arthritis gout ical - Lapor
Inte Leader
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgna grasi - DPJP
suha
target VAS <4 n - Kolabora
Paraf.. si
pemberia
n anti
S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi inlamasi
O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, &
skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. analgesic
Dokter A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra 107
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6
Contoh Edukasi

108
 1/3

For
m Edu
ka si-In
f o rm
asi

KARS, Nico A. Lumenta 109

2/3 3/3

KARS, Nico A. Lumenta 110

 CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

Nama pasien No MR
Ruangan

Tgl Uraian Penjelasan/ Pemberi Pasien/Keluarga

jam Isi Komunikasi Penjelasan

Nama Paraf Nama Paraf

KARS, Nico A. Lumenta 111

CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

KARS, Nico A. Lumenta 112

CONTOH CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

(Row2 dst dibawah ini : sama spt row ini…)

 PPS
Perencanaan Perbaikan Strategis

KARS, Nico A. Lumenta 116

 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
(PPS)

No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PIC KET

ELEMEN PEMENUHA PERBAIKAN PENCAPAIA
PENILAIAN N EP N

KARS, Nico A. Lumenta 117

 CONTOH :
Perencanaan Perbaikan Strategis

EP Langkah Metode Indikator Waktu PJ Ket

Pemenuhan Perbaikan Perbaikan Pencapa
ian
STANDAR APK 1.1
EP 3 Tingkatkan Meningkatkan Pelatihan Adanya bukti Feb-13 Ka IGD
implementasi sesuai implementasi penerimaan pelatihan Ka.
regulasi sesuai regulasi pasien gawat IRNA
darurat ke
rawat inap
EP 4 Tingkatkan Meningkatkan Pelatihan Adanya bukti Feb-13 Ka. IGD
implementasi sesuai implementasi observasi pelatihan
regulasi sesuai regulasi pasien
EP 7 Masih ada staf yang Meningkatkan Pelatihan Adanya bukti Feb-13 Ka.
belum sepenuhnya implementasi admisi & pelatihan Rekam
memahami sesuai regulasi registrasi Medis
STANDAR APK 1.1.1
EP 2 Tingkatkan pelatihan Meningkatkan Pelatihan Adanya bukti Feb-13 Ka. IGD
agar semua staf pemahaman kriteria ATS pelatihan
dilatih. Sebagian staf tentang
Perawat memahami kriteria ATS
ATS melalui membaca
panduan

KARS, Nico A. Lumenta 118

 Waktu
Metode
EP Langkah pemenuhan Indikator Perbaikan Pencapa PJ Ket
perbaikan
ian
STANDAR TKP 1.4
EP 2 Penilaian kinerja Memastikan ada regulasi Revisi Terdapat dokumen Jan-13PJ Bab
direktur beum mengenai penilaian kinerja corporate revisi corporate bylaws TKP
dilakukan direksi di dalam corporate bylaws dan penilaian kinerja
bylaws direktur
EP 3 Penilaiankinerja Memastikan ada regulasi Penilaian Ada penilaian kinerja Jan-13PJ Bab
direksi perlu mengenai penilaian kinerja kinerja direksi direksi minimal 1 tahun TKP
dilakukan setahun direksi di dalam corporate dilakukan sekali
sekali bylaws di lengkapi dengan setahun 1 kali
waktu penilaian
STANDAR TKP 3.3
EP 3 Kontrak terhadap Membuat regulasi proses Penyusunan Terdapat dokumen Apr-13 PJ Bab
klinisiberdasarkan kontrak klinisi, termasuk regulasi regulasi proses kontrak TKP
kebutuhan pasien cakupan layanan apa saja sesuai klinisi
sesuai kebutuhan pasien standar
EP 4 KSM berperan dan Dijelaskan peran dan Penyusunan Terdapat dokumen Apr-13 PJ Bab
ikut bertanggung tanggung jawab KSM regulasi regulasi proses kontrak TKP
jawab dalam dalam regulasi proses sesuai klinisi
kontrak klinisi kontrak klinisi yang akan standar
dibuat

KARS, Nico A. Lumenta 119