MANUAL MUTU - Baru

Manual Mutu Puskesmas
Borong Rappoa Tahun

2023
Tim Manajemen Mutu
Manual Mutu Puskesmas Bontocani Tahun
2023
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sebagaimana yang diamanatkan dalam Perpres Nomor 18 Tahun 2020 tentang RPJMN
tahun 2020 – 2024 bahwa arah kebijakan dan strategi Pembangunan Kesehatan 5 (lima)
tahun ke depan adalah “Meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan menuju
cakupan kesehatan semesta/ Universal Health Coverage (UHC) dengan penekanan pada
penguatan pelayanan kesehatan dasar (Primary Health Care) dan peningkatan upaya
promotif dan preventif didukung oleh inovasi dan pemanfaatan teknologi. Arah kebijakan
tersebut menekankan bahwa dalam rangka mewujudkan cakupan kesehatan semesta yang
bermutu maka perlu penguatan pelayanan kesehatan dasar (Primary Health Care).
Terkait hal tersebut maka peningkatan mutu pelayanan kesehatan dasar menjadi
esensial, dan hal ini sejalan dengan apa yang diamanatkan World Health Organization
(WHO, 2018) bahwa ada keterkaitan erat antara mutu pelayanan Kesehatan dasar dan capaian
Universal Health Coverage (UHC).
Agar amanat WHO dan RPJMN tersebut dapat dilaksanakan, maka perlu penguatan
pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas sebagai ujung tombak terdepan dalam pelayanan
kesehatan masyarakat dan perseorangan. Hal ini sejalan dengan Peraturan Menteri
Kesehatan yang mengatur tentang Puskesmas bahwa Puskesmas merupakan Unit Pelaksana
Teknis (UPT) dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota yang berfungsi menyelenggarakan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) dengan
mengutamakan upaya promotif dan preventif, sehingga peran pelayanan kesehatan dasar
dalam penguatan promotif dan preventif sangat penting.
Strategi penguatan pelayanan primer yang dilakukan oleh puskemas adalah
peningkatan akses, peningkatan mutu dan regionalisasi rujukan. Dalam meningkatan mutu
pelayanan puskesmas perlu adanya alat ukur pencapaian standar dan pencapaian mutu yang
diharapkan yaitu dengan akreditasi FKTP.
Unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi FKTP
adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen. Pengaturan sistem
dokumentasi dalam proses akreditasi FKTP dianggap penting
2023
karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program
dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan akreditasi FKTP. Dengan adanya
sistem dokumen yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap
personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai perencanaan bersama
dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Terkait dengan hal tersebut maka perlu disusun Manual Mutu Puskesmas sebagai
acuan Puskesmas dalam melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan secara
berkesinambungan.
1. Profil Organsasi
a. Gambaran Umum Organisasi
UPT Puskesmas Borong Rappoa merupakan Puskesmas Induk yang ada di Kecamatan
Kindang yang terletak di Jalan poros kelurahan Borong Rappoa, Kecamatan Kindang,
Kabupaten Bulukumba, Provinsi Sulawesi Selatan.
UPT Puskesmas Borong rappao ditetapkan menjadi Puskesmas Rawat Inap dan
mempunyai Surat Izin Operasional yang ditetapkan oleh Pemerintah dan Perizinan Nomor
372/07-04/1.1/III/2015 tentang Izin Operasional UPT Puskesmas Borong Rappoa
UPT Puskesmas Borong Rappoa merupakan salah satu Puskesmas yang ada di
Kecamatan yang terletak di Jalan Poros Kelurahan Borong Rappoa Km.0, Kecamatan
Kindang, Kabupaten Bulukumba, Provinsi Sulawesi Selatan.
UPT Puskesmas Borong Rappoa ditetapkan menjadi Puskesmas Rawat Inap dengan
wilayah kerja sebanyak 5 desa dan 1 kelurahan, di wilayah Kecamatan Kindang UPT
Puskesmas Borong Rappoa didukung jaringan dibawahnya sebanyak 2 Pustu, 5
Poskesdes, 26 Posyandu Balita, 12 Posyandu Lansia.
Adapun batas-batas wilayah kerja UPT Puskesmas Borong Rappoa adalah sebagai
berikut:
1) Sebelah utara berbatasan dengan Kabupaten Sinjai
2) Sebelah barat berbatasan dengan Kecamatan Bulukumpa
3) Sebelah selatan berbatasan dengan Kecamatan Gantarang dan Kabupaten Bantaeng
4) Sebelah timur berbatasan dengan Kabupaten Gowa
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Borong Rappoa terdiri dari 1 Kelurahan dan 5 Desa,
antara lain sebagai berikut:
1) Kelurahan Borong Rappoa
2) Desa Garuntungan
3) Desa Oro Gading
4) Desa Kindang
5) Desa Tamaona
2023
6) Desa Kahayya
Sebagaimana halnya daerah lain yang ada di Sulawesi Selatan, Kecamatan Kindang mempunyai
dua musim yaitu musim hujan yang berlangsung antara bulan Maret sampai Juli, sedangkan
musim kemarau berlangsung antara bulan Agustus sampai Bulan Februari.
Keadaan Perhubungan antara ibu kota kecamatan dengan setiap desa di Kecamatan
Kindangi cukup lancar dengan kondisi jalanan yang sudah dapat ditempuh dengan kendaraan
beroda empat, demikian pula hubungan dari ibu kota kabupaten satu ke kabupaten lainnnya.
b. Kondisi Demografis
Berdasarkan data statistik yang diperoleh dari kantor Kecamatan Kindang
Kabupaten Bulukumba, dapat diketahui bahwa jumlah penduduk yang tercatat sampai
akhir tahun 2022 di wilayah kerja UPT Puskesmas Borong Rappoa sebanyak 14.664 jiwa.
Jumlah penduduk laki-laki sebanyak 7.295 jiwa dan penduduk perempuan sebanyak 7.369
jiwa dengan luas wilayah 112,94 km2, jumlah dusun 25, jumlah KK 4.816, jumlah
Posyandu 38.
Adapun perincian luas wilayah, jumlah penduduk, rata-rata jumlah penduduk dapat
dilihat pada tabel berikut:
Jumlah Luas Jumlah Jumlah
No Desa/Kel
Dusun Wilayah L P Jumlah KK
1. Borong Rappoa 21,86 km 1.818 1.673 3.491 1.018
2. Garuntungan 13,75 km 1.437 1.520 2.957 1.109
3. Oro Gading 5,33 km 603 655 1.258 467
4. Tamaona 17,05 km 1.268 1.344 2.612 768
5. Kindang 40,27 km 1.540 1.546 3.086 1.063
6. Kahayya 14,68 km 629 631 1.260 391
c. Ketenagaan
JUMLAH
NO KUALIFIKASI PENDIDIKAN
ASN NON ASN
2023
1. Dokter Umum 2 -
2. Dokter Gigi 2 -
3. S-2 Kesmas 1 -
4. S2 Kebidanan - -
5. Profesi/ners 6 7
6. SKM 2 6
7. Nutrisionis 1 -
8. Apoteker 2 1
9. D4 Kebidanan 2 1
10. D3 Kesling 1 1
11. D3 Kebidanan 11 23
12. D3 Keperawatan 6 2
13. S1 Keperawatan Gigi 2 -
14. D3 Analisis kesehatan 1 2
15 D4 Analisis kesehatan 2 -
16. SMA 1 -
JUMLAH 42 43
b. Kondisi Demografis
Berdasarkan data statistik yang diperoleh dari Kantor Kecamatan Bontocani Kabupaten
Bone, dapat diketahui bahwa jumlah penduduk yang tercatat sampai akhir tahun 2022 di
wilayah kerja UPT Puskesmas Bontocani sebanyak 18.444 jiwa, jumlah penduduk laki-laki
sebanyak 9.070 jiwa dan penduduk perempuan sebanyak
9.374 jiwa dengan luas wilayah 463,35 km/segi, jumlah Dusun 43, jumlah Rumah Tangga
3.869, jumlah KK 4.298 , jumlah Posyandu 33.
Adapun perincian luas wilayah, jumlah penduduk, jumlah RT, rata-rata jumlah
penduduk dapat dilihat pada tabel berikut :
Jumlah Penduduk Jumlah

Jumlah Luas Jumlah
No Desa /Kel Rumah
Dusun Wilayah L P Jumlah Kk
Tangga
1 Watang cani 4 50,53 1098 1161 3639 526 457
2 Bulusirua 4 42,19 935 943 1911 422 416
3 Bontojai 4 51,25 1095 1136 3357 437 432
4 Pattuku 3 30,24 670 698 1984 337 315
5 Bana 6 69,16 1338 1321 2603 625 570
6 Erecinnong 3 35,04 653 720 1087 357 307
7 Kel Kahu 4 34,26 724 737 2032 366 352
2023
8 Lamoncong 2 29,42 199 232 3253 120 98

9 Langi 5 59,20 1124 1182 2986 533 426
10 Mattirowalie 3 29,76 511 485 1532 223 208
11 Pammusureng 5 32,30 719 759 1918 352 288
Jumlah 43 463,35 9070 9374 27679 4298 3869
c. Ketenagaan
JUMLAH
NO KUALIFIKASI PENDIDIKAN
ASN NON ASN
1 Dokter Umum 1 0
2 Dokter Gigi 1 0
3 S.2 Kesmas 1 0
4 S2 Kebidanan 1 0
5 Profesi Ners 1 2
6 SKM 1 2
7 Nutrisionis 1 0
8 Apoteker 1 0
9 D.4 Kebidanan 2 1
10 D.3 Kesling 0 1
11 D.3 Kebidanan 9 19
12 D.3 Keperawatan 1 8
13 D.3 Keperawatan Gigi 1 1
14 D.3 Fisioterapi 0 1
15 D.3 Analisis Kesehatan 0 1
16 D.3 Rekam Medic 0 1
17 Sarjana Umum 0 1
18 SMA 2 2
JUMLAH 23 39
d. Visi, Misi dan Janji Layanan UPT Puskesmas Bntocani

1) Visi
Masyarakat Bone yang mandiri, Bardaya Saing dan Sejahtera
2) Misi
Meningkatkan Akses, Pemerataan dan kualitas pelayanan Kesehatan, Pendidikan
dan Sosial Dasar Lainnya
2023
Janji Layanan :
SEHATI
S : Santun, Sopan bertutur kata dan berperilaku E
: Empati, melayani dengan sepenuh hati
H : Handal, memberikan pelayanan terbaik oleh tenaga
professional
A : Akuntabel, dpat di pertanggung jawabkan
T : Terjangkau, pelayanan dengan tampa biaya I :
Integrasi dalam melaksanakan tugas
e. Motto
“Melayanai Dengan Hati, Kesehatan Anda Kepuasan Kami”.
f. TATA NILAI UPT PUSKESMAS BONTOCANI
M: Manusiawi, melayani dengan adil dan sungguh-sungguh
A: Akuntabel, pelayanan yang diberikan harus dapat dipertanggug jawabkan sesuai
dengan undang-undang yang berlaku
D: Disiplin, datang tepat waktu
U: Unggul, memberikan pelayanan yang berkualitas
g. Struktur Organisasi
Struktur Organisasi UPT Puskesmas berdasarkan Peraturan Bupati Bone Nomor 87
Tahun 2020 Tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat pada Dinas Kesehatan dimana dalam struktur tersebut telah
mengakomodasi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019.
2023
Bagan Struktur Organisasi UPT Puskesmas Bontocani sebagaimana berikut.
2. Kebijakan MUTU
Pimpinan manajemen UPT Puskesmas Bontocani telah menetapkan suatu Kebijakan
Mutu Pelayanan Puskesmas yang diketahui dan di mengerti oleh seluruh jajaran
pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas.
Kebijakan Mutu tersebut adalah :
a. Kami seluruh Pegawai Puskesmas Bontocani berkomitmen Untuk
Menyelenggarakan Pelayanan Yang Berfokus Pada Pelanggan dan
Memperhatikan Keselamatan Pelanggan. dengan motto “Melayani
Dengan Hati, Kesehatan Anda Kepuasan Kami”.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada
lampiran manual mutu ini.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
Sistem Manajemen manual Mutu dalam Dokumen Mutu ini diuraikan dengan
menjelaskan proses pelayanan yang berlangsung dan dijalankan oleh UPT Puskesmas
Bontocani. Penyelenggaraan upaya kesehatan di Puskesmas Bontocani ini
sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun
2019 terdiri dari Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan
tingkat pertama serta menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat pengembangan
dan dalam menyelenggarakan upaya kesehatan diatas dilaksanakan upaya penunjang.
2023
Adapun uraian proses bisnis di UPT Puskesmas Bontocani ini sebagai berikut :
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Pelayanan Promosi Kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan kesehatan ibu,Anak dan Keluarga Berencana
4. Pelayanan gizi
5. Pelayanan Pencegahan dan pengendalian Penyakit.
b. Penyelenggaraan upaya Kesehatan /Perorangan :
1. Pelayanan Umum
2. Pelayanan KIA-KB
3. Pelayanan Gigi dan Mulut
4. Pelayanan Imunisasi
5. Pelayanan Kegawat daruratan
6. Pelayanan Rawat Inap
7. Pelayanan Persalinan dan Nifas
8. Pelayanan Laboratorium
9. Pelayanan Konsultasi Gizi
10. Pelayanan Konsultasi Sanitasi
11. Pelayanan Fisioterapi
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Pengembangan :
1. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
2. Kesehatan Kerja
3. Kesehatan Olah Raga
4. Kesehatan Indera
5. Kesehatan Usia Lanjut
6. Pengobatan Tradisional
d. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Penunjang :
1. Pelayanan Laboratorium sederhana
2. Pelayanan Kefarmasian
3. Pelayanan Puskesmas Keliling
2023
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup manual mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan
standar akreditasi puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri
dari penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi pelayanan promosi
kesehatan,pelayanan kesehatan lingkungan, pelayanan kesehatan ibu,anak dan keluarga
berencana, pelayanan gizi dan pelayanan pengendalian penyakit menular. Pelayanan Klinis
Perseorangan, dan Upaya Kesehatan Pengembangan dan Penunjang sebagaimana yang
diuraikan pada proses bisnis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP ini memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen resiko.
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Bontocani dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).
2. Tujuan Khusus
- Tersusunnya Pedoman Manual Mutu Puskesmas untuk tahun berikutnya dalam
upaya mengatasi masalah atau Sebagian masalah kesehatan masyarakat.
- Tersusunnya pedoman Manual Mutu setelah diterimnya alokasi sumber dana
untuk kegiatan tahun berjalan dari berbagai sumber
- Mendukung tercapainya visi UPT Puskesmas Bontocani
- Terlaksananya akreditasi UPT Puskesmas Bontocani pada tahu 2023
D. Landasan Hukum Dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2014 Tentang Pemerintah
Daerah
2023
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016, tentang

Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019, Tentang
Standar Teknis Pemenuhan Dasar Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2022 Tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Acuan yang di gunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah standar akreditasi
puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008;
E. Istilah Dan Definisi

1. Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun tulisan
sebagai bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan absah.
2. Efektifas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas,
kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar presentase target yang di
capai, makin tinggi efektifitasnya.
3. Efisiensi adalah sebagai kemampuan suatu unit pelayanan untuk mencapai tujuan yang
diinginkan, efisiensi selalu dikaitkan dengan tujuan organisasi yang harus dicapai.
4. Kebijakan Mutu adalah maksud dan arahan menyeluruh dari suatu organisasi
tentang mutu yang dinyatakan secara resmi oleh manajemen puncak. Point dalam
kebijakan ini haruslah mencakup komitmen untuk mengikutsertakan persyaratan dan
meningkatan keefektifan secara terus menerus dari suatu sistem manajemen mutu dan
harus konsisten dengan kebijakan organisasi keseluruhan.
5. Kepuasan Pelanggan adalah perasaan senang seseorang yang muncul setelah
membandingkan antara persepsi/kesannya terhadap pelayanan yang telah diterima.
6. Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima pelayanan/perawatan
medis.
2023
7. Pedoman Manual Mutu adalah kumpulan ketentuan dasar yang member arah
langkah-langkah yang harus dilakukan dan merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
8. Pelanggan adalah orang atau pasien yang dating ke Puskesmas dengan maksud dan
tujuan serta harapan tertentu untuk mendapatkan pelayanan yang mereka inginkan
dengan baik dan menyenangkan.
9. Perencanaan Mutu adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
10. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggarannya
suatu proses (usaha, pembangunan, proyek). Antara sarana dan prasarana tidak terlalu
jauh berbeda, karena keduanya saling berkaitan dan tidak dapat dipisahkan. Untuk
membedakannya,sarana lebih ditujukan kepada benda-benda yang bergerak,
sedangkan prasarana lebih ditujukan untuk benda-benda yang tidak bergerak.
11. Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan dapat
ditempuh berulangkali,untuk mencapai hasil yang diinginkan. Jika ditempuh, setiap
tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil yang diinginkan.
12. Rekaman adalah Keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
13. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud
atau tujuan pencapaian proses pelayanan yang bermutu.
14. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing layanan atau program yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu.
15. Tindakan korektif adalah tindakan perbaikan penting yang dilakukan untuk menjamin
sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan dalam segi pelayanan media maupun
program dengan cara mengidentifikasi masalah, menganalisis akar masalah, mencari
bentuk perbaikan dan pencegahannya, dan melaporkannya kepada pihak manajemen.
2023
16. Tindakan preventif adalah sebuah tindakan pencegahan penting yang dilakukan untuk
menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahn dalam segi pelayanan
medis maupun program dengan cara mengidentifikasi masalah, menganalisis akar
masalah, mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya, dan melaporkannya kepada
pihak manajemen.
2023
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Puskesmas Bontocani menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008.
SIstem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggara
upaya puskesmas maupun pelayanan klinik, yang meliputi kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumberdaya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
yang berdasar kebutuhan masyarakat/ pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang
dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara Umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun
meliputi :
a. Dokumen level 1 : Kebijakan dan uraian singkat sistem manajemen mutu UPT
Puskesmas Bontocani;
b. Dokumen level 2 : Pedoman/Manual;
c. Dokumen level 3 : Standar Oprasional Prosedur (SOP);
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.
Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Bontocani ditetapkan oleh
Kepala UPT Puskesmas Bontocani yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas
Bontocani.
Tujuan pengendalian Dokumen ini adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penertiban, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self assesmen dalam pendampingan
akreditasi. Hasil self assesmen digunakan sebagai acuan
2023
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai standar Akreditasi yang sudah ada di

FTKP. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif
atau tidak
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung Jawab Admen di Puskesmas
Bontocani dan Penanggung Jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi / perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan
dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu / tim akreditasi dengan
mekanisme sebagai berikut :
a) SOP yang telah disusun pelaksana atau unit kerja disampaikan ke Tim
b) Fungsi Tim Mutu di dalam penyusunan dokumen adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik segi bahasa maupun penulisan.
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi /
tumpang tindih dokumen antar unit
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen, khusus bagi SOP yang rumit maka perlu melaksanakan SOP tersebut
perlu untuk dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen, Kepala Puskesmas
menunjuk salah satu anggota Tim Mutu /Tim Akreditasi sebagai Petugas pengendali
Dokumen. Petugas tersebut bertanggungjawab atas :
a. Penomoran Dokumen
Tata cara Penomoran Dokumen diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
dengan ketentuan :
1) Semua dokumen harus diberi nomor
2) Kepala Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai
dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
2023
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FTKP, atau ketentuan penomoran

(bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit)
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
b. Pencatatan dalam daftar Dokumen Eksternal atau Internal.
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah di beri stempel terkendali. Tata cara
pendistribusian dokumen :
1) Distribusi adalah kegiatan / usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh Tim Mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai dengan
pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau tanda terima.
3) Distribusi Dokumen bias hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bias juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
4) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi dokumen
bias melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otoritas disetiap unit
kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen
f. Mengarsipkan dokumwn induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “ Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata cara penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
agar disimpan disekretariat Tim Mutu Puskesmas atau bagian Tata Usaha
Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut dengan
tatacara pengarsipan dokumen dalam pedoman / tata naskah. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapih, sesuai metoda pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
2023
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas, dimana

dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak
berlaku ke sekertariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di Unit
kerja hanya ada dokumen yang berlaku saja. Sekertariat Tim Mutu atau bagian
Tata Usaha dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut.,
namun untuk dokumen yang asli agar tetp disimpan, dengan lama penyimpanan
sesuai ketentuanretensi dokumen yang berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah
terlihat dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan pencarian Dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokkan
masing-masing BAB/kelompok Pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan
criteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat
yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas Cover merupakan tanggal terbit Dokumen
terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
C. Pengendalian Rekaman Implementasi

Pengendalian Rekaman Implementasi di Puskesmas Bontocani :
1. Rekaman Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
2023
penyimpanan, dan pemusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca,

segera dapat teridentifikai dan dapat diakses kembali.
Dokumen terkait :
- Prosedur Pengendalian Dokumen
- Prosedur Pengendalian Rekaman
2023
BAB III
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.
B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen unutk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus
pada pelanggan dan memperhatikan keselamatan pelanggan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi
kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM. Dalam pemberi
pelayanan kesehatan yang bermutu berdasarkan kompetensi kerja yang disesuaikan
tingkat pendidikan, pelatihan,kemampuan dan pengalaman serta
menindaklanjuti kompetensi tersebut melalui pendidikan atau pelatihan serta
pembinaan sesuai bidangnya atau tugas, .disamping itu untuk meningkatkan
keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian sasaran mutu perlu adanya
suatu pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar dapat dievaluasi terhadap
efektifitas dan efisiensi petugas demi tercapainya kepuasan pelanggan.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu Sasaran

mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
2023
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban

pelanggan, serta upaya unutk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
E. Tanggung jawab dan Wewenang

Tanggung jawab dan wewenang dari Kepala Puskesmas, wakil manajemen
Mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM dan tanggung jawab pelayanan
klinis dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu ada dalam lampiran pedoman ini.
Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas adalah:
1. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis pada
pelaksanaan program kerja puskesmas
2. Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu,
3. Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
4. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
5. Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
6. Memastikan setiap peraturan yang berkaitan dengan pelayanan telah dipahami oleh
pihak terkait
7. Menetapkan dan melaksanakan Manajemen Mutu Puskesmas
8. Mengesahkan Struktur Organisasi manajemen mutu dan mengangkat Ketua Tim
Mutu serta menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan dalam
pengelolaannya.
9. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke pelaksana
terkait di dalam Puskesmas
2023
10. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan

wewenang
11. Menetapkan, mengembangkan dan menganalsis standar Kompetensi semua
karyawan yang ada,
12. Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
13. Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan yang
berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Wakil Manajemen Mutu (Management Representative)

Wakil manajemen adalah seorang pegawai internal Puskesmas Bontocani yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas
implementasi sistem manajemen mutu.
Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sbb :
1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
2. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan dan diperbaiki secara efektif dan
efisiensi secara terus menerus sesuai dengan fungsi .
3. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala
Puskesmas
4. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu.
5. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan dengan
sistem manajemen mutu.
6. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu
keseluruh karyawan.
7. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
8. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
9. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Pukesmas dimengerti dan
dilaksanakan oleh Karyawan Puskesmas
10. Memastikan efektifitas pengendalian system manajemen mutu dalam rangka
persyaratan akreditasi puskesmas
11. Melaksanakan dan menerapkan serta memelihara Standar Prosedur Operasional
(SPO) pengendalian Dokumen dan SPO pengendalian Catatan.
2023
12. Melaksanakan sosialisasi tentang kebijakan mutu Puskesmas

13. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
14. Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan Rapat Tinjauan
Manajemen.
15. Melaksanakan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya manusia pada seluruh
pegawai Puskesmas.
16. Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu melalui Audit
Mutu Internal.
17. Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran
kepuasan pelanggan.
18. Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
19. Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu internal,
kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan.
20. Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data serta
melaporkan kepada kepala Puskesmas.
21. Memastikan proses manajemen mutu dilaksanakan sesuai dengan fungsi oleh
masing-masing unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
22. Melaporkan kepada kepala puskesmas tentang efektifitas penerapan sistem
manajemen mutu.
Tanggungjawab dan wewenang Penanggungjawab Upaya pelayanan Klinis :

1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
pelayanan klinis.
2. Menyusun rencana manajemen mutu sesuai dengan sasaran
Kinerja
3. Melaksanakan manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan
4. Memantau pelaksanaan Manajemen mutu diunit kerjanya
5. Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu Puskesmas
6. Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis pada tenaga klinis dan non klinis
lainnya
2023
7. Menyusun dan mengendalikan SOP serta dokumen lain yang berkaitan

dengan tanggungjawab dan aktivitas termasuk aktifitas perubahannya .
8. Melaporkan permasalahan di unit kerja masing –masing sesuai SOP dengan
memperbaiki SOP yang sesuai dengan perkembangan ilmu dan teknologi terkini
9. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan
terus menerus.
10. Memastikan pelaksanaan aktivitas dan tanggung jawab sesuai dengan kebijakan mutu
Puskesmas,
11. Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan kinerja di unit
kerja masing-masing
12. Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu Upaya Pelayanan di Puskesmas
13. Menetapkan dan mamantau serta menganalisa proses dalam pelayanan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas di masing-masing unit pelayanan
14. Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen
Tanggungjawab dan wewenang Penanggung jawab Upaya Kesehatan

Masyarakat,
1. menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu
2. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
3. Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada lintas
progam maupun lintas sektoral,
Tanggungjawab dan wewenang Seluruh Karyawan :

1. Melaksanakan seluruh kegiatan yang berhubungan dengan manajemen mutu,
2. Menindaklanjuti seluruh kegiatan Puskesmas yang berhubungan dengan
peningkatan mutu terhadap pelanggan.
3. Melaksanakan seluruh kegiatan sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan.
2023
F. Wakil Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas :
a. Memastikan bahwa Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Bontocani
ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan.
c. Memastikan kesadaran kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan pelanggan.
d. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam hubungannya dengan
Sistem Manajemen Mutu dan Standar.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi antar fungsi yang ada dalam Puskesmas Bontocani telah ditetapkan
menjadi suatu bagian dalam Sistem Manajemen Mutu, yang dijelaskan dalam
dokumentasi yang ada, dengan tujuan untuk menjembatani komunikasi antar fungsi dan
meningkatkan efektifitas pelaksanaan sistem manajemen mutu.
Komunikasi internal ini dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan,
diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
Dokumen terkait :
- SK Penanggung Jawab Manajemen Mutu Puskesmas
- SK wakil manajemen
- Prosedur identifikasi persyaratan pelanggan
- Prosedur penanganan keluhan pelanggan
- Prosedur Komunikasi internal
2023
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Pertemuan tinjauan manajemen merupakan proses evaluasi terhadap kesesuaian dan
efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan
melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi. Pertemuan
tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun.
Karakteristik pertemuan tinjauan manajemen :
a. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang disesuaikan dengan tingkat
kepentingan.
b. Direncanakan dengan baik kejelasan tujuan, agenda dan penjadwalan.
c. Didokumentasikan dengan baik
d. Mengevaluasi efektifitas penerapan sistem manajemen mutu dan dampaknyapada mutu
dan kinerja.
e. Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, tindkan
preventif maupun perubahan pada sistem manajemen mutu maupun sistem pelayanan
f. Tindak lanjut dipantau pelaksnaannya
g. Pihak manajemen dan pelaksana terkait di undang dalam pertemuan
h. Pertemuan diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

1. Hasil Audit
2. Umpan Balik Pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran Mutu
5. Status Tindakan Koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu atau sistem
pelayanan.
2023
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektifitas sistem
manajemen mutu, dan sistem pelayanan. peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem
manajemen maupun sistem pelayanan termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan agar sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan efektif.
Dokumen terkait : Prosedur tinjauan Manajemen

2023
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi baik untuk
penyelenggaraan Administrasi manajemen, pelayanan UKM maupun pelayanan klinis.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan Sumber Daya Manusia di Puskesmas Bontocani terlatih dan kompeten yang
meliputi proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan dan peningkatan
kompetensi diatur dalam dokumen sistem manajemen mutu.
a. Infrastuktur
Pengelolaan infrastruktur di Puskesmas Bontocani dijelaskan dalam uraian sistem
manajemen mutu, baik tempat dan bangunan serta ditopang dengan fasilitas yang cukup
memadai dan terdapatnya sumber air.
b. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai
sasaran dan persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi.
c. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
d. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti
sesuai prosedur yang berlaku
e. Puskesmas menyediakan dan memelihara sarana dan prasarana yang diperlukan untuk
kepuasan pelanggan
f. Sarana dan prasaranan tersebut meliputi gedung,tempat kerja dan peralatan
kesehatan
g. Sarana dan prasarana tersebut agar dpelihara dan adanya perbaikan secara
berkesinambungan untuk menjaga mutu dan kualitas sarana tersebut
h. Ka.bag.TU bertanggungjawab untuk memastikan kelengkapan dan kelayakan sarana
kerja dengan kondisi yang baik
2023
C. Lingkungan Kerja Puskesmas

a. Lingkungan tempat kerja dilaksanakan dengan rasa aman dan nyaman untuk
kepuasan dalam menjalankan pelayanan atau tugas dilingkungan unit masing-
masing
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa ditata
ulang agar lingkungan kerja terlihat rapih, bersih, aman dan nyaman.
c. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan akan kebersihan, kerapihan
dan kenyamanan kondisi lingkungan kerja masing-masing.
d. Pengendalian terhadap lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen
mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan
proses pelayanan yang telah ditetapkan
Dokumen terkait :
- Prosedur pengadaan sarana prasarana
- Persyaratan kompetensi
- Hasil analisa kompetensi tiap karyawan
- Prosedur penialaian kinerja
- Prosedur pelatihan
- Uraian tugas karyawan
- Data Karyawan
- Prosedur pemeliharaan sarana prasarana
- Daftar inventaris barang
2023
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, askes, dan pengukuran kinerja.
Perencanaan pada tingkat Puskesmas adalah suatu proses kegiatan yang sistematis
untuk menyusun atau mempersiapkan kegiatan yang akan dilaksanakan kegiatan pada
tahun berikutnya.
Langkah pertama dalam mekanisme perencanaan upaya kesehatan masyarakat adalah
menyusun RUK dengan tahapan :
a. Tahap persiapan
Memepersiapkan petugas dengan pembentukan tim perencana tingkat Puskesmas
agar memperoleh persamaan pandangan dan pengetahuan dalam proses
perencanaan.
b. Tahap analisa situasi
Diperlukan data dan informasi untuk mengetahui dan memahami keadaan dan
permasalahan operasinal puskesmas yang perlu di tanggulangi berupa identifikasi
masalah, penamaan dan penetapan prioritas masalah dengan melihat data situasi
umum dana data khusus serta data pencapaian target program kemudian
dilakukan analisis.
c. Tahap penyusunan rencana usulan kegiatan
Rencana usulan kegiatan kegiatan (RUK) pada dasarnya melalui kegiatan
perumeusan masalah pencapaian kegiatan program, perumusan penyebab
trjadinya masalah dan akhirnya menyusun RUK. RUK ini kemudian diajukan ke
dinas kesehatan Kabupaten yang sudah dirumuskan kedalam format RUK yang
mengandung jenis kegiatan lengkap dan anggarannya.
d. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan
Tahap pelaksanaan kegiatan (RPK) yang disebut pula Plan of action (POA).
Penyusunan RPK dilaksanakan melalui suatu pembahasan dalam mini
lokakarya pada tahun yang sedang berjalan setelah RAKERKESDA Kabupaten
Cirebon. RPK disusun setelah diterimanya alokasi dana yang diberikan oleh
pemerintah daerah ke Kabupaten.
2023
Puskesmas menelaah ulang tentang ususlan kegiatannya dalam rangka

memantapkan, pengecekan, pelaksanaan kegiatan dalam tahun sedang berjalan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
Persyaratan sasaran adalah permintaan/harapan yang diinginkan oleh sasaran. Ini
merupakan tanggung jawab wakil manajemen mutu. Tim mutu mengidentifikas
persyaratan sasaran sasaran dari hasil Survai Mawas Diri, manajemen mutu, tim
mutu puskesmas menerima hasil SMD untuk menentukan persyaratan sasaran
sesuai denga prioritas dan kemampuan Puskesmas. Kemudian ditindak lanjuti
dan diserahkan kepada kepala Puskesmas untuk disetujui.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Wakil manajemen mutu mendistribusikan dan mendokumentasikan rencana
tindak lanjut tersebut kemudian di respon ke unit pelayanan
c. Komunikasi dengan sasaran
Untuk berkomunikasi dengan sasaran langkah awal TU membuat surat undangan
untuk melakukan pertemuan dengan masyarakat, saat proses pertemuan dengan
masyarakat dilakukan monitoring dan evaluasi tentang penyelenggaraan
program kegiatan Puskesmas, masyarakat memberikan umpan balik saat
pertemuan tersebut.
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan upaya penyelenggaraan
kesehatan masyarakat, dalam keadaan tekendali yang mencakup :
1. Ketersediaan informasi tentang upaya penyelenggaraan kesehatan
masyarakat.
2. Ketersediaan instruksi kerja dari pimpinan puskesmas
3. Pemakaian peralatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan Masyarakat
4. Ketersediaan dan pemakaian sarana dan pengukuran untuk
memantau hasil upaya kesehatan masyarakat
2023
5. Implementasi pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan upaya kesehatan

masyarakat.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1. Puskesmas menetapkan beberapa indicator yang diverifikasi baik melalui
pengukuran atau pemantauan
2. Untuk indikator tersebut maka Puskesmas akan melakukan validasi
dengan cara :
a) Menetapkan kriteria untuk pengesahan proses
b) Menetapkan alat dan kualifikasi personil yang melakukan proses
c) Menetapkan spesifik
d) Menetapkan rekaman yang dibutuhkan
e) Melakukan validasi ulang
c. Identifikasi dan mampu telusur
1. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diindentifikasi
sehingga mampu ditelusuri
2. Umumnya proses identifikasi melalui laporan W2KPU, Bimtek P2P, kohort
ibu, bayi dan balita, sistem informasi posyandu, F1, F2, kohort balita gizi
buruk, kohort ASI, daftar hadir kelas ibu hamil dan ibu balita.
d. Hak dan kewajiban sasaran
1. Hak sasaran
a) Hak atas kenyamanan, keamanan dan keselamatan dalam memperoleh
layanan UKM
b) Hak atas informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai pelayanan
c) Hak di dengar pendapat atau keluhannya atas pelayanan yang didapatkan
d) Hak untuk mendapat pembinaan dalam penyelengaraan UKM
e) Hak untuk diperlakukan atau dilayani secara benar, jujur, dan serta tidak
diskriminatif.
2. Kewajiban sasaran
a) Membaca atau mengikuti informasi dan prosedur pemanfaatan pelayanan
UKM demi keamanan dan keselamatan
b) Beritikad baik dalam menunjang program penyelenggaraan UKM
2023
(Undang-undang konsumen no.8 tahun 1999)

c) Berdasarkan UU no 29 tahun 2004 pasal 53 tentang kewajiban sasaran
adalah :
1) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang
kesehatannya
2) Mematuhi nasehat dan petunjuk.
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan
4) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
1) Manajemen resiko
a) Definisi
Adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan strategi
untuk meminimalkan kerugiaan akibat kecelakaan pada manusia, sarana
prasarana fasilitas dan keuangan Puskesmas melalui identifikasi dan
penilaian potensi kehilangan asset Puskesmas.
b) Tujuan
- Mengurangi mortality dan morbility
- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah
penyimpangan hasil melalui pendekatan sistematis terkoordinasi dan
berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien
- Untuk melindungi orang, asset serta keuangan Puskesmas akibat
terjadinya insiden, dan manajemen yang tidak efektif
c) Ruang lingkup
- Resiko terkait pelayanan pasien :
 Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
 Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai dengan yang
diharapkan
 Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai
 Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
2023
 Pasien diberitahu tentang resiko

 Pelayanan non diskriminatif
 Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan, kerugian.
- Resiko terkait staf medis
 Kredensial terhadap staf medis
 Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur baku
 Pasien dikelola dengan benar
 Pelatihan staf medis
- Resiko terkait pegawai
 Menjaga lingkungan yang aman
 Kebijakan kesehatan pegawai
- Resiko terkait proferti
 Melindungi asset kerugian akibat bencana
 Catatan rekam medik non elektronik dan catatan keuangan
dilindungi dari kerusakan dan perusakan
 Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari
kerugian
- Resiko lain-lain
 Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia, bahan
biologis menular.
 Manajemen limbah
- Resiko terkait hukum dan peraturan
2) Keselamatan sasaran
Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan
sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis
yang optimum. (The Canadian Patient Safety Dictionary, October 2003).
Keselamatan pasien menghindarkan pasien dari cedera/cedera potensial
dalam pelayanan yang bertujuan untuk membantu pasien.
2023
Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan pasien di

Puskesmas., meningkatnya akuntabilitas (tanggung jawab) Puskesmas
terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya KTD (kejadian tidak
diharapkan) di Puskesmas, terlaksananya program - program pencegahan,
sehingga tidak terjadi pengulangan KTD (kejadian tidak diharapkan).
Sistem Patient Safety
 Assesment Resiko
 Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien
 Pelaporan dan analisa insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko Solusi:
Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. Adverse Event /KTD
(Kejadian Tidak Diharapkan)
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan
pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak
(ommission) ketimbang daripada “underlying dessease” atau kondisi pasien
(KPP-RS). KTD yang tidak dapat dicegah (unprevetable adverse event)
yaitu suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan yang mutakhir.
Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(ommission), yang dapat mencederai pasien tetapi cedera serius tidak
terjadi karena keberuntungan*), karena pencegahan**), atau karena
peringanan***).
Misal :
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tdk timbul
reakasi.
2023
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf lain dan
membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.
***) Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini
dan diberikan antidotum-nya
Tujuh standar keselamatan pasien

1. Hak pasien: Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat
informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan
KTD.
2. Mendidik pasien dan keluarga: Puskesmas harus mendidik pasien dan
keluarganya tentang kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan
pasien.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan: Puskesmas
menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar
tenaga dan antar unit pelayanan.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien: Puskesmas harus
mendisain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor
dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis
secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan
kinerja serta keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien: Pimpinan
mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien
secara terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah menuju KPRS.
Pimpinan menjamim berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi
risiko keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi KTD.
Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi
antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan pasien. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang
adekuat untuk mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja
Puskesmas serta meningkatkan keselamatan pasien. Pimpinan
mengukur dan mengkaji efektifitas
2023
kontribusinya dalam meningkatkan kinerja Puskesmas dan keselamatan

pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas memiliki proses
pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup
keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas Puskesmas
menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk
meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung
pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien: Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal dan eksternal Transmisi data dan informasi harus tepat waktu
dan akurat
4. Pengukuran, analisa dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :

a. Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKM
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
4) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
dengan tujuan
b. Pemantauan dan pengukuran :
1. Kepuasan pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan yang
diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala.
2023
b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja

sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan
telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2. Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan
diaudit.
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan hasil audit
yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan digunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak
lanjuti temuan audit pada unitnya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi ketidak-
sesuaian yang telah ditemukan.
2023
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan

tindakan yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada
Manajemen Representatif
Dokumen Terkait :
- Prosedur Audit Internal
- Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses
a. Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan program harus
dipastikan keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap produk.
Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur Program
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilakukan sesuai
prosedur
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran program Puskesmas untuk
memastikan semua persyaratan program terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilaksanakan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam rencana
monitoring pelayanan/program yang dibuat oleh MR.
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran program Puskesmas harus
dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
2023
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

a) Hasil seluruh program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada di
luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring
program.
b) Hasil program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani yang
tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
d) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap program
Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas dinamakan Persetujuan Hasil
Pelayanan.
e) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah
mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili
f) Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus
ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara
berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan dan diproses ulang
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
g) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
h) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
i) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima pelanggan,
maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menangani akibat / potensi akibatnya.
Dokumen Terkait : Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak Sesuai
d. Analisis Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola
dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Program,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing
2023
proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan

tindakan perbaikan.
d) Prosedur analisa data dibuat oleh WM dan menjadi acuan bagi
semua fungsi lainnya.
e) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidak-efektifan serta tindakan perbaikan yang diperlukan.
f) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.
Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan peningkatan secara terus
menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi
serta tinjauan manajemen.
f. Tindakan korektif
a) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/
dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
puskesmas secara keseluruhan.
c) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
d) Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
2023
e) Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
g. Tindakan preventif
a) Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah terulangnya
masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan
b) Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak yang dapat
ditimbulkan dari masalah tersebut
c) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/ prevensi
yang telah dilaksanakan efektif
d) Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
Dokumen terkait:
Prosedur Pengendalian Program Prosedur
tindakan korektief dan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

a. Perencanaan pelayanan Klinis
Puskesmas Bontocani menetapkan dan merencanakan agar realisasi pelayanan
konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen mutu, serta telah
didokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan metode-metode operasional yang
digunakan oleh puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk realisasi
pelayanan:
a. Sasaran mutu untuk pelayanan,
b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta
memberikan sumber-sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan,
c. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan,
d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari proses-
proses dan pelayanan yang dihasilkan.
Dokumen Terkait
1. Prosedur Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
2. Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang
2023
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

1. Penetapan Persyaratan pelanggan
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan pelanggan untuk
memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Wakil Manajemen mengidentifikasi dan memastikan persyaratan pelanggan untuk
dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu puskesmas dan menjamin
pemenuhan persyaratan pelanggan.
Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan sesuai dengan
sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan melakukan perbaikan
untuk memenuhi persyaratan pelanggan
2. Tinjauan terhadap persyaratan pelanggan
Menetapkan persyaratan sasaran/pelanggan yang terkait dengan pelayanan,
meliputi :
 Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan.
 Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.
3. Komunikasi dengan pelanggan
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif dengan
pelanggan mengenai ;
a) Informasi pelayanan
b) Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan.
Dokumen Terkait :
1. Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
2. Pengendalian Pelayanan Penunjang
3. Inform concent
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :

1. Proses pembeliaan
Puskesmas Bontocani menjamin bahwa setiap barang yang dibeli sesuai
dengan persyaratan - persyaratan yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang di
Puskesmas
Tim pengadaan dan pengelolaan Barang
2023
 Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur pengadaan barang

di semua unit pelayanan.
 Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi kebutuhan
yang diperlukan Koordinator Unit Pelayanan Terkait
 Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di unit
pelayanan masing-masing
Puskesmas Bontocani dapat memenuhi kebutuhan barang yang diperlukan
oleh pelanggan dalam proses pelayanan.
a) Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang adalah :
 Alat Medis
 Alat Non Medis
 Obat-obatan
 Bahan habis Pakai
 Alat Tulis Kantor
b) Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menetukan kebutuhan
barang yang diperlukan dalam proses palayanan.
c) Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi pengadaan dan
pengelolaan barang.
d) Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan produk
harus dibahas secara jelas.
e) Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu dibuat sebelum
dilaksanakan.
f) Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang lain, maka
harus dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai
keterlibatan/wewenang unit-unit terkait.
g) Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang harus
tercatat.
Dokumen Terkait :
Prosedur Pengadaan Barang
2023
2. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas Bontocani menetapkan dan melaksanakan aktifitas verifikasi
penerimaan untuk menjamin barang atau material yang dibeli sesuai dengan
persyaratannya.
3. Kontrak dengan pihak ketiga

Perjanjian kerjasama adalah sebuah bisnis yang melibatkan dua orang atau
lebih dalam kegiatan bisnis tersebut, rawan memunculkan
terjadinya perbedaan. Hal ini merupakan sebuah kewajaran dalam proses
kemajuan sebuah kegiatan selama biasa disikapi dengan positif. Namun, bila
disikapi dengan negatif dan tidak dicari solusi atas perbedaan tersebut, bisa
menjadi sebuah ancaman atas kelangsungan bisnis. Disinilah pentingnya dibuat
perjanjian kerjasama antara pihak- pihak yang terlibat dalam pelaksanaan
bisnis. Perjanjian kerjasama dalam sebuah bisnis bisa dilakukan secara formal
maupun informal. Hal ini disesuaikan dengan jenis.
4. Tujuan perjanjian Kerjasama

Tujuan perjanjian kerjasama adalah untuk menghindari masalah atau untuk
menyelesaikan permasalahan yang muncul. Namun ada beberapa hal lain yang
menjadi tujuan dibuatnya sebuah perjanjian kerjasama pada berbagai macam
aktivitas manusia yang melibatkan hubungan dua belah pihak atau lebih pada
sebuah transaksi.
Beberapa tujuan pembuatan perjanjian kerjasama tersebut diantaranya adalah:
a. Sebagai acuan dalam proses kegiatan.
Dengan demikian, semua aktivitas yang akan dilakukan oleh semua pihak yang
terlibat dalam proses kerjasama, harus mengacu pada ketentuan yang sudah
diatur dalam surat perjanjian kerjasama.
b. Kepastian transaksi.
Dengan adanya surat perjanjian takan memberikan ketenangan semua
2023
pihak dalam transaksi tersebut. Hal ini mengingat di dalam surat perjanjian
kerjasama biasanya tercantum mengenai ketentuan bagi yang sudah disepakati
dalam proses kerjasama.
d. Penyelenggaraan pelayanan Klinis :

1. Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Bontocani menentukan pengendalian pelayanan dan proses
pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
a) Ketersediaan informasi dari pelayanan.
b) Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan.
c) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses
pelayanan.
d) Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
2. Validasi proses pelayanan

Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi
a. Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari proses-
proses.
b. Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.
c. Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
d. Kebutuhan untuk catatan-catatan
e. Validasi ulang
3. Identifikasi dan ketelusuran

a. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi
sehingga mampu ditelusuri
b. Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik, buku
registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya
4. Hak dan kewajiban pasien

a. Hak
2023
1) Pasien memperoleh informasi mengenai tata tertib dan pperaturan yang

berlaku di Puskesmas
2) Pasien memperoleh informasi hak dan kewajiban pasien
3) Pasien memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
4) Pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar operasional profesi
5) Pasien memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
6) Pasien mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7) Pasien memilih konsultasi mengenai penyakit dideritanya kepada dokter
8) Pasien mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya
9) Pasien memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
10) Pasien mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medi, tujuan tindakan medis, alternate tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11) Pasien di damping keluarganya dalam keadaan kritis
12) Pasien menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak menganggu pengguna/pasien lainnya.
13) Pasien memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas
14) Pasien mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan puskesmas
terhadap dirinya
15) Pasien menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya
2023
16) Pasien mengunggat dan atau menuntut puskesmas apabila puskesmas itu
di duga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata dan pidana
17) Pasien mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
b. Kewajiban
1) Pasien memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatan
2) Pasien mamatuhi nasehat dan petunjuk dokter, dokter gigi dan petugas
Puskesmas
3) Pasien mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas
4) Pasien member imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis,dsb)

a. Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan barang milik
pelanggan selama berada di bawah kendali Puskesmas atau digunakan dalam
proses pemberian pelayanan kepada pelanggan ybs.
b. Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam pemberian
pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen laboratorium, obat
yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut
harus diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.
c. Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai maka
hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur pengendalian
ketidaksesuaian pelayanan.
6. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

a. Manajemen risiko
d) Depinisi
adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan strategi untuk
meminimalkan kerugiaan akibat kecelakaan pada
2023
manusia, sarana prasarana pfasilitas dan keuangan Puskesmas melalui

identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset Puskesmas.
e) Tujuan
- Mengurangi mortality dan morbility
- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah
penyimpangan hasil melalui pendekatan sistematis terkoordinasi dan
berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien
- Untuk melindungi orang, asset serta keuangan Puskesmas akibat
terjadinya insiden, dan manajemen yang tidak efektif
f) Ruang lingkup
- Resiko terkait pelayanan pasien :
 Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
 Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai
dengan yang diharapkan
 Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai
 Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
 Pasien diberitahu tentang resiko
 Pelayanan non diskriminatif
 Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan,
kerugian.
- Resiko terkait staf medis
 Kredensial terhadap staf medis
 Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur
baku
 Pasien dikelola dengan benar
 Pelatihan staf medis
- Resiko terkait pegawai
 Menjaga lingkungan yang aman
 Kebijakan kesehatan pegawai
- Resiko terkait proferti
2023
 Melindungi asset kerugian akibat bencana kebakaran, banjir

dll
 Catatan rekam medik non elektronik dan catatan keuangan
dilindungi dari kerusakan dan perusakan
 Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi
fasilitas dari kerugian
- Resiko lain-lain
 Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia, bahan
biologis menular.
 Manajemen limbah
- Resiko terkait hukum dan peraturan
b. Keselamatan pasien
Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan
sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis
yang optimum. (The Canadian Patient Safety Dictionary, October 2003).
Keselamatan pasien menghindarkan pasien dari cedera/cedera potensial
dalam pelayanan yang bertujuan untuk membantu pasien.
Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan pasien di
Puskesmas., meningkatnya akuntabilitas (tanggung jawab) Puskesmas
terhadap pasien dan masyarakat,menurunnya KTD (kejadian tidak
diharapkan) di Puskesmas, terlaksananya program - program pencegahan,
sehingga tidak terjadi pengulangan KTD (kejadian tidak diharapkan).
Sistem Patient Safety
 Assesment Resiko
 Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien
 Pelaporan dan analisa insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
2023
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko Solusi:

Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. Adverse Event /KTD
(Kejadian Tidak Diharapkan)
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak
(ommission) ketimbang daripada “underlying dessease” atau kondisi pasien
(KPP-RS). KTD yang tidak dapat dicegah (unprevetable adverse event)
yaitu suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan yang mutakhir.
Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(ommission), yang dpt mencederai pasien tetapi cedera serius tidak terjadi
karena keberuntungan*), karena pencegahan**), atau karena peringanan***).
Misal :
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tdk timbul
reakasi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf lain dan
membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.
***) Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini dan
diberikan antidotum-nya
Tujuh standar keselamatan pasien

1. Hak pasien:
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi
Ttg rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD,
2. Mendidik pasien dan keluarga:Puskesmas harus mendidik pasien dan
keluarganya tentang kewajiban dan tangung jawab pasien dalam
asuhan pasien,
2023
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan

pelayanan:Puskesmas menjamin keseinambungan pelayanan dan
menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan,
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien:Puskesmas
harus mendisain proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien,
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien:Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh
langkah menuju KPRS. Pimpinan menjamim berlangsungnya program
proaktif untuk identifikasi risiko keselatan pasien dan program
menekan atau mengurangi KTD. Pimpinan mendorong dan
menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan pasien. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang
adekuat untuk mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja
Puskesmas serta meningkatkan keselamatan
pasien. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya
dalam meningkatkan kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien,
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas memiliki
proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara
jelasPuskesmas menyelenggarakan pendidikan
dan pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan ememlihara
kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam
pelayanan pasien,
2023
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan

pasien:Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien

1. Penilaian indikator kinerja klinis
Indikator Kinerja Klinis adalah variable untuk mengukur prestasi kegiatan
perawat dan bidan dalam waktu tertentu. IKK dirumuskan dalam bentuk kuantitas
untuk mengukur pelaksanaan SOP asuhan keperawatan / kebidanan.Variabel
untuk mengukur suatu perubahan baik langsung maupun tidak langsung
(WHO,1981)
Sistem klasifikasi indikator atas kerangka kerja yang logis dimana kontinum
antara input –output :
a) Indikator input : merujuk pada sumber-sumber/fasilitas untuk melakukan
kegiatan antara lain :personel, alat/fasilitas, informasi, dana,
peraturan/kebijakan
b) Indikator proses : memonitor yugas atau tindakan/kegiatan yang dilaksanakan
c) Indikator out put : mengukur hasil kegiatan mencakup pengetahuan, sikap,
keterampilan/perubahan perilaku yang dihasilkan dari tindakan (jangka
Pendek)
d) Indikator outcome : mengukur/menilai perubahan atau dampak sautu
program dalam jangka panjang contoh perubahan status masyarakat
Dokumen Terkait : Prosedur Indikator Kinerja Klinis
2. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Ada 6 indikator pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien :
a. Keamanan pelanggan yang datang baik berupa jiwa dan barang.
b. Kenyamanan, pelanggan dalam memperoleh pelayanan meliputi : ruangan,
bebas kebisingan, tersedianya sarana sanitasi di wilayah pelayanan, dan
menunggu proses pelayanan.
2023
c. Keselamatan, tersedianya standar keselamatan pelayanan dalam

hal institusi unit pelayanan , dalam keadaan bencana ataupun tidak.
d. Ketepatan, pelanggan mendapatkan kepastiuan dan ketepatan pelayanan
baik berupa jasa pelayanan dan obat.
e. Ketelitian, pelanggan mendapatankan pelayanan yang sangat baik dan sangat
teliti dari unit pelayanan
f. Ketertiban pelanggan mendapatkan pelayanan secara tertib dan teratur
3. Pelaporan insiden dan keselamatan pasien
a. Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan
insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran. Sistem
pelaporan insiden dilakukan secara internal di Puskesmas . mengacu
kepada Pasal 17 permenkes no 1691 tahun 2011 ayat (1) menyatakan
“Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit / yang telah ada dan dibentuk
oleh Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) masih tetap
melaksanakan tugas sepanjang Komite Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit belum terbentuk”
b. Laporan Insiden keselamatan pasien Internal adalah pelaporan secara
tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa pasien,
keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di Puskesamas.
Laporan insiden keselamatan pasien eksternal KKP-Puskesmas. Pelaporan
secara anonim dan tertulis ke KKP-Puskesmas setiap Kondisi Potensial
cedera dan Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi pada pasien, dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
c. Pelaporan insiden bertujuan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi
sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk
menyalahkan orang (non blaming). Setiap insiden harus dilaporkan secara
internal kepada TKP Puskesmas secara berjenjang dalam waktu paling
lambat 2×24 jam sesuai format laporan.
d. TKP Puskesmas melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta
solusi atas insiden yang dilaporkan dan melaporkan hasil
2023
kegiatannya kepada kepala Puskesmas. Tim TKP Puskesmas harus

melaporkan insiden, analisis, rekomendasi dan solusi Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada Tim Pengendali Mutu sesuai
format laporan
4. Analisis dan tindak lanjut

a. Analisa
a. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator unit pelyanan, kegiatannya
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan.
a) Prosedur analisa data dibuat oleh Wakil Manajemen dan menjadi acuan
bagi semua fungsi lainnya.
b) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
c) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan
Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
b. Tindak lanjut
1. Membuat tempat parkir tempat kendaraan pasien
2. Membuat alur pelayanan pasien
3. Menyiapkan tempat tunggu pelayanan yang nyaman dan
tersedianya tempat sanitasi pelanggan
4. Membuat identifikasi pasien secara terukur dan terencana
5. Menginformasikan kepada pasien mengenai proses pelayanan
2023
6. Mengarahkan pelanggan agar tertib dalam proses pelayanan dan

menunjukkan unit pelayanan yang dibutuhkan
7. Memberikan pelayanan sesuai dengan SOP kasus klinis masing-
masing
8. Memberikan obat sesuai dengan iidentifikasi pelanggan dan ketepatan
obat sesuai dengan SOP
9. Mengarahkan pelanggan untuk tertib keluar dari unit pelayanan.
5. Penerapan manajemen risiko

a. Resiko terkait pelayanan
1. Membuat alur pelayanan,
2. Memberikan nomer antrian pelanggan
3. Membuat identifiakasi pasien dalam medical record pasien
4. Memberikan kartu kunjungan berobat sesuai dengan identitas
pelanggan
5. Memberikan hasil tertulis dari peeriksaan laboratorium
6. Menuliskan aturan minum obat
7. Memberikan KIE (Konseling, Informasi dan Edukasi ) di setiap unit
pelayanan
b. Resiko terkait staff medis
1. Mengetahui alur pelayanan
2. Membuat aturan kepegawaian
3. Memakai Alat Pelindung Diri sesuai dengan kebutuhan
4. Tersedianya tempat cuci tangan dan dekontaminasi alat serta tempat
pembuangan limbah medis
5. Menjalankan SOP yang telah dibuat
c. Resiko terhadap karyawan
1. Mengetahui alur pelayanan
2. Membuat aturan kepegawaian
3. Mengedukasi karyawan tentang sanitasi dan kebersihan
lingkungan
4. Memahami dan menjalankan tupoksi masing-masing
2023
d. Resiko terhadap Proferti

1. Membuat daftar inventaris barang setiap unit/ruangan
2. Menjauhkan barang-barang dari hal yang dapat merusak baik zat
korusif maupun bukan
3. Adanya prosedur pemeliharaan dan kebersihan.
4. Adanya perlindungan keamanan
e. Resiko terhadap hukum dan peraturan

1. Menginformasikan kepada karyawan mengenai peraturan yang terkait
2. Mengikuti dan menjalankan proses pelayanan sesuai peraturan yang
berlaku
3. Menjalankan SOP
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :

a) Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan pengukuran
terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKP
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
dengan tujuan.
dengan tujuan
b) Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasaan pelanggan
 Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan
yang diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala.
2023
 Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur

kinerja sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah
persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
 Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi
yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2) Audit internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan.
b) Tim audit dibentuk oleh Wakil Manajemen dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang
akan diaudit.
d) terencana dan terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan
independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak-lanjuti temuan audit pada unit-nya.
2023
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk

mengeliminasi ketidak-sesuaian yang telah ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Wakil
Manajemen
Dokumen Terkait : Prosedur Audit Internal
3) Pemantaun dan pengukuran proses, kinerja
a. Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan pelayanan
harus dipastikan keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap produk.
Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur Pelayanan
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilakukan sesuai
prosedur.
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan Puskesmas untuk
memastikan semua persyaratan pelayanan terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran pelayanan Puskesmas dilaksanakan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam
rencana monitoring pelayanan yang dibuat oleh Wakil Manajemen
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan Puskesmas
harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
2023
1. Hasil seluruh pelayanan yang tidak sesuai adalah yang kondisinya

berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana
monitoring pelayanan.
2. Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
3. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
4. Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap
pelayanan Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas dinamakan Persetujuan
Hasil Pelayanan.
5. Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan
setelah mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili.
6. Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus
ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara
berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
 Diproses ulang
7. Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat bilamana
pelayanan Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
8. Bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima
pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menangani akibat /potensi akibatnya.
Dokumen Terkait : Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak
Sesuai
d) Analisa data
1. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik
2. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
2023
3. Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Pelayanan, kegiatannya

untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan.
4. Prosedur analisa data dibuat oleh WM dan menjadi acuan bagi semua
fungsi lainnya.
5. Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
6. Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan
Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.
e) Peningkatan berkelanjutan
a. Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan peningkatan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai
dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi
dan prevensi serta tinjauan manajemen.
f) Tindakan korektif
1. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/
dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
2. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
puskesmas secara keseluruhan.
3. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
2023
4. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.

5. Menentukan penyebab-penyebab masalah
6. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
7. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
8. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
9. Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
10. Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
g) Tindakan preventif
1. Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah terulangnya
masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan
2. Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
3. Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/
prevensi yang telah dilaksanakan efektif
4. Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
Dokumen terkait:
Prosedur Pengendalian Pelayanan rawat Jalan Prosedur
Pengendalian Pelayanan Penunjang Prosedur Pengendalian
Program
Inform Concent Prosedur
analisa data
Prosedur tindakan korektief dan preventif
2023
BAB VII
PENUTUP
Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang konsisten

tentang sistem manajemen mutu. Sehingga Manual Mutu ini disusun untuk menjelaskan
sistem Manajemen Mutu yang diterapkan pada UPT Puskesmas Bontocani yang mencakup
Kebijakan, Sasaran Mutu, komitmen dan Manajemen Puskesmas. Oleh karena itu dalam
penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Bontocani kegiatan yang dilakukan
diantaranya yaitu peningkatan akses, peningkatan mutu dan regionalisasi rujukan. Sehingga
untuk meningkatan mutu pelayanan puskesmas perlu adanya alat ukur untuk pencapaian
standar pencapaian mutu yaitu dengan akreditasi Puskesmas (FKTP). Akreditasi ini merupakan
pengakuan terhadap Puskesmas yang memenuhi standar pelayanan fasilitas kesehatan tingkat
pertama oleh lembaga independen yang ditetapkan oleh menteri.
Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu dilakukan melalui suatu proses yaitu proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat yang meliputi kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan dari mulai perencanaan yang berdasar
terhadap kebutuhan masyarakat / pelanggan secara berkesinambungan. Penyelenggara Upaya
Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggara Upaya Pelayanan Klinis harus melalui suatu
Perencanaan anggaran maupun Perencanaan Program kegiatan.

MANUAL MUTU - Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANUAL MUTU - Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Puskesmas

Borong Rappoa Tahun

1. Borong Rappoa 21,86 km 1.818 1.673 3.491 1.018

2. Garuntungan 13,75 km 1.437 1.520 2.957 1.109

3. Oro Gading 5,33 km 603 655 1.258 467

4. Tamaona 17,05 km 1.268 1.344 2.612 768

5. Kindang 40,27 km 1.540 1.546 3.086 1.063

6. Kahayya 14,68 km 629 631 1.260 391

13. S1 Keperawatan Gigi 2 -

14. D3 Analisis kesehatan 1 2

Jumlah Penduduk Jumlah

8 Lamoncong 2 29,42 199 232 3253 120 98

d. Visi, Misi dan Janji Layanan UPT Puskesmas Bntocani

Bagan Struktur Organisasi UPT Puskesmas Bontocani sebagaimana berikut.

D. Landasan Hukum Dan Acuan

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016, tentang

E. Istilah Dan Definisi

untuk mengidentifikasi dokumen sesuai standar Akreditasi yang sudah ada di

3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FTKP, atau ketentuan penomoran

b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas, dimana

C. Pengendalian Rekaman Implementasi

penyimpanan, dan pemusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca,

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu Sasaran

memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban

E. Tanggung jawab dan Wewenang

10. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan

Wakil Manajemen Mutu (Management Representative)

12. Melaksanakan sosialisasi tentang kebijakan mutu Puskesmas

Tanggungjawab dan wewenang Penanggungjawab Upaya pelayanan Klinis :

7. Menyusun dan mengendalikan SOP serta dokumen lain yang berkaitan

Tanggungjawab dan wewenang Penanggung jawab Upaya Kesehatan

Tanggungjawab dan wewenang Seluruh Karyawan :

F. Wakil Manajemen Mutu

B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

Dokumen terkait : Prosedur tinjauan Manajemen

A. Penyediaan Sumber Daya

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

C. Lingkungan Kerja Puskesmas

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

Puskesmas menelaah ulang tentang ususlan kegiatannya dalam rangka

5. Implementasi pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan upaya kesehatan

(Undang-undang konsumen no.8 tahun 1999)

 Pasien diberitahu tentang resiko

Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan pasien di

Tujuh standar keselamatan pasien

kontribusinya dalam meningkatkan kinerja Puskesmas dan keselamatan

4. Pengukuran, analisa dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :

b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja

k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan

e) Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :

 Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur pengadaan barang

2. Verifikasi barang yang dibeli

3. Kontrak dengan pihak ketiga

4. Tujuan perjanjian Kerjasama

d. Penyelenggaraan pelayanan Klinis :

2. Validasi proses pelayanan

3. Identifikasi dan ketelusuran