LAPORAN PENDAHULUAN

DEPARTEMEN MATERNITAS
INTRANATAL CARE (INC)
Disusun untuk memenuhi tugas Profesi Ners
di Puskesmas Tumpang

Oleh :
Putu Eka Prayitna Devi
150070300011043
Kelompok 12A

PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2016

1. DEFINISI
Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput
ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada
usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.
Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan

pada serviks (membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara
lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan
perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015).
Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara
spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah pada
awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara 37-42
minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi yang baik.
Persalinan normal adalah pengeluaran hasil konsepsi (janin) yang dapat hidup
dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar secara spontan tanpa bantuan alat dan
tidak melukai ibu dan janin yang berlangsung dalam 18-24 jam dengan letak janin
belakang kepala. (Varney, 2003)

2. JENIS-JENIS PERSALINAN
Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :
a. Persalinan aterm : yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat janin
di atas 2.500 gr.
b. Persalinan prematurus : persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu, berat
janin kurang dari 2.499 gr.
c. Persalinan serotinus : persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu, pada
janin terdapat tanda postmaturitas
d. Peralinan presipitatus : persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3 jam.
Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut :
a. Persalinan spontan : bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu
sendiri dan melalui jalan lahir
b. Persalinan buatan : bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya
ekstraksi dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi section caecarea.
c. Persalinan anjuran : pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup
besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga
menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Persalinan kadang-kadang tidak
mulai dengan segera dengan sendirinya tetapi baru bisa berlangsung dengan
dilakukannya amniotomi/pemecahan ketuban atau dengan induksi persalinan
yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin.
3. SEBAB-SEBAB TERJADINYA PERSALINAN
a. Teori penurunan hormon progesterone.

Progesterone

menimbulkan

relaksasi

otot

rahim,

sebaliknya

estrogen

meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan

antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir
kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan his.
b. Teori oxytocin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot otot rahim.
c. Teori plasenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini
akan menimbulkan his.
d. Teori prostaglandin.
Prostaglandin

yang

dihasilkan

oleh

deciduas

menimbulkan

kontraksi

miometrium pada setiap umur kehamilan.

e. Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada
anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.
f.

Teori distensi rahim.

Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot
otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.

g. Teori iritasi mekanik

Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan
ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.
4. TANDA DAN GEJALA PERSALINAN
a. Terjadinya Lightening
Menjelang minggu ke 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri
karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :
Kontraksi Braxton hicks
Ketegangan dinding perut
Ketegangan ligamentum rotandum
Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
b. Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
Dibagian bawah terasa sesak

 Terjadi kesulitan saat berjalan

Sering miksi ( beser kencing )
c. Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukakan
sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu. Hal ini terjadi karena
perubahan keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan kesempatan
rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan
progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi
yang lebih sering sebagai his palsu. Sifat his permulaan ( palsu ) :
Rasa nyeri ringan di bagian bawah
Datangnya tidak teratur
Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
Durasinya pendek
Tidak bertambah bila beraktifitas
d. Tanda masuk dalam persalinan :
Proses persalinan dimulai bila ada tanda-tanda:
Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :

Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan

Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar

Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks

Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah

Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan

terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :

Pendataran dan pembukaan

Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis

lepas

Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah

Pengeluaran Cairan

Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan

pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang
pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan
berlangsung dalam waktu 24 jam. Namun, jika ternyata tidak tercapai,

maka persalinan akhirnya diakhiri dengan tindakan tertentu, misalnya

ekstraksi vakum atau section caecaria.
e. Penurunan kepala janin akan digambarkan pada tabel di bawah ini :
PERIKSA LUAR

PERIKSA DALAM

5/5

KETERANGAN
kepala
diatas PAP
mudah

digerakkan

sakit

4/5

H I II

digerakkan
bagian

terbesar PAP belum

3/5

masuk panggul
bagian
terbesar kepala

H II III

belum masuk
panggul
bagian

2/5

terbesar kepala

H III +

sudah masuk
panggul

kepala

1/5

didasar panggul

H III - IV

diperine

HV
0/5

Keterangan :
: kepala janin
: PAP

um

HI

: sama dengan atas pintu panggul / PAP

H II

: sejajar dengan H I melalui pinggir bawah simpisis

H III

: sejajar dengan H I melalui spina iskhiadika

HV

: sejajar dengan H I melalui ujung os coxigis

5. FASE PERSALINAN
A. KALA 1
Kala 1 disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan
pembukaan serviks sampai lengkap
Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang
teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai
pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid.
Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa
dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya
pecah spontan pada saat akhir kala I.
Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
1. Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.
2. Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung
sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas :

Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.

Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.

Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10

cm).
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical

effacement) pada primigravida dan multipara :

Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu

sebelum terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah
lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses
penipisan dan pembukaan.

Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada

ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran
kecil di tengah), sedangkan pada multipara, ostium internum dan
eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk
seperti garis lebar)

Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam) dibandingkan

multipara (8 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase
laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama.

Sifat His pada Kala 1 :

Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks
terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.

Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir

Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg,

frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai
lengkap (+10cm).

Peristiwa penting Kala 1 :

Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus

(mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis,
akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara
selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.

Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan
mendatar.

Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan

ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum
pembukaan 5 cm).

Kemajuan persalinan dalam kala I :

a.

Kemajuan yang cukup baik pada

persalinan kala I :

Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan

durasi.

Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama

persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah kiri
garis waspada).

Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.

b.

Kemajuan yang kurang baik pada

kala I :

Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.

Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama

persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah kanan garis
waspada).

Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.

c.

Kemajuan pada kondisi ibu.

Jika denyut nadi ibu meningkat,

mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan
hidrasi yang cukup melalui oral atau IV dan berikan analgesik
secukupnya.

Jika tekanan darah ibu menurun,

curigai adanya perdarahan

Jika terdapat aceton didalam urine

ibu, curigai masukan nutrisi yang kurang. Segera berikan dextrose IV.

d.

Kemajuan pada kondisi janin.

Jika didapati DJJ tidak normal

(kurang dari 100 atau lebih dari 180 x / menit) curigai adanya gawat
janin.

Posisi

atau

presentasi

selain

oksiput anterior dengan reflek fleksi sempurna digolongkan dalam

malposisi atau malpresentasi.
B. KALA 2
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat
bayi telah lahir lengkap. Pada Kala 2 ini His menjadi lebih kuat, lebih sering,
dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah
spontan pada awal Kala 2 ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala 2
pada primigravida 1,5 jam, dan multipara 0,5 jam.
Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi
juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan
normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga
meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma,
berusaha untuk mengeluarkan bayi.
Peristiwa penting pada Kala 2 :

Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai

dasar panggul.

Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.

Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)

Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis

pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan
anggota badan.

Kemungkinan

diperlukan

pemotongan

jaringan

perineum

untuk

memperbesar jalan lahir (episiotomi).

Proses pengeluaran janin pada kala 2 (persalinan letak belakang kepala) :

Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus
dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut
dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).

Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari

his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan
amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4)
badan janin terjadi ekstensi dan menegang.

Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah
dari

diameter

oksipito-frontalis

(puncak

kepala)

menjadi

diameter

suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).

Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala,

putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis),
membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter
biparietalis.

Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput

melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut :
oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.

Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai

dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi
anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan
dan bahu belakang.

Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan
mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul /
trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.

C. KALA 3

Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.

Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus,

serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.

Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai

dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika
tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan
marginal.

Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus

adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan
berdarah.

Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi

sekitar / di atas pusat.

Sifat His :

Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus

menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun
dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif
(manual aid).

D. KALA 4
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam
setelahnya.
Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala 4 persalinan :

Kontraksi uterus harus baik

Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain

Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap

Kandung kencing harus kosong

Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma

Resume keadaan umum ibu dan bayi.

Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan :

a. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh
kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot
rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar
sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan
diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong
bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot
volunter ibu.
b. Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum
dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten
yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
c. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting
(karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan
plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.
d. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi
paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita
tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.
6. LANGKAH-LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN
Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5
sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang
kaku dapat dilakukan episiotomi median,mediolateral atau lateral.
Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi
sakit,tujuan episiotomy adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga
mudah mengait dan melakukan adaptasi.
Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga tidak
terjadi

robekan

baru

mengendalikan ekspulsi.

sedangkan

tangan

kiri

menahan

kepala

untuk

 Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung
dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam
guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung.
Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam
kebawah untuk melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan bahu
belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan
bayi.
Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lender
sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan
nafas bebas dari hambatan.
Pemotongan tali pusat dapat dilakukan : Setelah bayi menagis dengan nyaring
artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna
Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang
aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah
yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi
ikterus hemolitik dan kern ikterus
Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya.
Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan.
Kateterisasi kandung kemih
Menjahit luka spontan atau luka episiotomi
7. PATHWAY (terlampir)
8. ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1) Aktifitas dan istirahat

Tekanan darah lebih rendah dari pada normal pada 8-12 minggu pertama.
Kembali pada tingkat normal pada separuh waktu kehamilan akhir

Denyut nadi meningkat 10-15x/menit

Mur-mur sistolik pendek dapat terjadi sehubungan dengan peningkatan

volume darah

Varises pada ekstremitas bawah dan edema terutama pada trimester III

Episode sinkope

2) Integritas Ego

Menunjukkan perubahan persepsi diri

Body image rendah

3) Eliminasi

Perubahan pada konsistensi dan frekuensi defekasi

Peningkatan frekuensi berkemih

Peningkatan berat jenis urin

Timbulnya hemoroid

4) Makanan dan Cairan

Mual, muntah terutama pada trimester I, nyeri uluh hati sering terjadi

Peningkatan berat badan 2-4 Kg pada trimester I, 11-12 Kg pada trimester II

&III

Membran mukosa kering, hipertropi jaringan, gusi mudah terjadi perdarahan

Hb dan Ht rendah, mungkin di temui anemia fisiologis

Glukus dan edema

5) Nyeri dan Ketidaknyamanan

Kram kaki

Nyeri tekan dan bengkak pada payudara

Kontraksi brakson hicks setelah 28 minggu

Nyeri punggung

6) Pernafasan

Mukosa nampak lebih merah dari biasanya

Frekwensi pernafasan dapat meningkat relatif terhadap ukuran / tinggi

uterus

Pernafasan thorakal

7) Keamanan
Suhu tubuh 36 37C
DJJ terdengar pada usia kehamilan 17 20 minggu

Gerakan janin terasa pada usia kehamilan 20 minggu

Quickening pada usia kehamilan 16 20 minggu

Ballotement ada pada bulan ke 4 dan ke 5

8) Sexualitas

Berhentinya menstruasi

Perubahan respon / aktifitas seksual

Leukhorea

Peningkatan secara progresif ukuran uterus

Payudara membesar, hiperpigmentasi pada areola

Perubahan pigmentasi kloasma, lineanigra, palmaleritema, spindernevi,

strie gravidarum

Tanda-tanda hegar, chadwick positif

9) Interaksi sosial

Bingung atau meragukan perubahan peran yang diantisipasi

Tahap maturasi / perkembangan bervariasi dan dapat mundur dengan

stressor kehamilan

Respon anggota keluarga lain dapat bervariasi dari positif dan mendukung
sampai disfungsional

10) Penyuluhan/ Pembelajaran

Harapan individu terhadap kehamilan persalinan, melahirkan tergantung pada
usia, tingkat pengetahuan, pengalaman, paritas, keinginan terhadap anak, dan
keadaan ekonomi
11) Pemeriksaan Diagnostik

Darah : Hb, golongan darah, skrening HIV, hepatitis

Skrening untuk TBC paru, tuberubela

Tes serum HSG

B. ANALISA DATA
DATA

ETIOLOGI
Proses persalinan

DS :
Klien

mengatakan

badan terasa lemah

Penggunaan energy dan

dan lelah

kekuatan mengedan yang

DO :

terjadi

klien

kering,

perdarahan

intrapartum
DS :
Klien

cairan

berlebihan

Klien tampak lelah,

bibir

MASALAH
Kekurangan volume

mengatakan

merasa tidak nyaman

karena kontraksi
DO :
Teraba his, ekspresi

Perdarahan

Kekurangan volume cairan

Tanda-tanda persalinan

Uterus berkontraksi

Nyeri Akut

Nyeri Akut

wajah meringis,
DS :
Ibu

Proses persalinan

mengatakan

terdapat

luka

kemaluannya

di

Epiostomy

dan

rasanya sakit

Luka jahitan, terdapat lochea

DO :

Terdapat jahitan luka

epiostomy,

Resiko Infeksi

luka

tampak

basah,

terdapat lochea
DS :
Ibu

Proses persalinan

mengatakan

belum

Ibu kelelahan, dan penggunaan

memegang bayinya,

energi berlebih, kontraksi uterus,

menggendong

nyeri epiostomy

bayi

DO :

Susah tidur atau istirahat

Ekspresi

wajah

tampak

Gangguan Pola Tidur

berani

takut

Resiko Infeksi

enggan,

Gangguan pola tidur

tampak cemas saat

melihat bayi
C. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan, Tujuan dan Intervensi. (Doengoes, 2001)
Kala I :
1. Nyeri Akut berhubungan dengan peningkatan frekuensi dan intensitas
kontraksi uterus.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien
dapat beradaptasi terhadap nyeri dengan KH :

Tampak rileks diantara kontraksi

Dapat mengontrol penyebab nyeri

Intervensi :

Kaji derajat ketidak nyamanan malalui isyarat verbal dan non verbal.

Jelaskan penyebab nyeri.

Ajarkan klien cara mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik

pernapasan / relaksasi yang tepat dan masase pinggang.

Bantu tindakan kenyamanan, misalnya: gosokan pada kaki, punggung,

tekanan sakral, perubahan posisi.

Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam, palpasi diatas simpisis
untuk menentukan ada tidaknya distensi setelah blok syaraf.

Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan pola kontraksi uterus
setiap 30 menit.

Monitor vital signs.

Kala II :
1. Resti infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif
berulang, trauma jaringan, persalinan lama.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam tidak
terjadi infeksi dengan KH :

Bebas dari tanda tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, kalor, dan
fungsiolaesa).

Intervensi :

Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam menggunakan tehnik aseptik.

Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.

Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan

menggunakan tehnik aseptik.

Pantau tanda tanda vital dan laborat leukosit.

Gunakan aseptik bedah pada persiapan peralatan.

Batasi jumlah orang yang ada pada saat persalinan.

Kala III :
1.

Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan

pengeluaran darah per vaginam akibat atonia.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam tidak
terjadi kekurangan volume cairan akibat HPP dengan KH :

Kontraksi uterus adekuat.

Kehilangan darah dalam batas normal (<500 ml).

Tanda tanda vital dalam batas normal.

Intervensi :

Anjurkan klien untuk masase fundus.

Pantau tanda tanda vital dan pengeluaran pervaginam.

Palpasi uterus dan masase uterus perlahan setelah pengeluaran

plasenta.

Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.

Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan yang berlebihan.

Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin, perhatikan ukuran,

insersi tali pusat dan ketuban.

Berikan cairan peroral.

Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.

Kala IV :
1. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan kontraksi uterus.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam
gangguan istirahat tidur akan berkurang atau teratasi, dengan KH :

Pasien dapat mengidentifikasi dan melakukan tindakan yang dapat

meningkatkan tidur atau istirahat.

Pasien mengungkapkan perasaan yang segar setelah tidur.

Intervensi :

Ciptakan suasana nyaman.

Batasi pengunjung yang datang.

Kolaborasikan pemberian obat tidur yang tidak menekan tidur REM