MODUL 3

GANGGUAN TIDUR

BLOK NEUROPSIKIATRI

Disusun Oleh:

Nama : Apriliani Amali

No. Stambuk : 15-777-038

Kelompok : VI(enam)

Pembimbing : dr.Patmawati, M.Kes, Sp.Kj

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALKHAIRAAT

PALU

2017
 BAB I
PENDAHULUAN

SKENARIO

Seorang laki-lakiberusia 28 tahun datang ke seorang dokter keluhan sulit memulai tidur
sering terbangun dini hari. Ia mengeluh sakit kepala dan mudah lelah. Terus menerus
merasa sedih, energi juga berkurang,kurang minatterhadap hobi yang biasanya,kemampuan
berkonsentrasi berkurang, kadang-kadang muncul ide bunuh diri. Dia mengatakan bahwa
dia mendengar suara-suara gurunya yang mengatakan “dia tidak akan berhasil” dan kadang-
kadang mengomentari tentang tingkah lakunya yang selalu negatif. Dia mengatakan bahwa
dia telah mendengar suara ini selama beberapa tahun,dia menyangkal menggunakan oabat-
obatan atau alkohol dan dia tidak mempunyai masalah medis.

KATA KUNCI

 Laki-laki 28 tahun
 Sulit memulai tidur, sering terbangun dini hari
 Sakit kepala
 Merasa sedih
 Energi berkurang
 Minat berkurang
 Konsentrasi berkurang
 Muncul ide bunuh diri
 Halusinasi auditorik
 Onset beberapa tahun
 Menyangkal menggunakan obat-obatan dan alkohol
 Tidak mempunyai masalah medis
PERTANYAAN

1. Jelaskan definisi tidur dan gangguan tidur !

2. Jelaskan fisiologi tidur !
3. Jelaskan klasifikasi gangguan tidur !
4. Jelaskan patofisiologi gangguan tidur!
5. Bagimana penanganan gangguan tidur secara umum!
6. Jelaskan langkah-langkah diagnosis !
7. Jelaskan diiferential diagnosisnya !
 BAB II
PEMBAHASAN

1. Jelaskan definisi tidur dan gangguan tidur

a. Definisi tidur
Tidur adalah suatu keadaan tidak sadar yang menyebabkan reaksi individu
terhadap lingkungan sekitar menurun bahkan hilang, akan tetapi dapat bangun
dan dikembalikan seperti sebelumnya dengan suatu rangsangan.
b. Definis gangguan tidur
Gangguan tidur adalah masalah yang berhubungan dengan tidur yang terjadi
berulang kali dan terus menerus yang menyebabkan distress atau hendaya untuk
berfungsi dengan baik dalam bidang pekerjaan,sosial,maupun penggunaan waktu
senggang.
2. Jelaskan fisiologi tidur
Tidur dibagi menjadi 2 tipe yaitu:
1. Tipe Rapid Eye Movement (REM)
2. Tipe Non Rapid Eye Movement (NREM)

Fase awal tidur didahului oleh fase NREM yang terdiri dari 4 stadium, lalu diikuti
oleh fase REM. Keadaan tidur normal antara fase NREM dan REM terjadi secara
bergantian antara 4-7 kali siklus semalam. Bayi baru lahir total tidur 16-20 jam/hari,
anak-anak 10-12 jam/hari, kemudian menurun 9-10 jam/hari pada umur diatas 10
tahun dan kira-kira 7-7,5 jam/hari pada orang dewasa.
Tipe NREM dibagi dalam 4 stadium yaitu:
1. Tidur stadium Satu.
Fase ini merupakan antara fase terjaga dan fase awal tidur. Fase ini didapatkan
kelopak mata tertutup, tonus otot berkurang dan tampak gerakan bola mata
kekanan dan kekiri. Fase ini hanya berlangsung 3-5 menit dan mudah sekali
dibangunkan. Gambaran EEG biasanya terdiri dari gelombang campuran alfa, betha
dan kadang gelombang theta dengan amplitudo yang rendah. Tidak didapatkan
adanya gelombang sleep spindle dan kompleks K
2. Tidur stadium dua
Pada fase ini didapatkan bola mata berhenti bergerak, tonus otot masih
berkurang, tidur lebih dalam dari pada fase pertama. Gambaran EEG terdiri dari
gelombang theta simetris. Terlihat adanya gelombang sleep spindle, gelombang
verteks dan komplek K
3. Tidur stadium tiga
Fase ini tidur lebih dalam dari fase sebelumnya. Gambaran EEG terdapat lebih
banyak gelombang delta simetris antara 25%-50% serta tampak gelombang slee[
spindle.
4. Tidur stadium empat
Merupakan tidur yang dalam serta sukar dibangunkan. Gambaran EEG didominasi
oleh gelombang delta sampai 50% tampak gelombang sleep spindle. Fase tidur
NREM, ini biasanya berlangsung antara 70 menit sampai 100 menit, setelah itu akan
masuk ke fase REM. Pada waktu REM jam pertama prosesnya berlangsung lebih
cepat dan menjadi lebih insten dan panjang saat menjelang pagi atau bangun.
Pola tidur REM ditandai adanya gerakan bola mata yang cepat, tonus otot yang
sangat rendah, apabila dibangunkan hampir semua organ akan dapat menceritakan
mimpinya, denyut nadi bertambah dan pada laki-laki terjadi eraksi penis, tonus otot
menunjukkan relaksasi yang dalam.
Pola tidur REM berubah sepanjang kehidupan seseorang seperti periode neonatal
bahwa tidur REM mewakili 50% dari waktu total tidur. Periode neonatal ini pada
EEG-nya masuk ke fase REM tanpa melalui stadium 1 sampai 4. Pada usia 4 bulan
pola berubah sehingga persentasi total tidur REM berkurang sampai 40% hal ini
sesuai dengan kematangan sel-sel otak, kemudian akan masuk keperiode awall tidur
yang didahului oleh fase NREM kemudian fase REM pada dewasa muda dengan
distribusi fase tidur sebagai berikut:
- NREM (75%) yaitu stadium 1: 5%; stadium 2 : 45%; stadium 3 : 12%;
stadium 4 : 13%
- REM; 25 %.
PERANAN NEUROTRANSMITER
Keadaan jaga atau bangun sangat dipengaruhi oleh sistim ARAS (Ascending
Reticulary Activity System). Bila aktifitas ARAS ini meningkat orang tersebut dalam
keadaan tidur. Aktifitas ARAS menurun, orang tersebut akan dalam keadaan tidur.
Aktifitas ARAS ini sangat dipengaruhi oleh aktifitas neurotransmiter seperti : sistem
serotoninergik, noradrenergik, kholonergik, histaminergik.
• Sistem serotonergik
Hasil serotonergik sangat dipengaruhi oleh hasil metabolisma asam amino
trypthopan. Dengan bertambahnya jumlah tryptopan, maka jumlah serotonin yang
terbentuk juga meningkat akan menyebabkan keadaan mengantuk/tidur. Bila
serotonin dari tryptopan terhambat pembentukannya, maka terjadikeadaan tidak
bisa tidur/jaga. Menurut beberapa peneliti lokasi yang terbanyak sistem serotogenik
ini terletak pada nukleus raphe dorsalis di batang otak, yang mana terdapat
hubungan
aktifitas serotonis dinukleus raphe dorsalis dengan tidur REM.
• Sistem Adrenergik
Neuron-neuron yang terbanyak mengandung norepineprin terletak di badan sel
nukleus cereleus di batang otak. Kerusakan sel neuron pada lokus cereleus sangat
mempengaruhi penurunan atau hilangnya REM tidur. Obat-obatan yang
mempengaruhi peningkatan aktifitas neuron noradrenergik
akan menyebabkan penurunan yang jelas pada tidur REM dan peningkatan keadaan
jaga.
• Sistem Kholinergik
Sitaram et al (1976) membuktikan dengan pemberian prostigimin intra vena dapat
mempengaruhi episode tidur REM. Stimulasi jalur kholihergik ini, mengakibatkan
aktifitas gambaran EEG seperti dalam keadaan jaga. Gangguan aktifitas kholinergik
sentral yang berhubungan dengan perubahan tidur ini terlihat pada orang depresi,
sehingga terjadi pemendekan latensi tidur REM. Pada obat antikolinergik
(scopolamine) yang menghambat pengeluaran kholinergik dari lokus sereleus maka
tamapk gangguan pada fase awal dan penurunan REM.
• Sistem histaminergik
Pengaruh histamin sangat sedikit mempengaruhi tidur
• Sistem hormon
Pengaruh hormon terhadap siklus tidur dipengaruhi oleh beberapa hormon seperti
ACTH, GH, TSH, dan LH. Hormon hormon ini masing-masing disekresi secara teratur
oleh kelenjar pituitary anterior melalui hipotalamus patway. Sistem ini secara teratur
mempengaruhi pengeluaran neurotransmiter
norepinefrin, dopamin, serotonin yang bertugas menagtur mekanisme tidur dan
bangun.
3. Jelaskan klasifikasi gangguan tidur

KLASIFIKASI
Internasional Classification of Sleep Disorders
1. Dissomnia
• Gangguan tidur intrisik
Narkolepsi, gerakan anggota gerak periodik, sindroma kaki gelisah, obstruksi saluran
nafas, hipoventilasi, post traumatik kepala, tidur berlebihan (hipersomnia), idiopatik.
• Gangguan tidur ekstrisik
Tidur yang tidak sehat, lingkungan, perubahan posisi tidur, toksik, ketergantungan
alkohol, obat hipnotik atau stimulant
• Gangguan tidur irama sirkadian
Jet-lag sindroma, perubahan jadwal kerja, sindroma fase terlambat tidur, sindroma
fase tidur belum waktunya, bangun tidur tidak teratur, tidak tidur selama 24 jam.
2. Parasomnia
• Gangguan aurosal
Gangguan tidur berjalan, gangguan tidur teror, aurosal konfusional
• Gangguan antara bangun-tidur
Gerak tiba-tiba, tidur berbicara,kramkaki, gangguan gerak berirama
• Berhubungan dengan fase REM
Gangguan mimpi buruk, gangguan tingkah laku, gangguan sinus arrest
 • Parasomnia lain-lainnya
Bruxism (otot rahang mengeram), mengompol, sukar menelan, distonia parosismal
3. Gangguan tidur berhubungan dengan gangguan kesehatan/psikiatri
• Gangguan mental
Psikosis, anxietas, gangguan afektif, panik (nyeri hebat), alkohol
• Berhubungan dengan kondisi kesehatan

4. Jelaskan patofisiologi gangguan tidur

Keadaan jaga atau bangun sangat dipengaruhi oleh siste ARAS (Asending Reticulary
Acivity System).
Aktifitas ARAS sangat dipengaruhi oleh neurotransmitter, seperti:
-sistem serotoninergik
-sistem noradrenergik
-sistem kholinergik
-sistem histaminergik
Suprachiasmatic nuclei (SCN) dan irama sirkadian
• SCN merupakan “master clock” yang mengatur siklus harian manusia sehingga sesuai
dengan irama harian selama 24 jam
• Waktu tidur dikontrol oleh irama sirkadian, dan pengontrolan homeostasis bangun–
tidur
• Destruksi SCN menyebabkan hilangnya irama sirkadian
Mekanisme Melatonin dalam tidur
• Melatonin adalah suatu neurohormon primer yang dihasilkan oleh kelenjar pineal
yang berlokasi di belakang ventrikel tiga pada otak.
• Melatonin disekresi dalam siklus 24 jam sirkadian, puncaknya pada malam hari
• Melatonin bekerja pada SCN dengan jalan mengurangi sinyal bangun yang dihasilkan
oleh SCN
5. Bagaimana penanganan gangguan tidur secara umum

PENATALAKSANA UMUM
1. Pendekatan hubungan antara pasien dan dokter, tujuannya:
• Untuk mencari penyebab dasarnya danpengobatan yang adekuat
• Sangat efektif untuk pasien gangguan tidur kronik
• Untuk mencegah komplikasi sekunder yang diakibatkan oleh penggunaan obat
hipnotik,alkohol, gangguan mental
• Untuk mengubah kebiasaan tidur yang jelek
2. Konseling dan Psikotherapi
Psikotherapi sangat membantu pada pasien dengan gangguan psikiatri seperti
(depressi, obsessi, kompulsi), gangguan tidur kronik. Dengan psikoterapi ini kita
dapat membantu mengatasi masalah-masalah gangguan tidur yang dihadapi oleh
penderita tanpa penggunaan obat hipnotik.
3. Sleep hygiene terdiri dari:
a. Tidur dan bangunlah secara reguler/kebiasaan
b. Hindari tidur pada siang hari/sambilan
c. Jangan mengkonsumsi kafein pada malam hari
d. Jangan menggunakan obat-obat stimulan seperti decongestan
e. Lakukan latihan/olahraga yang ringan sebelum tidur
f. Hindari makan pada saat mau tidur, tapi jangan tidur dengan perut kosong
g. Segera bangun dari tempat bila tidak dapat tidur (15-30 menit)
h. Hindari rasa cemas atau frustasi
i. Buat suasana ruang tidur yang sejuk, sepi, aman dan enak
4. Pendekatan farmakologi
Dalam mengobati gejala gangguan tidur, selain dilakukan pengobatan secara
kausal, juga dapat diberikan obat golongan sedatif hipnotik. Pada dsarnya semua
obat yang mempunyai kemampuan hipnotik merupakan penekanan aktifitas dari
reticular activating system (ARAS) diotak. Hal tersebut didapatkan pada berbagai
obat yang menekan susunan saraf pusat, mulai dari obat anti anxietas dan beberapa
obat anti depres. Obat hipnotik selain penekanan aktivitas susunan saraf pusat yang
dipaksakan dari proses fisiologis, juga mempunyai efek kelemahan yang dirasakan
efeknya pada hari berikutnya (long acting) sehingga mengganggu aktifitas sehari-
hari.
Begitu pula bila pemakain obat jangka panjang dapat menimbulkan over dosis
dan ketergantungan obat. Sebelum mempergunakan obat hipnotik, harus terlebih
dahulu ditentukan jenis gangguan tidur misalnya, apakah gangguan pada fase latensi
panjang (NREM) gangguan pendek, bangun terlalu dini, cemas sepanjang hari,
kurang tidur pada malam hari, adanya perubahan jadwal kerja/kegiatan atau akibat
gangguan penyakit primernya. Walaupun obat hipnotik tidak ditunjukkan dalam
penggunaan gangguan tidur kronik, tapi dapat dipergunakan hanya untuk
sementara, sambil dicari penyebab yang mendasari. Dengan pemakaian obat yang
rasional, obat hipnotik hanya untuk mengkoreksi dari problema gangguan tidur
sedini mungkin tanpa menilai kondisi primernya dan harus berhati-hati pada
pemakaian obat hipnotik untuk jangka panjang karena akan menyebabkan
terselubungnya kondisi yang mendasarinya serta akan berlanjut tanpa penyelesaian
yang memuaskan.
Jadi yang terpenting dalam penggunaan obat hipnotik adalah mengidentifikasi
dari problem gangguan tidur sedini mungkin tanpa menilai kondisi primernya
danharus berhati-hati pada pemakain obat hipnotik untuk jangka panjang karena
akan menyebabkan terselubungnya kondisi yang mendasarinya serta akan berlanjut
tanpa penyelesaian yang memuaskan. Jadi yang terpenting dalam penggunaan obat
hipnotik adalah mengidentifikasi penyebab yang mendasarinya atau obat hipnotik
adalah sebagai pengobatan tambahan. Pemilihan obat hipnotik sebaiknya diberikan
jenis obat yang bereaksi cepat (short action) dgnmembatasi penggunaannya
sependek mungkin yang dapat mengembalikan pola tidur yang normal.
Lamanya pengobatan harus dibatasi 1-3 hari untuk transient insomnia, dan tidak
lebih dari 2 minggu untuk short term insomnia. Untuk long term insomnia dapat
dilakukan evaluasi kembali untuk mencari latar belakang penyebab gangguan tidur
yang sebenarnya. Bila penggunaan jangka panjang sebaiknya obat tersebu
dihentikan secara berlahan-lahan untuk menghindarkan withdraw terapi.
6. Langkah-langkah diagnosis
a. Anamnesis
 Onset gangguan tidur
 Gejala lain yang diderita
 Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat keluarga
 Perkembangan pribadi
b. Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan tanda-tanda vital
c. Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan laboratorium
 Pemeriksaan radiologi
7. Diffrential diagnosis
a. Definisi
Depresi merupakan gangguan mental yang serius yang ditandai dengan perasaan
sedih dan cemas. Gangguan ini biasanya akan menghilang dalam beberapa hari
tetapi dapat juga berkelanjutan yang dapat mempengaruhi aktivitas sehari-hari.
Menurut WHO, depresi merupakan gangguan mental yang ditandai dengan
munculnya gejala penurunan mood, kehilangan minat terhadap sesuatu,
perasaan bersalah, gangguan tidur atau nafsu makan, kehilangan energi atau
penurunan konsentrasi. Sedangkan berdasarkan Maramis, depresif adalah suatu
gangguan perasaan dengan cirri-ciri semangat berkurang, rasa harga diri rendah,
menyalahkan diri sendiri, gangguan tidur dan makan.
b. Epidemiologi
Insiden dan prevalensi. Gangguan depresi berat paling sering terjadi dengan
prevalensi seumur hidup sekitar 15% dan pada perempuan dapat mencapai 25%
yang sekitar 10% persen mendapatkan perawatan primer sedangkan sisanya 15%
dirawat rumah sakit. Pada anak sekolah didapatkan prevalensi sekitar 2%,
sedangkan pada usia remaja didapatkan prevalensi 5% dari komunitas memiliki
gangguan depresif berat.
 Jenis kelamin. Perempuan dua kali lipat lebih besar disbanding laki-laki. Diduga
adanya perbedaan hormone, pengaruh melahirkan, perbedaan stressor
psikososial antara laki-laki dan perempuan, dan model perilaku yang dipelajari
tentang ketidakberdayaan.
Usia. Rata-rata usia sekitar 40 tahun-an. Hampir 50% awitan diantara usia 20-50
tahun.Gangguan depresi berat dapat timbul pada masa anak atau lanjut usia.
Data terkini menunjukkan gangguan depresi berat diusia kurang dari 20 tahun.
Hal ini kemungkinan berhubungan dengan meningkatnya penggunaan alkohol
dan penyalahgunaan zat.
Status perkawinan. Paling sering terjadi pada orang yang tidak mempunyai
hubungan interpersonal yang erat atau pada mereka yang bercerai. Wanita yang
tidak menikah memiliki kecenderungan yang lebih rendah untuk menderita
depresi dibandingkan dengan yang menikah namun hal ini berbanding terbalik
untuk laki-laki.
Faktor sosioekonomi dan budaya. Tidak ditemukan korelasi natara status
sosioekonomi dan gangguan depresi berat.
c. Etiologi dan Patofisiologi
1. Faktor organobiologi
Hipotesis gangguan mood berhubungan dengan disregulasi heterogen pada amin
biogenik seperti asam 5-hydroxyindoleacetic (5-HIAA) dan asam homovanilic
(HVA) yang ada di dalam darah, urin dan cairan serebrospinal. Norepinefrin dan
serotonin adalah dua neurotransmitter yang paling telibat dalam patofisiologi
gangguan mood.
Penurunan regulasi reseptor beta adrenergic dan respon klinik anti depresan
mungkin merupakan peran langsung sistem noradrenergik dalam depresi.
Aktivitas dopamine mungkin berkurang pada depresi ditandai dengan penemuan
subtipe baru reseptor dopamin dan meningkatnya pengertian fungsi regulasi
presinaptik dan pascasinaptik dopamine memperkaya hubungan antara
dopamine dan gangguan mood. Sedangkan pada serotonin pada orang dengan
depresi biasanya akan berkurang. Serotonin berfungsi dalam meregulasi afek,
agresi, tidur dan nafsu makan.
2. Faktor genetik
Faktor genetik merupakan faktor penting dalam perkembangan gangguan
mood dengan jalur penurunan yang kompleks. Penelitian sebelumnya yang
dilakukan dalam keluarga menunjukkan bahwa generasi pertama lebih sering 2
sampai 10 kali mengalami depresi berat.
3. Faktor sosial
Peristiwa kehidupan dengan stressful sering mendahului episode pertama
dibandingkan episode berikutnya. Teori yang ada terkait dengan hal tersebut
adalah adanya perubahan biologi otak yang bertahan lama. Sehingga perubahan
ini menyebabkan perubahan berbagai neurotransmitter dan system sinyal
intraneuron, termasuk hilangnya beberapa neuron dan penurunan kontak sinap
dan berdampak pada sinap dan hal tersebut dapat berdampak pada seorang
individu berisiko tinggi mengalami episode berulang, gangguan mood, sekalipun
tanpa stressor.
Semua orang dengan dengan pola kepribadiannya dapat mengalami depresi
sesuai dengan situasinya. Orang dengan gangguan kepribadian obsesi-kompulsi,
histrionik dan ambang berisiko tinggi untuk mengalami depresi dibandingnya
dengan gangguan kepribadian paranoid dan antisocial. Pasien dengan gangguan
distimik dan siklotimik berisikko menjadi gangguan depresi berat. Peristiwa
stressful merupaka predictor terkuat untuk kejadian episode depresi.
Faktor psikodinamik pada depresi dikenal sebagai pandang klasik dari depresi
dan dituangkan kedalam teori yang ditemukan oleh Sigmund Freud dan
dilanjutkan oleh Karl Abraham. (1) gangguan hubungan ibu dan anak selama fase
oral (10-18 bulan) merupakan faktor predisposisi terhadap episode depresi
berulang; (2) depresi dapat dihubungkan dengan kenyataan atau bayangan
kehilangan objek; (3) introjeksi merupakan bangkitan mekanisme pertahanan
untuk mengatasi penderitaan yang berkaitan dengan kehilangan objek.; (4)
akibat kehilangan objek cinta, diperlihatkan dalam bentuk campuran antara benci
dan cinta, perasaan marah yang diarahkan pada diri sendiri Menurut Melanie
Klein depresi termasuk agresi kearah mencintai. Sedangkan Edward Bibring
menyatakan bahwa depresi adalah suatu fenomena yang terjadi ketika seseorang
 menyadari terdapat perbedaan antara ideal yang tinggi dengan ketidakmampuan
untuk mewujudkan cita-cita tersebut.
4. Formulasi lain dari depresi
Depresi merupakan hasil penyimpangan kognitif spesifik yang menghasilkan
kecenderungan seseorang menjadi depresi. Postulat Aaron Beck menyatakan
trias kognitif dari depresi mencakup (1) pandangan terhadap diri sendiri berupa
persepsi negatif terhadap dirinya (2) tentang lingkungan yakni kecenderungan
menganggap dunia bermusuhan terhadapnya (3) tentang masa depan yakni
bayangan penderitaan dan kegagalan.
d. Perjalanan penyakit
Sebelum episode pertama teridentifikasi, sekitar 50% gangguan depresi berat
memperlihatkan gejala depresi yang bermakna. Gejala depresi yang
teridentifikasi dini dan dapat teratasi lebih awal dapat mencegah
berkembangnya gejala tersebut menjadi episode depresi penuh. Pada pasien
dengan gangguan depresi berat, meskipun gejala mungkin telah ada, umumnya
belum menunjukkan suatu premorbid gangguan kepribadian. Sekitar 50% pasien
dengan episode depresi pertama terjadi sebelum usia 40 tahun biasanya
dihubungkan dengan tidak adanya riwayat gangguan mood dalam keluarga,
gangguan kepribadian antisocial dan penyalahgunaan alkohol.
Episode depresi yang tidak ditangani akan berlangsung 6 – 13 bulan.
Kebanyakan penanganan episode depresi sekitar 3 bulan. Namun karena merujuk
kepada prosedur baku penatalaksaan gangguan depresi maka penatalksaan
setidanya dilakukan selama 6 bulan agar tidak mudah kambuh.
e. Diagnosis

Gejala khas:

a.suasana perasaan yang depresif/menurun

b.kehilangan minat dan kegembiraan terhadap hal-hala yang sebelumnya

digemari

c.berkurangnya energi yang berdampak sebagai mudah menjadi lelah dan

berkurangnya aktivitas
Gejala lainya

a.konsentrasi dan perhatian berkurang

b.kepercayaan dan harga diri berkurang

c.gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna

d.pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

e.gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

f.tidur terganggu

g.nafsu mkan berkurang

Gejala somatik

a. berkurangnya kegiatan
b. capek atau lelah
c. bangun pagi lebih awal dua jam atau lebih dari pada biasanya
d. lebih parah pada pagi hari, biasanya dilaporkan sebagai retardasi atau agitasi
psikomotor
e. berkurang atau hilangnya nafsu makan
f. penurunan berat badan
g. kehilangan libido secara menyolok.

Episode depresi berat dengan gejala psikotik

Pedoman diagnostik

1. memenuhi kriteria episode depresi berat

2. waham (dosa,kemiskinan,atau malapetaka

3. halusinasi (auditorik,olfaktorik)

4. retardasi psikomotor (stupor)

 BAB III
DAFTAR PUSTAKA
 Philip MB. Insomnia use of a desion tree to assess and treat. Post Medicine Journal.
93(1) January 1993, 66-85
 R. Joseph. Neuropsychyatri, neuropsychology and clinical neuroscience. 2nd ed.
Philadelpia ; William & Wilkins, 1996: 354-372
 Robert A. W. Human sleep and its disorders. Univbersity of Pennysilavania
 Robert ER. Insomnia : concerns of family physician. Journal of family practice. 36(5),
1993: 551-557
 Rowland LP. Different diagnosis and tumor, in Merrit’s text book of neurology. 9th
ed. New York : Rose Tree, 1995: 875-883
 Soedomo Hadimoto. Gangguan neurologi pada usia lanjut. Edisi 1. Semarang :
Diponegoro, 1993: 9-16