BERKAS PENDAFTARAN

SIPENMARU
POLTEKKES PALANGKA RAYA
TA. 2021/2022

PROGRAM
ALIH JENJANG
Sarjana Terapan
KEBIDANAN / GIZI & DIETETIKA*
*coret yang tidak perlu

NAMA LENGKAP :

PILIHAN PRODI :

NOMOR TELP/HP :

NOMOR KARTU UJIAN

00000
------------------------------------------------------------------------------------------------------
**Lembar ini untuk ditempel di MAP
 POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

SURAT PERNYATAAN (1)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis kelamin :

Alamat Rumah :

Kode Pos :

Nomor Telp / HP :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengisi data pendaftaran Seleksi
Penerimaan Mahasiswa Baru ( SIPENMARU) PROGRAM ALIH JENJANG Sarjana Terapan
KEBIDANAN / GIZI & DIETETIKA* POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA Tahun
Akademik 2021/2022 dengan benar dan saya akan Menerima Segala Keputusan Panitia,
termasuk atas hasil pengukuran tinggi badan pada saat Uji Kesehatan, dll.

Palangka Raya, 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

..............................................
 POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

SURAT PERNYATAAN (2)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis kelamin :

Alamat Rumah :

Kode Pos :

Nomor Telp / HP :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengisi data pendaftaran Seleksi
Penerimaan Mahasiswa Baru ( SIPENMARU ) PROGRAM ALIH JENJANG Sarjana Terapan
KEBIDANAN / GIZI & DIETETIKA* POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA Tahun
Akademik 2021/2022 dengan benar dan saya sanggup menanggung biaya selama mengikuti
pendidikan dan mentaati peraturan pendidikan di Poltekkes Kemenkes Palangka Raya.

Palangka Raya, 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

..............................................