Perda Tarif Dinkes 2022

LAMPIRAN : RANCANGAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PACITAN
NOMOR :
TENTANG PAJAK DAERAH DAN
RETRIBUSI DAERAH
TARIF RETRIBUSI DAERAH

A.RETRIBUSI JASA UMUM
1. PELAYANAN KESEHATAN
TINGKAT TARIF RETRIBUSI

NO RINCIAN JENIS LAYANAN
PENGGUNAAN JASA LAMA BARU
Retribusi Karcis per kunjungan 5,000 10,000
1 RAWAT INAP
● Akomodasi per hari 100,000 180,000
●VISITE DOKTER UMUM per 1 kali 10,000 15,000

●ASUHAN KEPERAWATAN per hari/pasien 15,000 20,000
●SKIN TEST per 1 kali - 10,000
●PELEPASAN INFUS per 1 kali 10,000 10,000
●PERBAIKAN INFUS per 1 kali - 10,000
●PEMASANGAN INFUS DEWASA per 1 kali 10,000 20,000
●PEMASANGAN INFUS ANAK per 1 kali 10,000 30,000
●INJEKSI per 1 kali - 5,000
●NEBULIZER per 1 kali - 30,000
●KONSULTASI DOKTER per 1 kali 12,500 15,000
●PEMASANGAN KATETER per 1 kali 15,000 20,000
●PELEPASAN KATETER per 1 kali 7,500 10,000
●PEMASANGAN O2 (OKSIGEN) per 1 kali 10,000 15,000
●PENGGUNAAN/ PEMAKAIAN O2 Per 1 Jam
(OKSIGEN) 10,000 10,000
●RESUSITASI JANTUNG PARU per 1 kali -
●RAWAT LUKA BERSIH RINGAN per 1 kali 15,000 20,000
●RAWAT LUKA BERSIH SEDANG per 1 kali - 30,000
●RAWAT LUKA BERSIH BERAT per 1 kali - 40,000
●RAWAT LUKA KOTOR RINGAN per 1 kali 15,000 25,000
●RAWAT LUKA KOTOR SEDANG per 1 kali - 35,000
●RAWAT LUKA KOTOR BERAT per 1 kali - 45,000
●RAWAT LUKA BAKAR GRADE 1 per 1 kali - 30,000
●RAWAT LUKA GANGREN RINGAN per 1 kali - 50,000
●RAWAT LUKA GANGREN SEDANG per 1 kali - 55,000
●RAWAT LUKA GANGREN BERAT per 1 kali - 70,000
●PEMASANGAN TAMPON HIDUNG per 1 kali - 20,000
●PELEPASAN TAMPON HIDUNG per 1 kali - 5,000
●SUCTION per 1 kali - 10,000
●PEMBERIAN SUPOSIT/PENCAHAR per 1 kali 15,000 15,000
●REGULASI CEPAT INSULIN per 1 kali - 10,000
●PEMASANGAN DRAINASE per 1 kali - 10,000
●PELEPASAN DRAINASE per 1 kali 5,000
●PEMBERIAN DIET CAIR per 1 kali 5,000
●PEMASANGAN SONDE per 1 kali 10,000
●PELEPASAN SONDE per 1 kali 5,000
●PEMAKAIAN ALAT MONITOR PASIEN per 1 kali 100,000
●PEMERIKSAAN SATURASI per 1 kali - 5,000
●PEMERIKSAAN ECG per 1 kali 20,000 30,000
●PEMERIKSAAN USG per 1 kali 30,000 40,000
●KUMBAH LAMBUNG per 1 kali 30,000 40,000
●KONSULTASI GIZI per 1 kali 10,000 10,000
●ASUHAN GIZI per hari/pasien - 5,000
●TERAPI FISIK per 1 kali - 10,000
●TERAPI LISTRIK per 1 kali - 10,000
●TERAPI INFRA RED per 1 kali - 10,000
●ULTRASOUND THERAPY per 1 kali - 10,000
●MEMANDIKAN PASIEN per 1 kali - 50,000
●PERAWATAN JENAZAH per 1 kali - 30,000
●REHIDRASI CEPAT per 1 kali - 20,000
●PELAYANAN ROHANI per 1 kali - 15,000
●PELAYANAN KEBUTUHAN AIR PANAS per 1,5 liter - 5,000
●PELAYANAN PENUNGGU PASIEN per 1 kali - 20,000
●REPOSISI WASIR/AMBIEN per 1 kali - 20,000
2 PEMERIKSAAN UMUM
●Konsultasi Dokter per 1 kali 12,500 15,000
●Pelayanan Pembuatan Surat Keterangan per 1 kali
Sehat - 10,000
per 1 kali
●Pelayanan Pengobatan Rawat Jalan 5,000 15,000
●Pelayanan Refraksi per 1 kali - 10,000
●Pelayanan Smoke Meter per 1 Kali - -
3 PELAYANAN KEGAWATDARURATAN
●PELAYANAN GAWAT DARURAT per 1 kali 20,000 25,000
●JAHIT LUKA Per 1 Jahitan 5,000
●ANGKAT JAHITAN Per 1 Jahitan 3,000 3,000
●INCISI ABSES RINGAN per 1 kali 30,000 30,000
INCISI ABSES SEDANG per 1 kali 45,000 50,000
per 1 kali
●INCISI ABSES PADA MATA (Hordeolum) 37,500 50,000
●SIRKUMSISI per 1 kali 150,000 200,000
●REPAIR DAUN TELINGA ( per telinga) per 1 kali 37,500 40,000
●PENGAMBILAN BENDA ASING DI per 1 kali
TELINGA DAN HIDUNG 25,000 30,000
per 1 kali
●PENGAMBILAN SERUMAN (PER TELINGA) 15,000 15,000
●EKSTERPASI TUMOR KULIT RINGAN per 1 kali 100,000 100,000
●EKSTERPASI TUMOR KULIT SEDANG per 1 kali 100,000 150,000
●PENCABUTAN KUKU ( PER KUKU) per 1 kali 25,000 30,000
●REPOSISI FRAKTUR per 1 kali 35,000 50,000
●IRIGASI MATA per 1 kali - 50,000
per 1 kali
●PENGAMBILAN BENDA ASING DI MATA 37,500 50,000
●PEMASANGAN SPALK per 1 kali - 40,000
●PENGAMBILAN BENDA ASING DI per 1 kali
EKSTREMITAS - 40,000
per 1 kali
●PENGAMBILAN BENDA ASING DI MULUT - 30,000
●CROS INSISI per 1 kali - 20,000
●VISUM per 1 kali - 50,000
●PENANGANAN PENDARAHAN AKTIF per 1 kali - 40,000
●PENANGANAN GADUH GELISAH per 1 kali - 10,000
●REPOSISI RAHANG/DISLOKASI SENDI per 1 kali - 10,000
●PEMASANGAN COLAR NECK per 1 kali - 40,000
●IMOBILISASI/FIKSASI UNTUK PASIEN per 1 kali
FRAKTUR COSTAE - 15,000
●PENANGANAN FIMOSIS PADA ANAK per 1 kali - 100,000
4 Fisioterapi 50,000
●Pijat Bayi per 1 kali - 30,000
●Terapi ultrasound per 1 kali - 20,000
●Terapi latihan per 1 kali - 40,000
5 Ambulance 3,000
●Pelayanan ambulans emergency jarak per 1 kali
s/d 15 km - 5,000
●Penambahan setiap 1 km pelayanan per 1 kali
ambulans emergency - 10,000
●Pelayanan mobil jenazah jarak s/d 15 km per 1 kali - 100,000
●Penambahan setiap 1 km pelayanan

mobil jenazah per 1 kali - 8,000
●Jasa pengemudi jarak sampai dengan 15

per 1 kali 25,000 60,000
km
●Jasa pengemudi jarak antara 15 km
sampai dengan 100 km per 1 kali 100,000 100,000
●Jasa pendamping jarak antara dengan 15

km per 1 kali 25,000 60,000
●Jasa pendamping jarak antara 15 km

per 1 kali 100,000 100,000
sampai dengan 100 km
6 Klinik Sanitasi
●Pemeriksaan Bakteriologis Makanan
a. E. Coli Test per 1 kali - 30,000
b. Coliform Test per 1 kali - 30,000
●Pemeriksaan Bakteriologis Air
a. E. Coli Test per 1 kali - 30,000
b. Coliform Test per 1 kali - 30,000
●Pemeriksaan Kimiawi Makanan
a. Borak Test per 1 kali - Rp 15,000
b. Methanyl Yellow Test per 1 kali - Rp 25,000
c. Rhodamin B Test per 1 kali - Rp 10,000
d. Formalin Test per 1 kali - Rp 20,000
●Pemeriksaan Kimiawi Air
a. Nitrat Test per 1 kali 25,000 55,000
b. Nitrit Test per 1 kali 25,000 35,000
c. Mangan Test per 1 kali 30,000 45,000
d. Chlorine test per 1 kali - 35,000
e. Kromium test per 1 kali 25,000 55,000
f. Besi test per 1 kali 20,000
●Konsultasi Kesehatan Lingkungan per 1 kali 5,000 10,000
8 Kesehatan Tradisional
●Akupuntur per 1 kali - 50,000
●Akupressur per 1 kali - 35,000
●Hypnoterapi per 1 kali - 15,000
●Bekam kering per 1 kali - 45,000
9 Pemeriksaan Gigi
●Oral Diagnostic/Konsultasi/Premedikasi per 1 kali - 15,000
●Pembersihan Karang Gigi per 1 gigi 3,000 10,000
●Pencabutan Gigi Sulung dengan Topical An per gigi 10,000 20,000
●Pencabutan Gigi Sulung dengan Anestesi in per gigi - 30,000
●Koreksi Ulcus Dicubitus per gigi - 20,000
●Pencabutan Gigi Dewasa dengan Topical A per gigi - 30,000
●Pencabutan Gigi Dewasa dengan Anestesi i per gigi 20,000 50,000
●Pencabutan Gigi Dewasa dengan Anestesi in per gigi 30,000 100,000
●Perawatan Dry socket per 1 gigi - 30,000
●Perawatan Luka di Mulut per 1 kali 5,000 20,000
●Incisi Abses Gigi Intraoral per 1 kali 30,000 30,000
●Incisi Abses Gigi Ekstraoral per 1 kali - 50,000
●Ekstirpasi Mucocele per 1 kali - 40,000
●Operculektomy per 1 kali 30,000 50,000
●Alveolektomy per 1 gigi 30,000 40,000
●Penambalan Gigi Sementara per 1 gigi 10,000 20,000
●Perawatan Pulp Capping per 1 gigi - 40,000
●Open Bur / Trepanasi per 1 gigi - 40,000
●Perawatan pulpa per 1 gigi 15,000 30,000
●Selective Grinding / Koreksi Oklusi per 1 gigi - 20,000
●Penambalan Gigi Tetap dengan Glass ion per 1 gigi 30,000 75,000
●Penambalan Gigi Tetap dengan Glass iono per 1 gigi - 100,000
●Penambalan Gigi dengan Composite ( Kecil per 1 gigi 50,000 100,000
●Penambalan Gigi dengan Composite ( Seda per 1 gigi - 150,000
●Penambalan Gigi dengan Composite ( Besar per 1 gigi - 200,000
● Hecting / jahit per jahitan - 10,000
● Up hecting / Angkat jahitan per jahitan 10,000 10,000
● Reposisi Mandibula per 1 kali - 150,000
● Prothesa Gigi Lepasan Akrilik 1 Gigi Perta per gigi - 300,000
● Penambahan Gigi Berikutnya per gigi - 150,000
● Cetak Rahang per rahang - 50,000
●Reparasi Prothesa per 1 kali - 350,000
10 Pemeriksaan KIA/KB
●Konseling (KB, Kespro, Catin ) per 1 kali - 20,000
●Pemasangan IUD per 1 kali 45,000 50,000
●Pencabutan IUD per 1 kali 50,000 50,000
●Pemasangan Implan per 1 kali 60,000 100,000
●Pencabutan Implan per 1 kali 75,000 130,000
●KB Suntik 1 bulan per 1 kali 15,000 30,000
●KB Suntik 3 bulan per 1 kali 20,000 30,000
●Pengambilan Papsmear per 1 kali 15,000 50,000
●Pencabutan IUD dengan Penyulit per 1 kali 175,000 200,000
●Vasektomi per 1 kali - 500,000
●Pemeriksaan IVA per 1 kali - 25,000
●Criyo Therapi per 1 kali - 200,000
●Tindik Daun Telinga per 1 kali 7,500 20,000
●Perawatan luka pasca operasi per 1 kali 20,000 50,000
●DOUPLER per 1 kali 7,500 10,000
●ANC per 1 kali - 20,000
●KF ( kunjungan nifas ) per 1 kali - 25,000
●KN ( kunjungan neonatus ) per 1 kali - 25,000
●Konsultasi tanpa tindakan per 1 kali - 10,000
●Visum kasus kebidanan per 1 kali - 30,000
●Skrining catin per 1 kali 15,000 25,000
●MTBM per 1 kali - 20,000
●MTBS per 1 kali - 20,000
11 Persalinan
●Resusitasi bayi per 1 kali - 20,000
●Hecting Perineum Tingkat 1 per 1 kali 75,000 75,000
●Hecting Perineum Tingkat 2 per 1 kali 100,000 100,000
●Persalinan Normal oleh Dokter per 1 kali 750,000 900,000
●Persalinan
●PersalinanNormal
denganoleh Bidanjalan lahir &
robekan per 1 kali 600,000 800,000
perdarahan di Puskesmas per 1 kali 750,000 900,000
●Persalinan dengan alat Vaccuum per 1 kali 750,000 1,000,000
●Kuretage Abortus per 1 kali 200,000 500,000
●Placenta Manual per 1 kali 150,000 300,000
●Hecting Porsio per 1 kali 100,000 250,000
per 1 kali
●Pertolongan darurat pada bayi baru lahir 50,000 100,000
●Persalinan emergensi dasar per 1 kali - 950,000
●perawatan luka perineum per 1 kali - 350,000
●Tindakan pra rujukan ibu per 1 kali - 125,000
●Pemeriksaan VT per 1 kali - 20,000
●Episiotomi per 1 kali - 55,000
●Ekplorasi Perdarahan per 1 kali - 400,000
●Pra Rujukan Bayi per 1 kali - 125,000
12 Laboratorium
●PEMERIKSAAN KIMIA DARAH
a. Glukosa GOD PAP per 1 kali - 20,000
b. Glukosa stik per 1 kali 20,000 20,000
c. Kolesterol per 1 kali 30,000 30,000
d. Trigliserida per 1 kali 30,000 30,000
e. HDL per 1 kali 22,500 30,000
f. LDL per 1 kali 22,500 30,000
g. Total Lipid per 1 kali 22,500 30,000
h. Bilirubin Total per 1 kali 30,000 50,000
i. Bilirubin Direct per 1 kali - 15,000
j. Bilirubin Indirect per 1 kali - 13,000
k. SGOT per 1 kali 30,000 30,000
l. SGPT per 1 kali 30,000 30,000
m. Alkali Posfatase per 1 kali - 15,000
n. Gama GT per 1 kali 40,000 40,000
o. BUN/ Urea per 1 kali 30,000 30,000
p. Creatinin per 1 kali 30,000 30,000
q. Asam Urat per 1 kali - 20,000
r. Total Protein per 1 kali 22,500 25,000
s. Albumin per 1 kali 15,000 25,000
t. Globulin per 1 kali 15,000 25,000
●PEMERIKSAAN URIN
a. Albumin per 1 kali 10,000 10,000
b. Urobilin per 1 kali 10,000 10,000
c.Bilirubin per 1 kali 10,000 10,000
d. Reduksi per 1 kali 10,000 10,000
e. BJ per 1 kali 6,000 10,000
f. Keton per 1 kali 15,000 15,000
g. Sedimen per 1 kali 10,000 20,000
h. Urine Lengkap per 1 kali 30,000 30,000
i. Urine 3 Parameter ( pH, Reduksi, per 1 kali
Albumin) - 20,000
●PARASITOLOGI
a. Feces Lengkap per 1 kali - 20,000
b. Feces Konsentrasi/ Penyaringan per 1 kali 25,000 30,000
c.Feces Makroskopis per 1 kali 10,000 30,000
d. Feces Mikroskopis per 1 kali 10,000 30,000
e. Malaria per 1 kali 10,000 25,000
f. Trichomonas per 1 kali 10,000 25,000
g. Jamur per 1 kali - 7,000
h. Mikrofilariasis per 1 kali - 12,000
●PEMERIKSAAN SPERMA
a. Analisa Sperma per 1 kali 20,000 60,000
●MIKROBIOLOGI
a. Direct Preparat per 1 kali 10,000 20,000
b.Bakteriologi Air per 1 kali 40,000 40,000
c. Bakteriologi Makanan per 1 kali 40,000 50,000
d. Pemeriksaan BTA per 1 kali 40,000 50,000
e. Cat Gram per 1 kali - 10,000
●SEROLOGI
a. Test Kehamilan per 1 kali 15,000 10,000
b. Test Widal per 1 kali 30,000 40,000
c. VDRL per 1 kali 10,000 15,000
d. TPHA/ Syphilis per 1 kali 20,000 20,000
e. HbsAb ( RPHA) dengan Stik per 1 kali 20,000 30,000
f. HbsAg ( RPHA) dengan Stik per 1 kali 25,000 25,000
g. HIV per 1 kali - 255,500
h. Anti dengue/ NS1 per 1 kali - 10,000
i. Leptospirosis dengan stik per 1 kali - 15,000
j. Antigen Covid-19 per 1 kali - 15,000
k. HAV per 1 kali - 15,000
●PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
a. Darah Rutin Otomatis (Hematologi per 1 kali
Analaizer) - 10,000
b. Darah Rutin Manual per 1 kali - 30,000
c. Hemoglobin per 1 kali 5,000 10,000
d. Hitung Leucosyt per 1 kali 5,000 10,000
e. Hitung Eritrosit per 1 kali 5,000 10,000
f. Hitung Trombosit per 1 kali 5,000 10,000
g. Hitung Jenis leukosit/Diffcount per 1 kali 10,000 15,000
h. LED per 1 kali - 22,000
i. Hematokrit per 1 kali 10,000 10,000
j. Bleeding Time per 1 kali 5,000 10,000
k. Clooting Time per 1 kali 5,000 10,000
l. Evaluasi darah tepi per 1 kali - 10,000
m. Golongan Darah ABO/Rhesus per 1 kali 10,000 15,000
REVISI PUSKESMAS KETERANGAN
Rp 10,000 OK
include obat, makmin, cuci

Rp 180,000
linen, air, listrik dan bmhp
Rp 15,000 OK
Rp 20,000 OK
Rp 10,000 OK
Rp 10,000 OK
Rp 10,000 OK
Rp 20,000 OK
Rp 30,000 OK
Rp 5,000 BMHP
Rp 30,000 OK
Rp 20,000 OK
Rp 50,000
Rp 10,000
Rp 15,000
Rp 10,000
Rp 50,000
Rp 25,000
Rp 50,000
Rp 70,000
Rp 30,000
Rp 55,000
Rp 60,000
Rp 5,000
(karcis, pemeriksaan dan

Rp - obat)
Rp 10,000
Rp 25,000 TANPA TINDAKAN

Rp 5,000
Rp 30,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 130,000
Rp 110,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 100,000
Rp 90,000
Rp 55,000
Rp 160,000
Rp 35,000
Rp 50,000
Rp 250,000
Pelayanan Pelayanan
Rp 50,000
Rp 40,000
Rp 100,000
Rp 150,000
Rp 10,000
Rp 150,000
Rp 10,000
Rp 75,000
Rp 100,000
Rp 75,000
Rp 100,000
Rp 125,000
Rp 20,000
Rp 55,000
Rp 400,000
Rp 125,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 50,000
Rp -
Rp 15,000
Rp 20,000
Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan

Perda Tarif Dinkes 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perda Tarif Dinkes 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN : RANCANGAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PACITAN

TARIF RETRIBUSI DAERAH

TINGKAT TARIF RETRIBUSI

● Akomodasi per hari 100,000 180,000

●VISITE DOKTER UMUM per 1 kali 10,000 15,000

●Penambahan setiap 1 km pelayanan

●Jasa pengemudi jarak sampai dengan 15

●Jasa pendamping jarak antara dengan 15

●Jasa pendamping jarak antara 15 km

include obat, makmin, cuci

(karcis, pemeriksaan dan

Rp 25,000 TANPA TINDAKAN

Anda mungkin juga menyukai