Nomor : 125/VII-11/0123 Tulungagung, 19 Januari 2023

Lampiran :-
Hal : Umpan Balik Hasil Utilization
Review Pelayanan
Kesehatan Tahun 2022

Yth. Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Mitra BPJS Kesehatan se wilayah KC Tulungagung
di
Tempat

Kami mengucapkan terima kasih atas dukungan dan kerja samanya dalam
mewujudkan Indonesia Maju dengan memberikan pelayanan Kesehatan bagi
peserta JKN-KIS
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 99
Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71
Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional,
dijabarkan pada pasal 39 ayat 2 bahwa “BPJS Kesehatan wajib menerapkan
Utilization Review secara berkala dan berkesinambungan dan memberikan
umpan balik hasil Utilization Review kepada Fasilitas Kesehatan”, maka atas
dasar tersebut berikut kami sampaikan hasil utilization review terhadap
pelayanan kesehatan yang telah diberikan pada Bulan Pelayanan November
2022.
Adapun hal-hal yang menjadi perhatian dalam Utilization Review di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama adalah sebagai berikut :
1. Umpan balik data UR (Utilization Review) FKTP periode Januari 2022 sd
Desember 2022. Data diperoleh dari aplikasi Self Service Business
Intelligence BPJS Kesehatan tanggal 16 Januari 2023.
2. Rasio Rujukan
Rasio Rujukan adalah perbandingan jumlah rujukan terhadap jumlah
kunjungan sakit di FKTP dalam satu periode waktu tertentu. Batas maksimal
Rasio rujukan di FKTP adalah 15% (Standart WHO). Adapun penetapan
target ratio Rujukan Wilayah Cabang Tulungagung Tahun 2022 maksimal
sebesar 14,05%. Terkait rasio rujukan berikut beberapa hal yang dapat kami
sampaikan:

Kantor Cabang Tulungagung

Jl. Yos Sudarso No.90
Kel. Karangwaru – Tulungagung
Telp. (0355) 328678 Fax. (0355)329099
a. Capaian Ratio Rujukan per jenis FKTP periode bulan Januari 2022 sampai
dengan Desember 2022 Per Kabupaten Per Jenis FKTP adalah sebagai
berikut:
Tahun 2022
Kabupaten Jenis FKTP %Ratio
Kunjungan Rujukan
Rujukan
Kab. Pacitan Dokter Gigi 1.886 65 3,45
Dokter Umum 15.409 3.011 19,54
Klinik Polri 1.522 214 14,06
Klinik Pratama 3.306 461 13,94
Klinik TNI 1.882 259 13,76
Puskesmas 200.351 23.183 11,57
Kab. Trenggalek Dokter Gigi 916 2 0,22
Dokter Umum 8.144 1.245 15,29
Klinik Polri 3.419 601 17,58
Klinik Pratama 8.872 1.545 17,41
Klinik TNI 3.627 475 13,10
Puskesmas 289.222 29.795 10,30
Kab. Tulungagung Dokter Gigi 2.763 145 5,25
Dokter Umum 79.664 9.791 12,29
Klinik Polri 6.996 1.609 23,00
Klinik Pratama 191.234 22.079 11,55
Klinik TNI 2.835 369 13,02
Puskesmas 316.235 43.099 13,63

Dari tabel di atas diketahui bahwa capaian ratio rujukan Bulan

Pelayanan Januari 2022 sampai dengan Desember 2022 yang belum
optimal adalah pada Jenis FKTP Dokter umum di Kabupaten Pacitan dan
Trenggalek, pada jenis FKTP Klinik pratama di Kabupaten Trenggalek serta
pada jenis FKTP Polri di seluruh Kabupaten Wilayah Cabang Tulungagung.
Oleh karena itu diharapkan agar capaian ratio rujukan Tahun berikutnya
dapat tercapai secara optimal.
b. Capaian Ratio Rujukan Per Kabupaten periode Tahun 2022 dibandingkan
dengan target Ratio Rujukan Tahun 2022
Capaian Tahun 2022
Kabupaten Target 2022
Ratio
Kunjungan Rujukan Capaian
Rujukan
Kab. Trenggalek 14,07% 314.200 33.663 10,71% 131,34%
Kab. Tulungagung 14,04% 599.727 77.092 12,85% 109,19%
Kab. Pacitan 14,06% 224.356 27.193 12,12% 116,00%

Berdasarkan data diatas maka capaian ratio rujukan dibandingkan dengan

target Tahun 2022 terbesar adalah pada FKTP wilayah Kabupaten
Trenggalek.
c. Ratio Rujukan Per FKTP Tahun 2022
1) Kabupaten Pacitan
Ratio Kode Ratio Kode Nama Ratio
No Dati II Kode FKTP Nama FKTP Jenis FKTP Kunjungan Rujukan No Dati II Nama FKTP Jenis FKTP Kunjunga Rujukan No Dati II Jenis FKTP Kunjunga Rujukan
Rujukan FKTP Rujukan FKTP FKTP Rujukan
n n
1 Pacitan 0181G002 drg. Suprapti Dokter Gigi 1.353 48 3,55% 13 Pacitan 13120301Arjosari Puskesmas 11.144 1.993 17,88% 25 Pacitan 13121202Jeruk Puskesmas 3.212 346 10,77%
2 Pacitan 0181G003 drg. Retno Mutioroningsih Dokter Gigi 533 17 3,19% 14 Pacitan 13120202Ketrowonojoyo
Puskesmas 3.519 554 15,74% 26 Pacitan 13120401Punung Puskesmas 13.884 1.465 10,55%
3 Pacitan 1312U002 dr. TH. Hendra Purwaka Dokter Umum 266 207 77,82% 15 Pacitan 13120102TanjungsariPuskesmas 29.654 4.626 15,60% 27 Pacitan 13120802Bubakan Puskesmas 7.001 649 9,27%
4 Pacitan 0181U008 dr. Rosyid Ashari. Dokter Umum 69 16 23,19% 16 Pacitan 13120801Tulakan Puskesmas 8.881 1.376 15,49% 28 Pacitan 13120602Kalak Puskesmas 5.117 458 8,95%
5 Pacitan 1312U003 dr. Bambang Irawan Dokter Umum 4.830 1.068 22,11% 17 Pacitan 13120402Gondosari Puskesmas 3.602 537 14,91% 29 Pacitan 13120501Pringkuku Puskesmas 9.728 830 8,53%
6 Pacitan 0181U005 dr. Puji Dian Cahyani Dokter Umum 10.244 1.720 16,79% 18 Pacitan 13120101Pacitan Puskesmas 11.349 1.632 14,38% 30 Pacitan 13121101Nawangan Puskesmas 7.319 553 7,56%
7 Pacitan 0181B007 Klinik Anugerah Sehat. Klinik Pratama 143 23 16,08% 19 Pacitan 13120201Kebonagung Puskesmas 9.474 1.250 13,19% 31 Pacitan 13120502Candi Puskesmas 6.886 510 7,41%
8 Pacitan 0181B001 Klinik PKU Muhammadiyah Klinik Pratama 2.031 307 15,12% 20 Pacitan 13120302KedungbendoPuskesmas 3.889 462 11,88% 32 Pacitan 13121102Pakisbaru Puskesmas 6.004 434 7,23%
9 Pacitan 0181B006 Klinik Basmalah Klinik Pratama 518 73 14,09% 21 Pacitan 13120701Ngadirojo Puskesmas 17.527 2.036 11,62% 33 Pacitan 13120702Wonokarto Puskesmas 4.434 318 7,17%
10 Pacitan 01810003 Polres Pacitan Klinik Pratama 1.522 214 14,06% 22 Pacitan 13121201Bandar Puskesmas 3.497 406 11,61% 34 Pacitan 13121002Gemaharjo Puskesmas 7.264 477 6,57%
11 Pacitan 01810002 Poskes 05.10.25 Pacitan Klinik Pratama 1.882 259 13,76% 23 Pacitan 13121001Tegalombo Puskesmas 6.044 695 11,50% 35 Pacitan 13120902Sukorejo Puskesmas 5.075 266 5,24%
12 Pacitan 0181B005 Klinik Mawaddah Klinik Pratama 614 58 9,45% 24 Pacitan 13120601Donorojo Puskesmas 8.585 960 11,18% 36 Pacitan 13120901Sudimoro Puskesmas 7.262 350 4,82%
 2) Kabupaten Trenggalek
Ratio Kode Ratio Kode Nama Ratio
No Dati II Kode FKTP Nama FKTP Jenis FKTP Kunjungan Rujukan No Dati II Nama FKTP Jenis FKTP Kunjungan Rujukan No Dati II Jenis FKTP Kunjungan Rujukan
Rujukan FKTP Rujukan FKTP FKTP Rujukan
1 Kab. Trenggalek 0183U014 dr. Tatik Sukaryati DPP 6 2 33,33% 15 Kab. Trenggalek 13150801 Kampak Puskesmas 729 92 12,62% 26 Kab. Trenggalek 13150302 Ngulankulon Puskesmas 1.181 98 8,30%
2 Kab. Trenggalek 0183U004 dr. Ratna Sulistyowati DPP 33 10 30,30% 16 Kab. Trenggalek 13151301 Munjungan Puskesmas 1.534 179 11,67% 27 Kab. Trenggalek 13150901 Gandusari Puskesmas 1.739 144 8,28%
3 Kab. Trenggalek 0183U002 dr. Ida Roslena DPP 69 13 18,84% 17 Kab. Trenggalek 13150101 Trenggalek Puskesmas 2.173 251 11,55% 28 Kab. Trenggalek 13150502 Suruh Puskesmas 1.238 101 8,16%
4 Kab. Trenggalek 1315U001 dr. Sardjono Baskoro DPP 658 91 13,83% 18 Kab. Trenggalek 13150602 Pucanganak Puskesmas 669 74 11,06% 29 Kab. Trenggalek 13150402 Baruharjo Puskesmas 1.773 131 7,39%
5 Kab. Trenggalek 1315G001 drg. Mohammad Qirom Drg 63 - 0,00% 19 Kab. Trenggalek 13151002 Slawe Puskesmas 844 93 11,02% 30 Kab. Trenggalek 13150701 Pule Puskesmas 1.513 111 7,34%
6 Kab. Trenggalek 0183G004 drg. Dandung Drg - - 0,00% 20 Kab. Trenggalek 13150501 Karangan Puskesmas 2.081 221 10,62% 31 Kab. Trenggalek 13151101 Panggul Puskesmas 1.373 98 7,14%
7 Kab. Trenggalek 1830010 Polres Trenggalek Klinik Polri 559 52 9,30% 21 Kab. Trenggalek 13151201 Dongko Puskesmas 676 69 10,21% 32 Kab. Trenggalek 13150301 Pogalan Puskesmas 2.658 174 6,55%
8 Kab. Trenggalek 0183B009 Klinik Dewasaka Klinik Pratama 4 4 100,00% 22 Kab. Trenggalek 13151001 Watulimo Puskesmas 949 96 10,12% 33 Kab. Trenggalek 13150902 Karanganyar Puskesmas 894 57 6,38%
9 Kab. Trenggalek 0183B008 Klinik Nur Medika Klinik Pratama 18 8 44,44% 23 Kab. Trenggalek 13150601 Tugu Puskesmas 2.053 201 9,79% 34 Kab. Trenggalek 13151202 Pandean Puskesmas 944 51 5,40%
10 Kab. Trenggalek 0183B006 Klinik Prasetya Husada Klinik Pratama 51 12 23,53% 24 Kab. Trenggalek 13150102 Rejowinangun Puskesmas 1.229 116 9,44% 35 Kab. Trenggalek 13151102 Bodag Puskesmas 1.012 51 5,04%
11 Kab. Trenggalek 0183B007 Klinik Romo Wijoyo Klinik Pratama 39 7 17,95% 25 Kab. Trenggalek 13150401 Durenan Puskesmas 1.875 164 8,75% 36 Kab. Trenggalek 13150201 Bendungan Puskesmas 1.164 56 4,81%
12 Kab. Trenggalek 0183B003 Klinik ABA Husada Klinik Pratama 589 85 14,43%
13 Kab. Trenggalek 0183B005 Klinik Tinspardi Klinik Pratama 104 11 10,58%
14 Kab. Trenggalek 1830009 Poskes 05.10.04 Trenggalek Klinik TNI 347 38 10,95%

3) Kabupaten Tulungagung
Ratio Kode Ratio Kode Ratio
No Dati II Kode FKTP Nama FKTP Jenis FKTP Kunjungan Rujukan No Dati II Nama FKTP Jenis FKTP Kunjungan Rujukan No Dati II Nama FKTP Jenis FKTP Kunjungan Rujukan
Rujukan FKTP Rujukan FKTP Rujukan
1 Tulungagung 0184G001 drg. Siti Makiyah Dokter Gigi 109 20 18,35% 29 Tulungagung 0184U047 dr. Kurnia Elka Vidyarni Dokter Umum 423 41 9,69% 57 Tulungagung 13160401 Ngantru Puskesmas 12.353 2.126 17,21%
2 Tulungagung 0184G011 drg. Jayanti Perwitasari Dokter Gigi 473 49 10,36% 30 Tulungagung 0184U042 dr. Hari Subagiyo Dokter Umum 4.163 359 8,62% 58 Tulungagung 13160402 Pucung Puskesmas 4.937 800 16,20%
3 Tulungagung 0184G003 drg. MT. Awanto Dokter Gigi 410 42 10,24% 31 Tulungagung 0184U040 dr. Arifianto Wibowo Dokter Umum 2.426 200 8,24% 59 Tulungagung 13160201 Boyolangu Puskesmas 8.908 1.431 16,06%
4 Tulungagung 0184G012 drg. Wahyu Dwi Wijayanti Dokter Gigi 64 4 6,25% 32 Tulungagung 0184U026 dr. Unus Raliby Dokter Umum 4.475 312 6,97% 60 Tulungagung 13161901 Sendang Puskesmas 7.118 1.133 15,92%
5 Tulungagung 0184G008 drg. Agus Setyono Dokter Gigi 343 11 3,21% 33 Tulungagung 0184U045 dr. I Komang Gede Arwana Dokter Umum 667 43 6,45% 61 Tulungagung 13161201 Bandung Puskesmas 15.365 2.333 15,18%
6 Tulungagung 0184G004 drg. Hardiwidjayanto Dokter Gigi 196 6 3,06% 34 Tulungagung 01840005 Polres Tulungagung Klinik Pratama 6.996 1.609 23,00% 62 Tulungagung 13160601 Rejotangan Puskesmas 6.989 1.048 14,99%
7 Tulungagung 0184G013 drg. Ismu Widiyawati Dokter Gigi 165 5 3,03% 35 Tulungagung 0184B014 Klinik Surya Husada Klinik Pratama 147 28 19,05% 63 Tulungagung 01840001 Bangunjaya Puskesmas 9.745 1.449 14,87%
8 Tulungagung 0184G002 drg. Hermiyati Dokter Gigi 159 4 2,52% 36 Tulungagung 0184B007 Klinik Madinah Pratama Klinik Pratama 15.454 2.607 16,87% 64 Tulungagung 13161501 Gondang Puskesmas 13.909 2.041 14,67%
9 Tulungagung 0184G010 drg. Siti Shobahiyah Dokter Gigi 319 3 0,94% 37 Tulungagung 0184B017 Klinik Era Medika Ngunut Klinik Pratama 17.887 2.627 14,69% 65 Tulungagung 13160602 Banjarejo Puskesmas 7.755 1.137 14,66%
10 Tulungagung 0184G005 drg. Agus Darwito Dokter Gigi 525 1 0,19% 38 Tulungagung 0184B013 Klinik Aisyiyah Tulungagung Klinik Pratama 660 89 13,48% 66 Tulungagung 13160501 Ngunut Puskesmas 16.238 2.253 13,87%
11 Tulungagung 0184U033 dr. Abu Mardah Dokter Umum 846 408 48,23% 39 Tulungagung 01840004 Poskes 05.10.05 Tulungagung Klinik Pratama 2.835 369 13,02% 67 Tulungagung 13160701 Bendilwungu Puskesmas 8.980 1.229 13,69%
12 Tulungagung 0184U039 dr. Singgih Wahyudi P. U. Dokter Umum 328 87 26,52% 40 Tulungagung 0184B012 Klinik Devita Prima Medika Klinik Pratama 1.646 213 12,94% 68 Tulungagung 13161701 Pagerwojo Puskesmas 6.043 823 13,62%
13 Tulungagung 0184U006 dr. Dina Nofitria Rahayu Dokter Umum 7.662 1.324 17,28% 41 Tulungagung 0184B005 Klinik Cordova Klinik Pratama 43.747 5.149 11,77% 69 Tulungagung 13160702 Sumbergempol Puskesmas 10.051 1.340 13,33%
14 Tulungagung 0184U016 dr. Gracia Miranda Andrawinna Dokter Umum 4.239 673 15,88% 42 Tulungagung 0184B002 Klinik Khazanah Medika Klinik Pratama 25.846 3.039 11,76% 70 Tulungagung 13161801 Karangrejo Puskesmas 11.831 1.544 13,05%
15 Tulungagung 0184U017 dr. Aris Setiawan Dokter Umum 5.356 765 14,28% 43 Tulungagung 0184B009 Klinik Rumah Sehat Jasmine Klinik Pratama 3.331 389 11,68% 71 Tulungagung 13160302 Simo Puskesmas 14.378 1.869 13,00%
16 Tulungagung 0184U007 dr. Dwi Heruwiyono Dokter Umum 721 98 13,59% 44 Tulungagung 0184B000 Klinik Modjopanggoong Klinik Pratama 14.508 1.680 11,58% 72 Tulungagung 13161401 Tanggunggunung Puskesmas 5.022 648 12,90%
17 Tulungagung 0184U043 dr. Budi Yuniarto Dokter Umum 645 86 13,33% 45 Tulungagung 0184B018 Klinik Avicena Klinik Pratama 348 38 10,92% 73 Tulungagung 13160102 Sembung Puskesmas 9.933 1.271 12,80%
18 Tulungagung 0184U010 dr. Vemi Mujiati Dokter Umum 3.677 489 13,30% 46 Tulungagung 0184B008 Klinik Syafa Medika Klinik Pratama 23.466 2.371 10,10% 74 Tulungagung 13161001 Campurdarat Puskesmas 18.022 2.259 12,53%
19 Tulungagung 0184U018 dr. Mansur Safi'i Dokter Umum 4.641 604 13,01% 47 Tulungagung 0184B019 Klinik Pratama dr. Yayuk Klinik Pratama 12.404 1.199 9,67% 75 Tulungagung 01841001 Jeli Puskesmas 6.994 865 12,37%
20 Tulungagung 0184U032 dr. Ita Farica Dokter Umum 2.619 321 12,26% 48 Tulungagung 0184B006 Klinik dr. Emi A. Klinik Pratama 22.895 2.045 8,93% 76 Tulungagung 13160502 Balesono Puskesmas 6.608 816 12,35%
21 Tulungagung 0184U001 dr. Yunike Siwi Hastina Dokter Umum 4.680 545 11,65% 49 Tulungagung 0184B003 Klinik Bale Medika Klinik Pratama 4.104 350 8,53% 77 Tulungagung 13161601 Kauman Puskesmas 14.926 1.841 12,33%
22 Tulungagung 0184U044 dr. Siswantoro Dokter Umum 2.157 249 11,54% 50 Tulungagung 0184B016 Klinik Sehat Mulia Klinik Pratama 749 60 8,01% 78 Tulungagung 13161301 Besuki Puskesmas 7.345 809 11,01%
23 Tulungagung 0184U005 dr. Agus Suprapto Dokter Umum 3.892 444 11,41% 51 Tulungagung 0184B020 Klinik Nita Jaya Husada Klinik Pratama 1.303 69 5,30% 79 Tulungagung 13161302 Besole Puskesmas 4.945 520 10,52%
24 Tulungagung 0184U004 dr. Nining Fajarwati Sahara Dokter Umum 7.734 862 11,15% 52 Tulungagung 0184B010 Klinik Sugih Waras Klinik Pratama 2.739 126 4,60% 80 Tulungagung 13161101 Pakel Puskesmas 13.918 1.374 9,87%
25 Tulungagung 0184U019 dr. Farida W. Ariany Dokter Umum 2.851 312 10,94% 53 Tulungagung 13160301 Kedungwaru Puskesmas 9.529 2.021 21,21% 81 Tulungagung 13160801 Kalidawir Puskesmas 11.794 1.160 9,84%
26 Tulungagung 0184U020 dr. Ana Herawati Dokter Umum 6.118 635 10,38% 54 Tulungagung 13160202 Beji Puskesmas 8.292 1.612 19,44% 82 Tulungagung 01840003 Dono Puskesmas 7.507 720 9,59%
27 Tulungagung 0184U029 dr. Achmad Ardianto Dokter Umum 3.076 311 10,11% 55 Tulungagung 13160101 Tulungagung Puskesmas 11.627 2.135 18,36% 83 Tulungagung 13160802 Tunggangri Puskesmas 7.767 645 8,30%
28 Tulungagung 0184U015 dr. Irnawan Dokter Umum 6.268 623 9,94% 56 Tulungagung 01840002 Tiudan Puskesmas 4.310 791 18,35% 84 Tulungagung 13160901 Pucanglaban Puskesmas 13.096 1.056 8,06%

Terkait data di atas mohon dilakukan evaluasi terkait penuntasan

entri data sampai dengan pelayanan, penginputan semua pelayanan di
Pustu (untuk Puskesmas yang memiliki Pustu) dan dipastikan penerbitan
rujukan ke FKRTL sudah sesuai dengan indikasi medis serta prosedur
yang berlaku.

d. Rujukan Lebih dari 1 Kali

Berikut merupakan data FKTP dengan frekuensi rujukan lebih dari satu
kali untuk satu orang peserta dalam Tahun 2022
1) Kabupaten Pacitan
Rujukan 2 Rujukan 3 Rujukan 4
Nama Jenis Kode PPK
Kabupaten Nama PPK Kunjungan kali dalam kali dalam kali dalam
PPK Kunjungan
sebulan sebulan sebulan
Kabupaten Pacitan Dokter Umum 0181U005 dr. Puji Dian Cahyani 58 5
1312U003 dr. Bambang Irawan 37 1
1312U002 dr. TH. Hendra Purwaka 6
Klinik Pratama 0181B001 Klinik PKU Muhammadiyah 15 1
01810002 Poskes 05.10.25 Pacitan 8 1
01810003 Polres Pacitan 12
0181B006 Klinik Basmalah 4
0181B005 Klinik Mawaddah 3
0181B007 Klinik Anugerah Sehat. 1
Puskesmas 13120102 Tanjungsari 153 12
13120701 Ngadirojo 79 6
13120301 Arjosari 68 4
13120401 Punung 67 6 2
13120801 Tulakan 52 3
13120101 Pacitan 46 1
13120201 Kebonagung 42 2
13121001 Tegalombo 33 2
13120601 Donorojo 29 1
13120501 Pringkuku 25
13120802 Bubakan 29
13121202 Jeruk 18 3
13120202 Ketrowonojoyo 26
13120502 Candi 21
13120402 Gondosari 20 2
13121101 Nawangan 18 1
13120901 Sudimoro 17 1
13121002 Gemaharjo 13
13120302 Kedungbendo 15 1
13120702 Wonokarto 18 1
13121201 Bandar 17 1
13120902 Sukorejo 13 1
13121102 Pakisbaru 11 2
13120602 Kalak 12 1
2) Kabupaten Trenggalek
Rujukan 2 Rujukan 3 Rujukan 4
Nama Jenis Kode PPK
Kabupaten Nama PPK Kunjungan kali dalam kali dalam kali dalam
PPK Kunjungan
sebulan sebulan sebulan
Kabupaten Trenggalek
Dokter Umum 1315U001 dr. Sardjono Baskoro 12 2
0183U004 dr. Ratna Sulistyowati 1
0183U002 dr. Ida Roslena 1
Klinik Pratama 0183B003 Klinik Aba Husada 37 2
01830010 Polres Trenggalek 16 1 1
01830009 Poskes 05.10.04 Trenggalek 17
0183B005 Klinik Tinspardi 2 1
0183B008 Klinik Nur Medika 3
0183B006 Klinik Prasetya Husada 3
0183B009 Klinik Dewasaka 2
0183B007 Klinik Romo Wijoyo 1
Puskesmas 13150501 Karangan 57
13150101 Trenggalek 58 1
13150901 Gandusari 47 2
13150601 Tugu 49 2
13151301 Munjungan 52 1
13150301 Pogalan 50
13150502 Suruh 43 2
13151101 Panggul 39 5
13151002 Slawe 38 1
13150701 Pule 30 2
13150302 Ngulankulon 33
13150902 Karanganyar 25
13151201 Dongko 27
13150102 Rejowinangun 23
13151102 Bodag 26 1
13151001 Watulimo 21 1
13150401 Durenan 20
13150602 Pucanganak 15 1
13150801 Kampak 15
13151202 Pandean 9
13150402 Baruharjo 7
13150201 Bendungan 7

3) Kabupaten Tulungagung
Rujukan 2 Rujukan 3 Rujukan 4
Nama Jenis Kode PPK
Kabupaten Nama PPK Kunjungan kali dalam kali dalam kali dalam
PPK Kunjungan
sebulan sebulan sebulan
Kabupaten Tulungagung Dokter Umum 0184U006 dr. Dina Nofitria Rahayu 31 1 1
0184U015 dr. Irnawan 19 1
0184U004 dr. Nining Fajarwati Sahara 18
0184U020 dr. Ana Herawati 11
0184U016 dr. Gracia Miranda Andrawinna 7
0184U044 dr. Siswantoro 6
0184U032 dr. Ita Farica 5
0184U042 dr. Hari Subagiyo 4
0184U040 dr. Arifianto Wibowo 5
0184U005 dr. Agus Suprapto 5
0184U019 dr. Farida W. Ariany 3
0184U018 dr. Mansur Safi'i 4
0184U039 dr. Singgih Wahyudi P. U. 3
0184U045 dr. I Komang Gede Arwana 2
0184U043 dr. Budi Yuniarto 2
0184U026 dr. Unus Raliby 2
0184U017 dr. Aris Setiawan 2
0184U007 dr. Dwi Heruwiyono 2
0184U001 dr. Yunike Siwi Hastina 2
0184U033 dr. Abu Mardah 1
0184U029 dr. Achmad Ardianto 1
Klinik Pratama 0184B005 Klinik Cordova 79 5
0184B007 Klinik Madinah Pratama 63 3 1
0184B000 Klinik Modjopanggoong 64 4
0184B002 Klinik Khazanah Medika 66 3
0184B008 Klinik Syafa Medika 45 3
0184B017 Klinik Era Medika Ngunut 41
0184B019 Klinik Pratama dr. Yayuk 29 2
0184B006 Klinik dr. Emi A. 27 1
01840005 Polres Tulungagung 21
0184B009 Klinik Rumah Sehat Jasmine 14
01840004 Poskes 05.10.05 Tulungagung 9 1
0184B003 Klinik Bale Medika 9
0184B012 Klinik Devita Prima Medika 3 1
0184B020 Klinik Nita Jaya Husada 4
0184B016 Klinik Sehat Mulia 3
0184B010 Klinik Sugih Waras 2
0184B018 Klinik Avicena 1
0184B013 Klinik Aisyiyah Tulungagung 1
 Rujukan 2 Rujukan 3 Rujukan 4
Nama Jenis Kode PPK
Kabupaten Nama PPK Kunjungan kali dalam kali dalam kali dalam
PPK Kunjungan
sebulan sebulan sebulan
Kabupaten Tulungagung Puskesmas 13160101 Tulungagung 61 3
13160401 Ngantru 56 3 1
13160501 Ngunut 45
13161101 Pakel 31 2
13161001 Campurdarat 35 2
01840001 Bangunjaya 34 1
13161901 Sendang 27
13160202 Beji 31
13160901 Pucanglaban 26 2 1
13160701 Bendilwungu 27 1
13161701 Pagerwojo 26
13161601 Kauman 28 1
13160602 Banjarejo 26 1
13161201 Bandung 28 1
13160102 Sembung 20 1
13161801 Karangrejo 20
13160301 Kedungwaru 20
13160502 Balesono 13
01840003 Dono 18 1
13160302 Simo 17 1
01841001 Jeli 17
13160801 Kalidawir 12
13160201 Boyolangu 14
13160601 Rejotangan 13
13160402 Pucung 11
01840002 Tiudan 12
13161401 Tanggunggunung 9
13161501 Gondang 9
13160702 Sumbergempol 9
13161302 Besole 7
13161301 Besuki 5
13160802 Tunggangri 4

Mohon dapat diperhatikan terkait strategi pengendalian rasio rujukan

sebagai berikut:
• Rujukan dari FKTP ke FKRTL untuk peserta dengan 2 (dua) atau
lebih diagnosa spesialitik, maka FKTP cukup memberikan 1 (satu)
rujukan ke 1 (satu) poliklinik utama sesuai dengan diagnosa utama.
Untuk diagnosa spesialistik ke-2 di luar kompetensi DPJP utama,
maka DPJP utama dapat menerbitkan surat rujukan internal kepada
polikinik lain. FKTP pada saat menerbitkan rujukan harus
mencantumkan diagnosa utama maupun diagnosa spesialistik ke-2,
dst agar DPJP utama mengetahui kondisi peserta secara
komprehensif.
• Agar dapat dipastikan Kembali masa berlaku rujukan 90 (Sembilan
Puluh) hari sehingga tidak terbit rujukan yang sama pada pasien dan
poli yang sama dalam 1(satu) bulan
• Pengentrian data pelayanan diupayakan real time. Apabila belum
bisa secara real time melakukan entri data, bisa disiasati dengan
membuat register kunjungan sebagai pengingat untuk pengentrian
data

3. Rujukan Non Spesialistik

merupakan jumlah kasus yang dirujuk dengan diagnosa yang
termasuk dalam level kompetensi FKTP. Dengan optimalnya rasio rujukan
 Non Spesialistik pada FKTP maka dapat mendukung capaian KBK. Untuk
mendapatkan nilai aman pada capaian KBK, maka maksimal nilai rasio
rujukan Non Spesialistik adalah 2% dari seluruh rujukan di FKTP setiap
bulan.
Diagnosa Rujukan Non Spesialistik terbanyak selama Tahun 2022
adalah sebagai berikut:

Berdasarkan tabel di atas diagnosis RNS terbanyak diantaranya adalah

Non Insulin Dependent Diabetes melitus , Pneumonia, Unspecified , Essential
Primary Hypertentiom dan Asthma yang merupakan termasuk dalam diagnosis
PRB. Hal-hal yang perlu menjadi perhatian :
a. Agar dirujuk sesuai dengan indikasi medis dan optimalisasi penanganan
sesuai kompetensi level 4 A di FKTP.
b. Mohon dipastikan kesesuaian penyematan TACC pada suatu diagnosa
dengan kompetensi 4A.
c. Masih ditemukan adanya ketidaksesuaian pengentrian diagnosa antara di
Pcare (spesialistik) dengan di rekam medis (non spesialistik). Mohon dapat
direview kembali terkait kesesuaian pengentrian diagnosa tersebut,
mengingat berkaitan dengan penghitungan RNS pada capaian indikator KBK.
d. Mohon diperhatikan kesesuaian diagnosa, apabila merupakan diagnosa
nonspesialistik yang tidak dapat ditangani di FKTP agar dientrikan kondisi
TACCnya.
e. Terkait rujukan dengan diagnosis PRB mohon dapat dievaluasi terkait
indikasi rujukan pada kasus-kasus tersebut. Pada peserta diagnosa PRB
dengan kondisi stabil, harap dapat diedukasi agar peserta pro aktif meminta
 rujuk balik dari FKRTL, serta diberikan keterangan di surat rujukan terkait
permohonan agar peserta dapat dirujuk balik.
f. Optimalisasi rujukan horizontal (rujukan antar pelayanan pelayanan
kesehatan dalam satu tingkatan) khususnya untuk kasus yang menjadi
kompetensi FKTP seperti pelayanan yang masuk dalam program pemerintah
(TB & HIV), pelayanan kapitasi, dan pelayanan non kapitasi.
Rujukan kasus non spesialistik tidak diperhitungkan dalam rujukan non
spesialistik (RNS) apabila mengisikan Time, Age, Complication dan Comorbidity
(TACC). Mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan nomor 514/2015 tentang
Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter Di Fasilitas Layanan Kesehatan Tingkat
Pertama, yang dimaksud dengan TACC adalah:
a. Time : jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kondisi kronis atau
melewati Golden Time Standard.
b. Age : jika usia pasien masuk dalam kategori yang dikhawatirkan
meningkatkan risiko komplikasi serta risiko kondisi penyakit lebih berat.
c. Complication : jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi
pasien.
d. Comorbidity : jika Komorbid yang ditemui dapat memperberat kondisi pasien.
Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjadi
dasar bagi dokter untuk melakukan rujukan demi menjamin keberlangsungan
penatalaksanaan .
Penggunaan TACC Tahun 2022 sebagai berikut:

Berdasarkan diagram diatas diketahui biwa untuk Kabupaten

Pacitan dan Tulungagung penggunaan TACC terbanyak Tahun 2022 adalah
Time dan di Kabupaten Trenggalek penggunaan TACC terbanyak selama
tahun 2022 adalah Complication Kami mengharapkan penggunaan TACC
tersebut dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya dan berdasarkan
pada indikasi medis pasien.
4. Implementasi Rujukan Horizontal
Optimalisasi rujukan horizontal (rujukan antar pelayanan kesehatan
dalam satu tingkatan) khususnya untuk kasus yang menjadi kompetensi
FKTP seperti pelayanan yang masuk dalam program pemerintah (TB & HIV),
pelayanan kapitasi, dan pelayanan non kapitasi. Adapun data Rujukan
Horizontal Tahun 2022 adalah sebagai berikut:

Jumlah Rujukan
nmdati2kunjungan nmppkkunjungan
Horizontal
Kabupaten Pacitan Arjosari 2
Bubakan 1
Donorojo 3
Kebonagung 6
Kedungbendo 3
Klinik PKU Muhammadiyah 1
Pacitan 1
Poskes 05.10.25 Pacitan 4
Punung 1
Tanjungsari 25
Wonokarto 7
Total Kabupaten Pacitan 54
Kabupaten Trenggalek Pule 1
Kabupaten Tulungagung Bandung 1
Besole 2
Besuki 2
Campurdarat 2
dr. Ana Herawati 7
dr. Gracia Miranda Andrawinna 5
dr. Yunike Siwi Hastina 6
Kedungwaru 1
Klinik Cordova 1
Klinik dr. Emi A. 2
Klinik Khazanah Medika 5
Klinik Madinah Pratama 41
Klinik Modjopanggoong 1
Polres Tulungagung 3
Pucanglaban 4
Sembung 2
Sendang 1
Tanggunggunung 1
Tulungagung 5
Total Kabupaten Tulungagung 92
Total Cabang Tulungagung 147

Berdasarkan data diatas diketahui bahwa rujukan horizontal

terbanyak pada Tahun 2022 adalah di FKTP Kabupaten Tulungagung dan
hanya terdapat 1 (satu) rujukan horizontal di Puskesmas Pule Kabupaten
Trenggalek. Terima kasih kami sampaikan kepada FKTP yang sudah
melaksanakan pelayanan rujukan horizontal. Untuk FKTP lain mohon dapat
diupayakan pelaksanaan rujukan horizontal. Terutama untuk FKTP di
Kabupaten Trenggalek agar dapat mengoptimalkan rujukan horizontal.
Namun masih terdapat FKTP yang merujuk kasus TB (diagnosa non
spesialistik) ke FKTRL selama tahun 2022 sebagai berikut:
 Kabupaten nmppkkunjungan kd_diagnosa nm_diagnosa Total Rujukan
Kabupaten Pacitan Arjosari A152 Tuberculosis of lung, confirmed histologically 1
A154 Tuberculosis of intrathoracic lymph nodes, confirmed bacteriologically and histologically 1
A156 Tuberculous pleurisy, confirmed bacteriologically and histologically 2
A157 Primary respiratory tuberculosis, confirmed bacteriologically and histologically 1
Bandar A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed 2
A169 Respiratory tuberculosis unspecified, without mention of bacteriological or histological confirmation 1
Donorojo A162 Tuberculosis of lung, without mention of bacteriological or histological confirmation 1
dr. Puji Dian Cahyani A153 Tuberculosis of lung, confirmed by unspecified means 4
A156 Tuberculous pleurisy, confirmed bacteriologically and histologically 1
A162 Tuberculosis of lung, without mention of bacteriological or histological confirmation 2
Kebonagung A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed 3
A156 Tuberculous pleurisy, confirmed bacteriologically and histologically 1
Klinik Anugerah Sehat. A169 Respiratory tuberculosis unspecified, without mention of bacteriological or histological confirmation 1
Poskes 05.10.25 Pacitan A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed 1
A153 Tuberculosis of lung, confirmed by unspecified means 1
Punung A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed 1
A152 Tuberculosis of lung, confirmed histologically 1
Sudimoro A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed 1
Tanjungsari A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed 1
A152 Tuberculosis of lung, confirmed histologically 1
A156 Tuberculous pleurisy, confirmed bacteriologically and histologically 2
Z206 Contact with and exposure to human immunodeficiency virus [HIV] 1
Tegalombo A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed 1
Tulakan A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed 1
A156 Tuberculous pleurisy, confirmed bacteriologically and histologically 2
Total Kabupaten Tulungagung 35
Kabupaten Trenggalek Dongko A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed 2
Gandusari A150 Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture 1
A153 Tuberculosis of lung, confirmed by unspecified means 2
A161 Tuberculosis of lung, bacteriological and histological examination not done 1
Karangan A150 Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture 2
Klinik Aba Husada A169 Respiratory tuberculosis unspecified, without mention of bacteriological or histological confirmation 1
Klinik Romo Wijoyo A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed 6
Pandean A159 Respiratory tuberculosis unspecified, confirmed bacteriologically and histologically 1
Panggul A150 Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture 1
Polres Trenggalek A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed 1
A151 Tuberculosis of lung, confirmed by culture only 1
A153 Tuberculosis of lung, confirmed by unspecified means 3
A154 Tuberculosis of intrathoracic lymph nodes, confirmed bacteriologically and histologically 1
A157 Primary respiratory tuberculosis, confirmed bacteriologically and histologically 1
Pucanganak A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed 2
Pule A162 Tuberculosis of lung, without mention of bacteriological or histological confirmation 1
Suruh A150 Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture 1
Trenggalek A161 Tuberculosis of lung, bacteriological and histological examination not done 1
Tugu A169 Respiratory tuberculosis unspecified, without mention of bacteriological or histological confirmation 1
Watulimo A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed 4
A153 Tuberculosis of lung, confirmed by unspecified means 1
Total Kabupaten Trenggalek 35
Kabupaten Tulungagung Bandung A157 Primary respiratory tuberculosis, confirmed bacteriologically and histologically 4
Besuki A150 Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture 1
Campurdarat A158 Other respiratory tuberculosis, confirmed bacteriologically and histologically 1
dr. Agus Suprapto A150 Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture 1
dr. Dina Nofitria Rahayu A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed 1
A150 Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture 1
A168 Other respiratory tuberculosis, without mention of bacteriological or histological confirmation 1
dr. Singgih Wahyudi P. U.A150 Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture 1
Jeli A152 Tuberculosis of lung, confirmed histologically 1
A157 Primary respiratory tuberculosis, confirmed bacteriologically and histologically 1
Klinik Cordova A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed 4
A150 Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture 3
A152 Tuberculosis of lung, confirmed histologically 1
A153 Tuberculosis of lung, confirmed by unspecified means 1
A169 Respiratory tuberculosis unspecified, without mention of bacteriological or histological confirmation 1
Klinik dr. Emi A. A153 Tuberculosis of lung, confirmed by unspecified means 2
Klinik Nita Jaya Husada A153 Tuberculosis of lung, confirmed by unspecified means 1
Klinik Pratama dr. Yayuk A150 Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture 2
A152 Tuberculosis of lung, confirmed histologically 1
Ngunut A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed 1
A167 Primary respiratory tuberculosis without mention of bacteriological or histological confirmation 1
Pakel A150 Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture 2
Poskes 05.10.05 Tulungagung
A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed 1
Pucanglaban A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed 3
Pucung A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed 2
Sembung A162 Tuberculosis of lung, without mention of bacteriological or histological confirmation 2
Sumbergempol A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed 5
Tulungagung A150 Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture 1
A153 Tuberculosis of lung, confirmed by unspecified means 1
A155 Tuberculosis of larynx, trachea and bronchus, confirmed bacteriologically and histologically 1
Tunggangri A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed 1
Total Kabupaten Tulungagung 50
Grand Total 120

5. Kualitas entri data kunjungan

Kualitas entri data kunjungan merupakan kelengkapan pengentrian
data pendaftaran sampai dengan pelayanan di aplikasi Pcare. Mohon FKTP
dapat mengentri data kunjungan dengan valid dan lengkap karena akan
menjadi acuan data pelayanan.
Parameter Kualitas data dalam entri P care sebagai berikut:
 No Parameter Kualitas Data Tidak Sesuai
1 Sistole <40, > 250, Blank
2 Diastole <30, > 180, Blank
3 Heart Rate <30, > 160, Blank
4 Respiratory Rate <5, > 70, Blank
5 Berat Badan <0, > 300, Blank
6 Tinggi Badan <0 > 250, Blank

Adapun nilai kualitas data pada FKTP Wilayah cabang Tulungagung

tahun 2022 tersaji dalam diagram berikut ini:

Berdasarkan diagram diatas maka kenaikan kualitas data pada FKTP pada
Bulan Desember 2022 adalah sebesar 0,02% jika dibandingkan Bulan
Januari 2022. Diharapkan kualitas Data selanjutnya di FKTP Wilayah
Cbaang Tulungagung dapat tercapai sebesar 100%.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik
diucapkan terima kasih.

Tembusan :
- Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
- Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Trenggalek
- Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan

IA/ve/PK.06.04