PEDOMAN MANUAL MUTU

PUSKESMAS BORONG RAPPOA

TAHUN 2023

UPT PUSKESMAS BORONG RAPPOA

KABUPATEN BULUKUMBA

TAHUN 2023

KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim

Dengan mengucapkan rasa syukur kepada Allah SWT, karena atas rahmat dan hidayahNya kami Puskesmas Borong Rappoa dapat menyusun

pedoman manual mutu ini.

Pedoman ini disusun untuk menambah pengetahuan dan menjadi acuan para staf bekerja, bagaimana cara meningkatkan dan membudayakan mutu,

mengetahui risiko-risiko baik itu sudah terjadi maupun belum terjadi, meningkatkan keselamatan pasien dan mencegah terjadinya penularan infeksi baik itu di

lingkup KMP, UKM, ddan UKP.

Pada kesempatan ini perkenankan kami menyampaikan ucapan terima kasih dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses

penyusunan pedoman ini.

Semoga pedoman ini memberikan manfaat bagi seluruh pihak dan dapat memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan berkesinambungan.
 Borong Rappoa, 3 Januari 2023

TIM MUTU

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Sebagaimana yang diamanatkan dalam Perpres Nomor 18 Tahun 2020 tentang RPJMN tahun 2020-2024 bahwa arah kebijakan dan strategi

Pembangunan Kesehatan 5 (lima) tahun ke depan adalah “Meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta/Universal

Health Coverage (UHC) dengan penekanan pada penguatan upaya promotif dan preventif didukung oleh inovasi dan pemanfaatan teknologi. Arah kebijakan

tersebut menekankan bahwa dalam rangka mewujudkan cakupan kesehatan semesta yang bermutu maka perlu penguatan pelayanan kesehatan dasar ( Primary

Health Care)..

Terkait hal tersebut maka peningktaan mutu pelayanan kesehatan dasar menjadi esensial, dan hal ini sejalan dengan apa yang diamanatkan World

Health Organization (WHO, 2018) bahwa ada keterkaitan erat antara mutu pelayanan kesehatan dasar dn capaian Universal Health Coverage (UHC).

Agar amanat WHO dan RPJMN tersebut dapat dilaksanakan, maka perlu penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas sebagai ujung tombak

terdepan dalam pelayanan kesehatan masyarakat dan pereorangan. Hal ini sejalan dengan Peraturan Menteri Kesehatan yang mengatur tentang Puskesmas

bahwa Puskesmas merupaakan Unit Pelaksana Teknis (UPT) dinas kesehatan daerah kabupaten/kota yang berfungsi menyelenggarakan Upaya Kesehatan

Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) dengan menggunakan upaya promotif dan preentif, sehingga peran pelayanan kesehatan dasar

dalam penguatan promotif dan preventif sangat penting..

Strategi penguatan pelayanan primer yang dilakukan oleh puskesmas adalah peningkatan akses, peningkatan mutu dan regionalisasi rujukan. Dalam

meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas perlu adanya alat ukur pencapaian standard dan pencapaian mutu yang diharapkan yaitu dengan akreditasi FKTP.

Unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi FKTP adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen.

Pengaturan sistem dokumentasi dalam proses akreditasi FKTP dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan

kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan akreditasi FKTP. Dengan adanya sistem

dokumen yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan

sesuai perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.

Terkait dengan hal tersebut maka perlu disusun Pedoman Manual Mutu Puskesmas sebagai acuan Puskesmas dalam melakukan upaya peningkatan

mutu pelayanan kesehatan secara berkesinambungan.

1. Profil Organisasi
 a. Gambaran Umum Organisasi

UPT Puskesmas Borong Rappoa merupakan salah satu Puskesmas yang ada di Kecamatan yang terletak di Jalan Poros Kelurahan Borong

Rappoa Km.0, Kecamatan Kindang, Kabupaten Bulukumba, Provinsi Sulawesi Selatan.

UPT Puskesmas Borong Rappoa ditetapkan menjadi Puskesmas Rawat Inap dengan wilayah kerja sebanyak 5 desa dan 1 kelurahan, di

wilayah Kecamatan Kindang UPT Puskesmas Borong Rappoa didukung jaringan dibawahnya sebanyak 2 Pustu, 5 Poskesdes, 26 Posyandu Balita,

12 Posyandu Lansia.

Adapun batas-batas wilayah kerja UPT Puskesmas Borong Rappoa adalah sebagai berikut:

1) Sebelah utara berbatasan dengan Kabupaten Sinjai

2) Sebelah barat berbatasan dengan Kecamatan Bulukumpa

3) Sebelah selatan berbatasan dengan Kecamatan Gantarang dan Kabupaten Bantaeng

4) Sebelah timur berbatasan dengan Kabupaten Gowa

Wilayah Kerja UPT Puskesmas Borong Rappoa terdiri dari 1 Kelurahan dan 5 Desa, antara lain sebagai berikut:

1) Kelurahan Borong Rappoa

2) Desa Garuntungan

3) Desa Oro Gading

4) Desa Kindang

5) Desa Tamaona

6) Desa Kahayya

Sebagaimana halnya daerah lain yang ada di Sulawesi Selatan, Kecamatan Kindang mempunyai dua musim yaitu musim hujan yang berlangsung antara bulan

Desember sampai Juli, sedangkan musim kemarau berlangsung antara bulan Agustus sampai bulan November.

Keadaan perhubungan antara ibu kota kecamatan dengan setiap desa di Kecamatan Kindang cukup lancar dengan kondisi jalanan yang

sudah dapat ditempuh dengan kendaraan roda empat, demikian pula hubungan dari ibu kota kabupaten satu ke kabupaten lainnya.

b. Kondisi Demografis

Berdasarkan data statistik yang diperoleh dari kantor Kecamatan Kindang Kabupaten Bulukumba, dapat diketahui bahwa jumlah

penduduk yang tercatat sampai akhir tahun 2022 di wilayah kerja UPT Puskesmas Borong Rappoa sebanyak 14.664 jiwa. Jumlah penduduk laki-

2
laki sebanyak 7.295 jiwa dan penduduk perempuan sebanyak 7.369 jiwa dengan luas wilayah 112,94 km , jumlah dusun 25, jumlah KK 4.816,

jumlah Posyandu 38.

Adapun perincian luas wilayah, jumlah penduduk, rata-rata jumlah penduduk dapat dilihat pada tabel berikut:
 c. Ketenagaan
Jumlah Luas Jumlah JUMLAH Jumlah
NO No Desa/Kel KUALIFIKASI PENDIDIKAN
ASN NON ASN
Dusun Wilayah L P Jumlah KK
1. Dokter Umum 2 -

2. 1. Borong
Dokter Rappoa
Gigi 21,86 km 1.818 1.673
2 3.491 1.018
-

3. S-2 Kesmas 1 -
2. Garuntungan 13,75 km 1.437 1.520 2.957 1.109
4. S2 Kebidanan - -

5. 3. Oro Gading
Profesi/ners 5,33 km 603 6556 1.258 4677

6. SKM 2 6

7. 4. Tamaona
Nutrisionis 17,05 km 1.268 1.344
1 2.612 768-

8. Apoteker 2 1
5. Kindang 40,27 km 1.540 1.546 3.086 1.063
9. D4 Kebidanan 2 1

10. 6. Kahayya
D3 Kesling 14,68 km 629 6311 1.260 3911

11. D3 Kebidanan 11 23

12. D3 Keperawatan 6 2

13. S1 Keperawatan Gigi 2 -

14. D3 Analisis kesehatan 1 2

15 D4 Analisis kesehatan 2 -

16. SMA 1 -

JUMLAH 42 43

d. Visi, Misi UPT Puskesmas Borong Rappoa

1) Visi

Menjadi Puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas (Prima).

2) Misi

 Meningkatkan mutu akuntabilitas, nasionalisme, etika public, komitmen, dan anti korupsi dalam memberikan pelayanan kesehatan.

 Meningkatkan adanya kemandirian masyarakat dalam berperilaku hidup sehat.

 Meningkatkan peranan lintas sector dalam bidang masyarakat

e. Motto

“Pelayanan Prima adalah Komitmen Kami”

f. Tata Nilai UPT Puskesmas Borong Rappoa

P : Profesional : memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan pelayanan kesehatan terbaik.

U : Unggul : Unggul dalam menciptakan ide-ide kreatif serta terobosan dalam meningkatkan pelayanan kesehatan

N : Nyaman : Memberikan pelayanan kesehatan dengan lingkungan yang bersih, indah, asri dan suasana penuh kekeluargaan.

C : Cepat dan tanggap : Memberikan pelayanan yang cepat, tepat, dan tanggap.

A : Akuntabel : Memberikan pelayanan kesehatan yang sesuai pedoman dan standard pelayanan yang telah ditetapkan, terukur, dan dapat

dipertanggungjawabkan.

K : Kreatif : memiliki pola piker, cara pandang dan pendekatan yang variatif terhadap setiap permasalahan.

2. Kebijakan Mutu
 Pimpinan manajemen UPT Puskesmas Borong Rappoa telah menetapkan suatu Kebijakan Mutu. Pelayanan puskesmas yang diketahui dan

dimengerti oleh seluruh jajaran pengelola dan seluruh karyawan puskesmas.

Kebijakan Mutu tersebut:

a. Kami seluruh Pegawai Puskesmas Borong rappoa berkomitmen Untuk Menyelenggarakan pelayanan Yang Berfokus Pada Pelanggan dan

memperhatikan Keselamatan Pelanggan dengan motto “Pelayanan Prima adalah Komitmen Kami”

b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada lampiran manual mutu ini.

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Sistem manajeman manual mutu dalam dokumen mutu ini diuraikan dengan menjelaskan proses pelayanan yang berlangsung dan dijalankan oleh UPT

Puskesmas Borong Rappoa. Penyelenggaraan upaya kesehatan di Puskesmas Borong Rappoa ini sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan Menteri

Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 terdiri dari Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan tingkat pertama serta menyelenggarakan

upaya kesehatan masyarakat pengembangan dan dalam menyelenggarakan upaya kesehatan di atas dilaksanakan upaya penunjang.

Adapun uraian proses bisnis di UPT Puskesmas Borong Rappoa ini sebagai berikut:

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

1) Pelayanan Promosi Kesehatan

2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan

3) Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak Dan Keluarga Berencana

4) Pelayanan Gizi

5) Pelayanan Pencegehan dan Pengendalian Penyakit

b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan/ Perorangan

1) Pelayanan Umum

2) Pelayanan KIA-KB

3) Pelayanan Gigi dan Mulut

4) Pelayanan Imunisasi

5) Pelayanan Kegawatdaruratan

6) Pelayanan Rawat Inap

7) Pelayanan Persalinan dan Nifas

8) Pelayanan Laboratorium

9) Pelayanan Konsultasi Gizi

10) Pelayanan Konsultasi Sanitasi

c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Pengembangan

1) Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)

2) Upaya Kesehatan Gigi Sekolah ( UKGS)

3) Kesehatan Kerja

4) Kesehatan olahraga
 5) Kesehatan usia lanjut

6) Pengobatan tradisional

d. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Penunjang

1) Pelayanan Kefarmasian

2) Pelayanan Puskesmas keliling

promosi kesehatan, pelayanan kesehatan lingkungan, pelayanan kesehatan ibu, anak dan keluarga berencana, pelayanan gizi dan pelayanan

pengendalian penyakit menular. Pelayanan Klinis Perseorangan, dan Upaya Kesehatan Pengembangan dan Penunjang sebagaimana yang diuraikan pada proses

bisnis.

Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP ini memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Tujuan manual mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Borong Rappoa dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan

UKM maupun penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).

2. Tujuan Khusus

 Tersusunnya Pedoman Manual Mutu Puskesmas untuk tahun berikutnya dalam upaya mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan

masyarakat

 Tersusunnya Pedoman Manual Mutu setelah diterimanya alokasi sumber dana untuk kegiatan tahun berjalan dari berbagai sumber

 Mendukung tercapainya visi UPT Puskesmas Borong Rappoa

 Terlaksananya reakreditasi UPT Puskesmas Borong Rappoa tahun 2023

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hokum yang digunakan dalam menyusun Pedoman Manual Mutu ini adalah

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomot 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Dasar Standar Pelayanan Minimal Bidang

Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan MAsyarakat;

7. Acuan yang digunakan dalam menyusun Pedoman Manual Mutu ini adalah standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008.

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar ataupun tulisan sebagai bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan

abash.

2. Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar presentase

target yang dicapai, makin tinggi efektifitasnya.

3. Efisiensi adalah sebagai kemampuan suatu unit pelayanan untuk mencapai tujuan yang diinginkan, efisinsi selalu dikaitkan dengan tujuan organisasi

yang harus dicapai.

4. Kebijakan mutu adalah maksud dan arahan menyeluruh dari suatu organisasi tentang mutu yang dinyatakan secara resmi oleh manajemen puncak. Inti

dalam kebijakan ini haruslah mencakup komitmen untuk mengikutsertakan persyaratan dan meningkatkan keefektifan secara terus menerus dari suatu

sistem manajemen mutu dan harus konsisten dengan kebijakan organisasi keseluruhan.

5. Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang seseorang yang muncul setelah membandingkan antara persepsi/kesannya terhadap pelayanan yang telah

dterima.

6. Pasien adalah seseorang yang mencari atau menerima pelayanan atau perawatan medis.

7. Pedoman manual mutu adalah dokumen ketentuan dasar yang menuangkan langkah-langkah yang haus dilakukan dan merupakan dasar untuk

menentukan dan melaksanakan kegiatan.

8. Pelanggan adalah orang atau pasien yan dating ke Puskesmas dengan maksud dan tujuan serta harapan tertentu untuk mendapatkan pelayanan yang

mereka inginkan dengan baik dan menyenangkan.

9. Perencanaaan mutu adalah suatu proses kegiatan secara berurutan yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan

yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.

10. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud atau tujuan pencapaian proses pelayanan yang bermutu.

11. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penujang utama terselenggaranya suatu proses (usaha, pembangunan, proyek). Antara sarana dan

prasarana tidak terlalu jauh berbeda, kaena keduanya saling berkaitan dan tidak dapat dipisahkan. Utnuk membedakannya, sarana lebih ditujukan

kepada benda-benda yang bergerak, sedangan prasarana lebih ditujukan untuk benda-benda yang tidak bergerak.

12. Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan dapat ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan. Jika

ditempuh, setiap tahapan itu secaa konsisten mengarah pada hasil yang diinginkan.

13. Rekaman adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, oenentuan fisik, laboratorium, diagnose segala pelayanan

dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat

darurat.

14. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing layanan atau program yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu.

15. Tindakan korektif adalah tindakan perbaikan penting yang dilakukan untuk menjamin sistem panajemen mutu bebas dari permasalahan dalam segi

pelayanan medis maupun program dengan cara mengidentifikasi masalah, menganalisis akar masalah, mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya,

dan melaporkannya kepada pihak manajemen.

16. Tindakan preventif adalah sebuah tindakan pencegahan yang dilakukan untuk menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan dalam segi

pelayanan medis maupun program dengan cara mengidentifikasi masalah, menganalisis akar masalah, mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya,

dan melaporkannya kepada pihak manajemen.

BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN

 SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM

UPT Puskesmas Borong Rappoa menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi

Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada

masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam

penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang

berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayananan dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan

hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN

Secara umum, dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi :

1. Dokumen level 1: Kebijakan dan uraian singkat sistem manajemen mutu UPT Puskesmas Borong Rappoa;

2. Dokumen level 2: Pedoman/Panduan/Manual;

3. Dokumen level 3: Standar Operasional Prosedur (SOP);

4. Dokumen level 4: Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.

Prosedur pengendalian dokumen di Puskesmas Borong Rappoa ditetapkan oleh Kepala UPT Puskesmas Borong Rappoa yang dijadikan

acuan oleh seluruh unit di Puskesmas Borong Rappoa.

Tujuan pengendalian dokumen ini adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penertiban, distribusi dan sirkulasi dokumen.

Prosedur pengendalian dokumen meliputi :

1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen

Identifikasi kebutuhan dilakukan pada tahap self assesment dalam pendampingan akreditasi. Hasil self assesment digunakan sebagai acuan untuk

mengidentifikasi dokumen sesuai standar akreditasi yang sudah ada di FTKP. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut

masih efektif atau tidak.

2. Penyusunan dokumen

Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung Jawab Admen di Puskesmas Borong Rappoa dan Penanggung Jawab UKM dan UKP bertanggung

jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim

akreditasi dengan mekanisme sebagai berikut:

a. SOP yang telah disusun pelaksana atau unit kerja disampaikan ke Tim

b. Fungsi Tim Mutu didalam penyusunan dokumen adalah:

1). Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik segi bahasa

maupun penulisan

2). Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi /tumpang tindih dokumen antar unit

3). Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas

3. Pengesahan dokumen
 Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas

4. Sosialisasi dokumen

Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi dokumen, khusus bagi SOP yang rumit maka perlu dilakukan

pelatihan

5. Pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen

Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota tim mutu/tim akreditasi sebagai petugas pengendali dokumen. Petugas tersebut bertanggung jawab atas:

a. Penomoran dokumen

Tata cara penomoran dokumen diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan :

1). Semua dokumen harus diberi nomor

2). Kepala Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman

3). Pemberian nomor mengikuti tata naskah FTKP, atau ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit)

4). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat

b. Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal

c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan

d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali. Tata cara pendistribusian dokumen :

1). Distribusi adalah kegiatan/usaha menyampaikan dokumen kepada unit pelayanan yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan

sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai

dengan pedoman tata naskah

2). Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau tanda terima

3). Distribusi dokumen bias hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya

4). Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otoritas di

setiap unit kerja sehingga dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka dokumen

e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen

f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen

tersebut selama 2 tahun

g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan

6. Tata cara penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Mutu Puskesmas atau bagian

Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut dengan tatacara pengarsipan dokumen dalam pedoman/tata

naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapih, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.

b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit pelayanan Puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi

atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku ke sekertariat Tim Mutu atau bagian

Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang berlaku saja. Sekertariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha dapat memusnahkan
 fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan

retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas.

c. Dokumen di unit pelayanan Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah terlihat dan mudah dibaca oleh pelaksana.

7. Penataan dokumen

Untuk memudahkan pencarian dokumen akreditasi Puskesmas, dokumen dikelompokkan masing-masing berdasarkan BAB atau kelompok pelayanan

dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.

8. Revisi atau perubahan dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang

b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan

c. Isi revisi perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan dokumen

d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

C. PENGENDALIAN REKAMAN

Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik. Rekaman adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang telah

dilaksanakan. Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan. Rekaman

dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan. Rekaman yang ada pada unit dikendalikan

oleh masing-masing koordinator unit pelayanan/program. Pengkodean dokumentasi pelayanan meliputi:

a. Surat Keputusan : SK

b. Standar Operasional Prosedur : SOP

c. Surat Tugas: ST

d. Laporan Hasil: LH

e. Berita Acara: BA

f. Kerangka Acuan Kegiatan: KAK

BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN

Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan

puskesmas bertanggung jawab

untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.

B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

 Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan

harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut

pelayanan.

C. KEBIJAKAN MUTU

Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan

melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu

pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SASARAN KINERJA/MUTU

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator

penyelanggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan haapan pelanggan, hak dan kewajiban pelangan, serta upaya

untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.

Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:

1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

2. Upaya pencapaian sasaran keselamatan pasien

3. Penerapan manajeen risiko pada area prioritas

4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga

5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien

6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium

7. Peningkatan mutu pelayanan obat

8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

Tanggung jawab dan wewenang dari Kepala Puskesmas, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM dan tanggung

jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu ada dalam lampiran pedoman ini.

Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas adalah:

1. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis pada pelaksanaan program kerja puskesmas

2. Mengesahkan pedoman dan Standar Operasional Prosedur mutu

3. Menetapkan pernyataan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja

4. Mengadakan tinjauan manajemen secara berkala

5. Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan sistem manajemen mutu

6. Memastikan setiap peraturan yang berkaitan dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait

7. Menetapkan dan melaksanakan m a n a j e m e n m u t u p u s k e s m a s

8. Mengesahkan struktur organisasi manajemen mutu dan mengangkat Ketua Tim Mutu serta menyediakan sumber daya manusia yang

dibutuhkan dalam pengelolaannya

9. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas
10. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang

11. Menetapkan, mengembangkan dan menganalsis standar kompetensi semua karyawan yang ada

12. Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas

13. Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan yang berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

Tanggung jawab dan wewenang Wakil Manajemen Mutu adalah:

1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar

2. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan dan diperbaiki secara efektif dan efisiensi secara terus menerus sesuai dengan fungsinya

3. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas

4. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan dalam sistem manajemen mutu

5. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan dengan sistem manajemen mutu

6. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu keseluruh karyawan

7. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan

8. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit

9. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Pukesmas yang dimengerti dan dilaksanakan oleh karyawan Puskesmas

10. Memastikan efektifitas pengendalian sistem manajemen mutu dalam rangka persyaratan akreditasi puskesmas

11. Melaksanakan dan menerapkan serta memelihara SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian catatan

12. Melaksanakan sosialisasi tentang kebijakan mutu Puskesmas

13. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

14. Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen

15. Melaksanakan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya manusia pada seluruh pegawai Puskesmas

16. Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu melalui Audit Mutu Internal

17. Merencanakan,menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran kepuasan pelanggan

18. Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu

19. Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu internal, kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan

20. Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data serta melaporkan kepada kepala Puskesmas

21. Memastikan proses manajemen mutu dilaksanakan sesuai dengan fungsi oleh masing-masing unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas

22. Melaporkan kepada kepala puskesmas tentang efektifitas penerapan sistem manajemen mutu

Tanggung jawab dan wewenang p enanggung jawab upaya pelayanan klinis adalah:

1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem pelayanan klinis

2. Menyusun rencana manajemen mutu sesuai dengan sasaran kinerja

3. Melaksanakan manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang direncanakan

4. Memantau pelaksanaan manajemen mutu di unit kerjanya

5. Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu Puskesmas

6. Memberi masukan tentang kompetensi klinis pada tenaga klinis dan non klinis lainnya
 7. Menyusun dan mengendalikan SOP serta dokumen lain yang berkaitan dengan tanggung jawab dan aktivitas termasuk aktifitas perubahannya

8. Melaporkan permasalahan di unit kerja masing-masing sesuai SOP dengan memperbaiki SOP yang sesuai dengan perkembangan ilmu dan

teknologi terkini

9. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan terus menerus

10. Memastikan pelaksanaan aktivitas dan tanggung jawab sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas

11. Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan kinerja di unit kerja masing-masing

12. Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu Upaya Pelayanan di Puskesmas

13. Menetapkan dan mamantau serta menganalisa proses dalam pelayanan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas di masing-masing unit pelayanan

14. Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen

Tanggung jawab dan wewenang p enanggung jawab upaya kesehatan masyarakat adalah:

1. Menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu

2. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

3. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

Tanggung jawab dan wewenang seluruh pegawai Puskesmas adalah:

1. Melaksanakan seluruh kegiatan yang behubungan dengan manajemen mutu

2. Menindaklanjuti seluruh kegiatan Puskesmas yang berhubungan dengan peningkatan mutu terhadap pelanggan

3. Melaksanakan seluruh kegiatan sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan

F. WAKIL MANAJEMEN/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di

Puskesmas. Tanggung jawab dan wewenang wakil manajemen mutu adalah:

1. Memastikan bahwa Sistem Manajemen Mutu Puskesmas ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara

2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan

3. Memastikan kesadaran kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan pelanggan

4. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam hubungannya dengan Sistem Manajemen Mutu dan Standar

G. KOMUNIKASI INTERNAL

Komunikasi internal dilakukan dengancara workshop (lokakaryamini), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk

melakukan komunikasi.

Dokumen terkait :

-SK Penanggung Jawab Manajemen Mutu Puskesmas

- SK wakil manajemen
 -Prosedur identifikasi persyaratan pelanggan

-Prosedur penanganan keluhan pelanggan

-Prosedur Komunikasi internal

BAB IV

TUJUAN MANAJEMEN

A. UMUM

Pertemuan tinjauan manajemen merupakan proses evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang

dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi. Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan

minimal dua kali dalam setahun.

Karakteristik pertemuan tinjauan manajemen yaitu:

1. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang disesuaikan dengan tingkat kepentingan

2. Direncanakan dengan baik kejelasan tujuan, agenda dan penjadwalan

3. Didokumentasikan dengan baik

4. Mengevaluasi efektifitas penerapan sistem manajemen mutu dan dampaknya pada mutu dan kinerja

5. Hasil pertemuan ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, tindkan preventif maupun perubahan pada sistem manajemen mutu maupun

sistem pelayanan

6. Tindak lanjut dipantau pelaksnaannya

7. Pihak manajemen dan pelaksana terkait diundang dalam pertemuan

8. Pertemuan diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

1. Hasil audit

2. Umpan balik pelanggan

3. Kinerja proses

4. Pencapaian sasaran mutu

5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan

6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu

7. Perubahan terhadap kebijakan mutu

8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem pelayanan.

C. LUARAN TINJAUAN

Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan

persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang dilakukan.

BAB V

MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber

daya meliputi baik untuk penyelenggaraan administrasi manajemen, pelayanan UKM maupun pelayanan klinis.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

Penyediaan Sumber Daya Manusia di Puskesmas Borong Rappoa terlatih dan kompeten yang meliputi proses rekrutmen, proses kredensial,

proses pelatihan dan peningkatan kompetensi diatur dalam dokumen sistem manajemen mutu.

C. INFRASTRUKTUR

1. Sarana kerja/infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran dan persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi

2. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat-alat maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan

3. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindaklanjuti sesuai prosedur yang berlaku

4. Kasubag TU bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondsi sarana kerja pada bagian yang

dipimpinnya

D. LINGKUNGAN KERJA

1. Lingkungan tempat kerja yang hijau

2. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman, dan nyaman

3. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar lingkungan kerjanya terkendali

4. Pengendalian llingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap

persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan

 Dokumen terkait :

- Prosedur pengadaan sarana prasarana

- Persyaratan kompetensi

- Hasil analisa kompetensi tiap karyawan

- Prosedur penialaian kinerja

- Prosedur pelatihan

- Uraian tugas karyawan

- Data Karyawan

- Prosedur pemeliharaan sarana prasarana

- Daftar inventaris barang

BAB VI

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

1) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)

Perencanaan pada tingkat Puskesmas adalah suatu proses kegiatan yang sistematis untuk menyusun atau mempersiapkan kegiatan yang

akan dilaksanakan kegiatan pada tahun berikutnya. Langkah pertama dalam mekanisme perencanaan upaya kesehatan masyarakat adalah menyusun RUK

dengan tahapan:

a. Tahap persiapan

Memepersiapkan petugas dengan pembentukan tim perencana tingkat Puskesmas agar memperoleh persamaan pandangan dan pengetahuan dalam

proses perencanaan.

b. Tahap analisa situasi

Diperlukan data dan informasi untuk mengetahui dan memahami keadaan dan permasalahan operasinal puskesmas yang perlu ditanggulangi

berupa identifikasi masalah, penamaan dan penetapan prioritas masalah dengan melihat data situasi umum dana data khusus serta data pencapaian

target program kemudian dilakukan analisis.

c. Tahap penyusunan rencana usulan kegiatan

 Rencana usulan kegiatan kegiatan (RUK) pada dasarnya melalui kegiatan perumusan masalah pencapaian kegiatan program, perumusan

penyebab terjadinya masalah dan akhirnya menyusun RUK. RUK ini kemudian diajukan ke dinas kesehatan kabupaten yang sudah dirumuskan ke

dalam format RUK yang mengandung jenis kegiatan lengkap dengan anggarannya

d. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan

Tahap pelaksanaan kegiatan (RPK) yang disebut pula Plan Of Action (POA). Penyusunan RPK dilaksanakan melalui suatu pembahasan dalam

mini lokakarya pada tahun yang sedang berjalan setelah RAKERKESDA Kabupaten. RPK disusun setelah diterimanya alokasi dana yang

diberikan oleh pemerintah daerah ke Kabupaten. Puskesmas menelaah ulang tentang ususlan kegiatannya dalam rangka memantapkan,

pengecekan, pelaksanaan kegiatan dalam tahun yang sedang berjalan.

2). Proses yang berhubungan dengan sasaran:

a. Penetapan persyaratan sasaran

Persyaratan sasaran adalah permintaan/harapan yang diinginkan oleh sasaran. Ini merupakan tanggung jawab wakil manajemen mutu. Tim mutu

mengidentifikas persyaratan sasaran sasaran dari hasil Survai Mawas Diri, manajemen mutu, tim mutu puskesmas menerima hasil SMD untuk

menentukan persyaratan sasaran sesuai denga prioritas dan kemampuan Puskesmas. Kemudian ditindak lanjuti dan diserahkan kepada Kepala

Puskesmas untuk disetujui.

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Wakil manajemen mutu mendistribusikan dan mendokumentasikan rencana tindak lanjut tersebut kemudian direspon ke unit pelayanan.

c. Komunikasi dengan sasaran

Untuk berkomunikasi dengan sasaran langkah awal TU membuat surat undangan untuk melakukan pertemuan dengan masyarakat, saat proses

pertemuan dengan masyarakat dilakukan monitoring dan evaluasi tentang penyelenggaraan program kegiatan Puskesmas, masyarakat

memberikan umpan balik saat pertemuan tersebut.

3). Penyelenggaraan UKM:

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

Puskesmas merencanakan dan melaksanakan upaya penyelenggaraan kesehatan masyarakat, dalam keadaan tekendali yang mencakup:

1. Ketersediaan informasi tentang upaya penyelenggaraan kesehatan masyarakat

2. Ketersediaan instruksi kerja dari pimpinan puskesmas

3. Pemakaian peralatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat

4. Ketersediaan dan pemakaian sarana dan pengukuran untuk memantau hasil upaya kesehatan masyarakat

5. Implementasi pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan upaya kesehatan masyarakat

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

1. Puskesmas menetapkan beberapa indikator yang diverifikasi baik melalui pengukuran atau pemantauan

2. Untuk indikator tersebut maka Puskesmas akan melakukan validasi dengan cara:

 Menetapkan kriteria untuk pengesahan proses

 Menetapkan alat dan kualifikasi personil yang melakukan proses

 Menetapkan spesifik
  Menetapkan rekaman yang dibutuhkan

 Melakukan validasi ulang.

c. Identifikasi dan mampu telusur

1. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diindentifikasi sehingga mampu ditelusuri

2. Umumnya proses identifikasi melalui laporan W2KPU, Bimtek P2P, kohort ibu, bayi dan balita, sistem informasi posyandu, F1, F2, kohort

balita gizi buruk, kohort ASI, daftar hadir kelas ibu hamil dan ibu balita

d. Hak dan kewajiban sasaran

1. Hak sasaran

a. Hak atas kenyamanan, keamanan dan keselamatan dalam memperoleh layanan UKM

b. Hak atas informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai pelayanan

c. Hak di dengar pendapat atau keluhannya atas pelayanan yang didapatkan

d. Hak untuk diperlakukan atau dilayani secara benar, jujur, dan serta tidak diskriminatif.

2. Kewajiban sasaran
a. Membaca atau mengikuti informasi dan prosedur pemanfaatan pelayanan UKM demi keamanan dan keselamatan

b. Beritikad baik dalam menunjang program penyelenggaraan UKM

(Undang-undang konsumen no.8 tahun 1999)

a) Berdasarkan UU no 29 tahun 2004 pasal 53 tentang kewajiban sasaran adalah : Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang

kesehatannya

1) Mematuhi nasehat dan petunjuk.

2) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan

3) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

b) Pemeliharaan barang milik pelanggan

c) Manajemen resiko dan keselamatan pasien

1. Manajemen resiko
a.Definisi
Adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan strategi untuk meminimalkan kerugiaan akibat kecelakaan pada manusia, sarana

prasarana fasilitas dan keuangan Puskesmas melalui identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset Puskesmas

b. Tujuan

- Mengurangi mortality dan morbility

- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah penyimpangan hasil melalui pendekatan sistematis terkoordinasi dan

berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien

- Untuk melindungi orang, asset serta keuangan Puskesmas akibat terjadinya insiden, dan manajemen yang tidak efektif
C .Ruang lingkup

1. Resiko terkait pelayanan pasien :

 Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien

 Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai dengan yang diharapkan

 Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai

 Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan seran

 Pasien diberitahu tentang resikoPelayanan non diskriminatif

 Perlindungan

 barang berharga pasien dari kerusakan, kerugian.

2. Resiko terkait staf medis

 Kredensial terhadap staf medis

 Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur baku

 Pasien dikelola dengan benar

 Pelatihan staf medis

3. Resiko terkait pegawai

 Menjaga lingkungan yang aman

 Kebijakan kesehatan pegawai

4. Resiko terkait properti

 Melindungi asset kerugian akibat bencana

 Catatan rekam medik non elektronik dan catatan keuangan dilindungi dari kerusakan dan perusakan

 Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari kerugian

5. Resiko lain-lain

 Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia, bahan biologis menular Manajemen limbah

6. Resiko terkait hukum dan peraturan

 d..Keselamatan sasaran

Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin

melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis yang optimum. (The Canadian Patient Safety Dictionary, October 2003). Keselamatan pasien menghin-

darkan pasien dari cedera/cedera potensial dalam pelayanan yang bertujuan untuk membantu pasien.

Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas., meningkatnya akuntabilitas (tanggung jawab) Puskesmas terhadap pasien dan

masyarakat, menurunnya KTD (kejadian tidak diharapkan) di Puskesmas, terlaksananya program - program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan KTD (keja-

dian tidak diharapkan).

Sistem Patient Safety

 Assesment Resiko

 Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien

 Pelaporan dan analisa insiden

 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya

 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko Solusi:

Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. Adverse Event /KTD (Kejadian

Tidak Diharapkan)

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (ommission) ketimbang

daripada “underlying dessease” atau kondisi pasien (KPP-RS). KTD yang tidak dapat dicegah (unprevetable adverse event) yaitu suatu KTD akibat komplikasi yang

tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.

Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (ommission), yang dapat

mencederai pasien tetapi cedera serius tidak terjadi karena keberuntungan*), karena pencegahan**), atau karena peringanan***).

Misal :

*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tdk timbul reakasi.

**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf lain dan membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.

***) Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini dan diberikan antidotum-nya

e. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

a. Perencanaan pelayanan Klinis

Puskesmas Borong Rappoa menetapkan dan merencanakan agar realisasi pelayanan konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen mutu, serta

telah didokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan metode-metode operasional yang digunakan oleh puskesmas.

Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk realisasi pelayanan:

b. Sasaran mutu untuk pelayanan,

c. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta

memberikan sumber-sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan,

 d. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan,
e. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari proses-proses dan pelayanan yang dihasilkan.

Dokumen Terkait:

1. Prosedur Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan

2. Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang

a. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

1. Penetapan Persyaratan pelanggan

Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan pelanggan untuk memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem Manajemen Mutu.

Wakil Manajemen mengidentifikasi dan memastikan persyaratan pelanggan untuk dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu puskesmas dan menjamin pemenuhan

persyaratan pelanggan.

Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan sesuai dengan sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan melakukan perbaikan un-

tuk memenuhi persyaratan pelanggan

2. Tinjauan terhadap persyaratan pelanggan

Menetapkan persyaratan sasaran/pelanggan yang terkait dengan pelayanan, meliputi :

a. Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan.

b. Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.

3. Komunikasi dengan pelanggan

Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif dengan pelanggan mengenai:

a) Informasi pelayanan

b) Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan. Dokumen Terkait :

1. Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan

2. Pengendalian Pelayanan Penunjang
3. Inform concent
a. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
1. Proses pembeliaan

Puskesmas Borongrappoa menjamin bahwa setiap barang yang dibeli sesuai dengan persyaratan - persyaratan yang ditetapkan.

Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang di Puskesmas

Tim pengadaan dan pengelolaan Barang

 Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur pengadaan barang di semua unit pelayanan.

 Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi kebutuhan yang diperlukan Koordinator Unit Pelayanan Terkait

 Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di unit pelayanan masing-masing.

Puskesmas Borongrappoa dapat memenuhi kebutuhan barang yang diperlukan oleh pelanggan dalam proses pelayanan.

a. Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang adalah :

 Alat Medis

 Alat Non Medis

 Obat-obatan

 Bahan habis Pakai

 Alat Tulis Kantor

b. Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menetukan kebutuhan barang yang diperlukan dalam proses palayanan.
c. Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi pengadaan dan pengelolaan barang.
 d. Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan produk harus dibahas secara jelas.
e. Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu dibuat sebelum dilaksanakan.
f. Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang lain, maka harus dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai
keterlibatan/wewenang unit-unit terkait.
g. Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang harus tercatat.

Dokumen Terkait:

Prosedur Pengadaan Barang

2. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas Borongrappoa menetapkan dan melaksanakan aktifitas verifikasi penerimaan untuk menjamin barang atau material yang dibeli sesuai den-

gan persyaratannya.

3. Kontrak dengan pihak ketiga

Perjanjian kerjasama adalah sebuah bisnis yang melibatkan dua orang atau lebih dalam kegiatan bisnis tersebut, rawan memunculkan terjadinya

perbedaan. Hal ini merupakan sebuah kewajaran dalam proses kemajuan sebuah kegiatan selama biasa disikapi dengan positif. Namun, bila disikapi dengan

negatif dan tidak dicari solusi atas perbedaan tersebut, bisa menjadi sebuah ancaman atas kelangsungan bisnis. Disinilah pentingnya dibuat perjanjian kerjasama

antara pihak- pihak yang terlibat dalam pelaksanaan bisnis. Perjanjian kerjasama dalam sebuah bisnis bisa dilakukan secara formal maupun informal. Hal ini

disesuaikan dengan jenis.

4. Tujuan perjanjian Kerjasama

Tujuan perjanjian kerjasama adalah untuk menghindari masalah atau untuk menyelesaikan permasalahan yang muncul. Namun ada beberapa hal lain yang menjadi tu-

juan dibuatnya sebuah perjanjian kerjasama pada berbagai macam aktivitas manusia yang melibatkan hubungan dua belah pihak atau lebih pada sebuah transaksi.

Beberapa tujuan pembuatan perjanjian kerjasama tersebut diantaranya adalah:

a. Sebagai acuan dalam proses kegiatan.

Dengan demikian, semua aktivitas yang akan dilakukan oleh semua pihak yang terlibat dalam proses kerjasama, harus mengacu pada ketentuan yang sudah

diatur dalam surat perjanjian kerjasama.

b. Kepastian transaksi.

Dengan adanya surat perjanjian takan memberikan ketenangan semua

pihak dalam transaksi tersebut. Hal ini mengingat di dalam surat perjanjian kerjasama biasanya tercantum mengenai ketentuan bagi yang sudah disepakati dalam proses

kerjasama.

a. Penyelenggaraan pelayanan Klinis :

1. Pengendalian proses pelayanan klinis

Puskesmas Borongrappoa menentukan pengendalian pelayanan dan proses pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:

a) Ketersediaan informasi dari pelayanan.

b) Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan.

 c) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses pelayanan.

d) Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.

2. Validasi proses pelayanan

Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi

a) Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari proses-proses.

b) Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.

c) Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan

d) Kebutuhan untuk catatan-catatan

e) Validasi ulang
3. Identifikasi dan ketelusuran

a) Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri

b) Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik, buku registrasi, laporan kegiatan, laporan pro-

gram, dan sebagainya

4. Hak dan kewajiban pasien

a. Hak

Hak Pasien memperoleh informasi mengenai tata tertib dan pperaturan yang berlaku di Puskesmas

1) Pasien memperoleh informasi hak dan kewajiban pasien

2) Pasien memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi

3) Pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar operasional profesi

4) Pasien memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi

5) Pasien mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan

6) Pasien memilih konsultasi mengenai penyakit dideritanya kepada dokter

7) Pasien mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya

8) Pasien memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang diderit-

anya

9) Pasien mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medi, tujuan tindakan medis, alternate tindakan, resiko dan

komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan

10) Pasien di damping keluarganya dalam keadaan kritis

11) Pasien menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak menganggu pengguna/pasien lainnya.

12) Pasien memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas

13) Pasien mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan puskesmas terhadap dirinya

14) Pasien menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya

15) Pasien mengunggat dan atau menuntut puskesmas apabila puskesmas itu di duga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar

baik secara perdata dan pidana

16) Pasien mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
 a. Kewajiban

1) Pasien memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatan

2) Pasien mamatuhi nasehat dan petunjuk dokter, dokter gigi dan petugas Puskesmas

3) Pasien mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas

4) Pasien member imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

b. Kewajiban

1. Pasien memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah Kesehatan

2. Pasien mamatuhi nasehat dan petunjuk dokter, dokter gigi dan petugas Puskesmas

3. Pasien mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas

4. Pasien member imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis,dsb)

a. Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan barang milik pelanggan selama berada di bawah kendali Puskesmas atau di-

gunakan dalam proses pemberian pelayanan kepada pelanggan ybs.

b. Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam pemberian pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen laborat-

orium, obat yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.

c. Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai maka hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur pengend-

alian ketidaksesuaian pelayanan.

6. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

a. Manajemen risiko
1) Definisi

adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan strategi untuk meminimalkan kerugiaan akibat kecelakaan pada manusia,

sarana prasarana fasilitas dan keuangan Puskesmas melalui identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset Puskesmas.

2) Tujuan

 Mengurangi mortality dan morbility

 Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah penyimpangan hasil melalui pendekatan sistematis terkoordinasi dan
berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien

 Untuk melindungi orang, asset serta keuangan Puskesmas akibat terjadinya insiden, dan manajemen yang tidak efektif
3) Ruang lingkup
- Resiko terkait pelayanan pasien :

Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien

Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai dengan yang diharapkan

Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai

Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan

Pasien diberitahu tentang resiko

Pelayanan non diskriminatif

Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan, kerugian.

- Resiko terkait staf medis

 Kredensial terhadap staf medis

 Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur baku

 Pasien dikelola dengan benar

 Pelatihan staf medis

- Resiko terkait pegawai

 Menjaga lingkungan yang aman

 Kebijakan kesehatan pegawai

- Resiko terkait property

 Melindungi asset kerugian akibat bencana kebakaran, banjir dll

 Catatan rekam medik non elektronik dan catatan keuangan dilindungi dari kerusakan dan perusakan

 Ikatan Kerjasama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari kerugian

- Resiko lain-lain
  Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia, bahan biologis menular.

 Manajemen limbah
- Resiko terkait hukum dan peraturan
b. Keselamatan pasien

Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin

melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis yang optimum. (The Canadian Patient Safety Dictionary, October 2003). Keselamatan pasien menghin-

darkan pasien dari cedera/cedera potensial dalam pelayanan yang bertujuan untuk membantu pasien.

Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas., meningkatnya akuntabilitas (tanggung jawab) Puskesmas terhadap pasien dan

masyarakat,menurunnya KTD (kejadian tidak diharapkan) di Puskesmas, terlaksananya program - program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan KTD (keja-

dian tidak diharapkan).

Sistem Patient Safety

 Assesment Resiko

 Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien

 Pelaporan dan analisa insiden

 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya

Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko Solusi:

Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (ommission) ketimbang

daripada “underlying dessease” atau kondisi pasien (KPP-RS). KTD yang tidak dapat dicegah (unprevetable adverse event) yaitu suatu KTD akibat komplikasi

yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.

Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (ommission), yang dpt menced-

erai pasien tetapi cedera serius tidak terjadi karena keberuntungan*), karena pencegahan**), atau karena peringanan***).

Misal :

*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tdk timbul reakasi.

**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf lain dan membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.

***) Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini dan diberikan antidotum-nya

Tujuh standar keselamatan pasien

1) Hak pasien:

Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi

Ttg rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD,

1. Mendidik pasien dan keluarga:Puskesmas harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tangung jawab pasien dalam as-

uhan pasien,

2. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan: Puskesmas menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar

tenaga dan antar unit pelayanan,

3. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien:Puskesmas harus

mendisain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis

secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien,
4. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan: Puskesmas menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga

dan antar unit pelayanan,

5. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien:Puskesmas harus

mendisain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis

secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien,

6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan

pasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah menuju KPRS. Pimpinan menjamim berlangsungnya program proaktif untuk

identifikasi risiko keselatan pasien dan program menekan atau mengurangi KTD. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan

komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien. Pimp-

inan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja Puskesmas serta meningkatkan

keselamatan pasien. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja Puskesmas dan keselamatan

pasien,

7. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan men-

cakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas Puskesmas menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan

berkelanjutan untuk meningkatkan dan ememlihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien,

8. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien:Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen

informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi

9. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien:Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen

informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi

 10. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien:Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen in-

formasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi

Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien

1. Penilaian indikator kinerja klinis

Indikator Kinerja Klinis adalah variable untuk mengukur prestasi kegiatan perawat dan bidan dalam waktu tertentu. IKK dirumuskan dalam bentuk kuantitas untuk men-

gukur pelaksanaan SOP asuhan keperawatan / kebidanan.Variabel untuk mengukur suatu perubahan baik langsung maupun tidak langsung (WHO,1981)

Sistem klasifikasi indikator atas kerangka kerja yang logis dimana kontinum antara input –output:

a) Indikator input: merujuk pada sumber-sumber/fasilitas untuk melakukan kegiatan antara lain: personel, alat/fasilitas, informasi, dana, per-

aturan/kebijakan

b) Indikator proses: memonitor yugas atau tindakan/kegiatan yang dilaksanakan

c) Indikator output: mengukur hasil kegiatan mencakup pengetahuan, sikap, keterampilan/perubahan perilaku yang dihasilkan dari tindakan

(jangka Pendek)

d) Indikator outcome: mengukur/menilai perubahan atau dampak sautu program dalam jangka panjang contoh perubahan status masyarakat.

Dokumen Terkait: Prosedur Indikator Kinerja Klinis

1. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Ada 6 indikator pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien:

a) Keamanan pelanggan yang datang baik berupa jiwa dan barang.

b) Kenyamanan, pelanggan dalam memperoleh pelayanan meliputi: ruangan, bebas kebisingan, tersedianya sarana sanitasi di wilayah pelay-

anan, dan menunggu proses pelayanan.

c) Keselamatan, tersedianya standar keselamatan pelayanan dalam hal institusi unit pelayanan, dalam keadaan bencana ataupun tidak.

d) Ketepatan, pelanggan mendapatkan kepastiuan dan ketepatan pelayanan baik berupa jasa pelayanan dan obat.

e) Ketelitian, pelanggan mendapatankan pelayanan yang sangat baik dan sangat teliti dari unit pelayanan
f) Keselamatan, tersedianya standar keselamatan pelayanan dalam hal institusi unit pelayanan, dalam keadaan bencana ataupun tidak.

g) Ketepatan, pelanggan mendapatkan kepastiuan dan ketepatan pelayanan baik berupa jasa pelayanan dan obat.

h) Ketelitian, pelanggan mendapatankan pelayanan yang sangat baik dan sangat teliti dari unit pelayanan

i) Ketertiban pelanggan mendapatkan pelayanan secara tertib dan teratur

1. Pelaporan insiden dan keselamatan pasien

a) Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembela-

jaran. Sistem pelaporan insiden dilakukan secara internal di Puskesmas . mengacu kepada Pasal 17 permenkes no 1691 tahun 2011 ayat

(1) menyatakan “Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit / yang telah ada dan dibentuk oleh Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh In-

donesia (PERSI) masih tetap melaksanakan tugas sepanjang Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit belum terbentuk”

b) Laporan Insiden keselamatan pasien Internal adalah pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa

pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di Puskesamas. Laporan insiden keselamatan pasien eksternal KKP-Puskes-

mas. Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-Puskesmas setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden Keselamatan Pasien yang ter-

jadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.

c) Pelaporan insiden bertujuan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak

untuk menyalahkan orang (non blaming). Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada TKP Puskesmas secara berjenjang

dalam waktu paling lambat 2×24 jam sesuai format laporan.

d) TKP Puskesmas melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta solusi atas insiden yang dilaporkan dan melaporkan hasil
 e) kegiatannya kepada kepala Puskesmas. Tim TKP Puskesmas harus melaporkan insiden, analisis, rekomendasi dan solusi Kejadian Tidak Diharapkan

(KTD) secara tertulis kepada Tim Pengendali Mutu sesuai format laporan

2. Analisis dan tindak lanjut

a. Analisa

a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola dengan baik

b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik.

c) data dilakukan oleh setiap Koordinator unit pelyanan, kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat kesenjan-

gan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.

d) Prosedur analisa data dibuat oleh Wakil Manajemen dan menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.

e) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diper-

lukan.

Data dianalisa antara lain untuk memantau:

- Kepuasan pelanggan

- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas

- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas

- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

b. Tindak lanjut

1) Membuat tempat parkir tempat kendaraan pasien

2) Membuat alur pelayanan pasien

3) Menyiapkan tempat tunggu pelayanan yang nyaman dan tersedianya tempat sanitasi pelanggan

4) Membuat identifikasi pasien secara terukur dan terencana

5) Menginformasikan kepada pasien mengenai proses pelayanan

6) Mengarahkan pelanggan agar tertib dalam proses pelayanan dan menunjukkan unit pelayanan yang dibutuhkahkan

7) Memberikan pelayanan sesuai dengan SOP kasus klinis masing- masing

8) Memberikan obat sesuai dengan iidentifikasi pelanggan dan ketepatan obat sesuai dengan SOP
 9) Mengarahkan pelanggan untuk tertib keluar dari unit pelayanan. Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data
Dokumen terkait: Prosedur Analisa Data
3. Penerapan manajemen risiko
a. Resiko terkait pelayanan
1) Membuat alur pelayanan,
2) Memberikan nomer antrian pelanggan
3) Membuat identifiakasi pasien dalam medical record pasien
4) Memberikan kartu kunjungan berobat sesuai dengan identitas pelanggan
5) Memberikan hasil tertulis dari peeriksaan laboratorium
6) Menuliskan aturan minum obat
7) Memberikan KIE (Konseling, Informasi dan Edukasi ) di setiap unit pelayanan
b. Resiko terkait staff medis
1) Mengetahui alur pelayanan
2) Membuat aturan kepegawaian
3) Memakai Alat Pelindung Diri sesuai dengan kebutuhan
4) Tersedianya tempat cuci tangan dan dekontaminasi alat serta tempat pembuangan limbah medis
5) Menjalankan SOP yang telah dibuat
c. Resiko terhadap karyawan
1) Mengetahui alur pelayanan
2) Membuat aturan kepegawaian
3) Mengedukasi karyawan tentang sanitasi dan kebersihan lingkungan
4) Memahami dan menjalankan tupoksi masing-masing
d. Resiko terhadap Proferti
1) Membuat daftar inventaris barang setiap unit/ruangan
2) Menjauhkan barang-barang dari hal yang dapat merusak baik zat korusif maupun bukan korusif maupun bukan
3) Adanya prosedur pemeliharaan dan kebersihan.
4) Adanya perlindungan keamanan
e. Resiko terhadap hukum dan peraturan
1) Menginformasikan kepada karyawan mengenai peraturan yang terkait
2) Mengikuti dan menjalankan proses pelayanan sesuai peraturan yang berlaku.
3) Menjalankan SOP
4. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum

Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan pengukuran terhadap kegiatannya.

1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan

2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .

3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk

 - Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
- Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
- Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk Membuktikan kesesuaian pelayanan UKP

4) Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai dengan
tujuan.

5) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai dengan tujuan

b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasaan pelanggan
 Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan yang diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala.
 Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah per-
syaratan pelanggan telah dipenuhi.
 Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2) Audit internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan.
b) Tim audit dibentuk oleh Wakil Manajemen dan disahkan oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan di-
audit.
d) terencana dan terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak-lanjuti temuan audit pada unit-nya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi ketidak-sesuaian yang telah ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan tindakan yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Wakil Manajemen
Dokumen Terkait : Prosedur Audit Internal
3) Pemantaun dan pengukuran proses, kinerja
a. Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan pelayanan
harus dipastikan keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kese-
suaian terhadap produk.
Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur Pelayanan

4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

a. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilakukan sesuai prosedur.
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan Puskesmas untuk memastikan semua persyaratan pelayanan terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran pelayanan Puskesmas dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang
dalam rencana monitoring pelayanan yang dibuat oleh Wakil Manajemen
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
1. Hasil seluruh pelayanan yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan
pada rencana monitoring pelayanan.
2. Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
3. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
4. Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap pelayanan Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas dina-
makan Persetujuan Hasil Pelayanan.
5. Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah mendapat persetujuan, minimal dari yang me-
wakili.
6. Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau
beberapa cara berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
 Diproses ulang

7. Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka

harus dilakukan verifikasi ulang.

8. Bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima pelanggan, maka puskesmas harus mengambil

langkah-langkah yang sesuai untuk menangani akibat /potensi akibatnya.

Dokumen Terkait : Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak Sesuai

d. Analisa data

1. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola dengan baik

2. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik.

3. Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Pelayanan, kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/

melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.

4. Prosedur analisa data dibuat oleh WM dan menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.

5. Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan

yang diperlukan.
 6. Data dianalisa antara lain untuk memantau :

- Kepuasan pelanggan

- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas

- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas

- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data

e. Peningkatan berkelanjutan

1. Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan peningkatan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem

manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.

2. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa

data tindakan koreksi dan prevensi serta tinjauan manajemen.

f. Tindakan korektif

1. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.

2. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk men-

ingkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan.

3. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan

yang mencakup:

4. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.

5. Menentukan penyebab-penyebab masalah

6. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi

7. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi

8. Meninjau efektivitas tindakan koreksi

9. Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah

10. Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat

g. Tindakan preventif

1. Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
puskesmas secara keseluruhan.

2. Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.

3. Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/ prevensi yang telah dilaksanakan efektif.
4. Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
Dokumen terkait:

Prosedur Pengendalian Pelayanan rawat Jalan Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang Prosedur

Pengendalian Program

Inform Concent Prosedur analisa data

Prosedur tindakan korektief dan preventif

 BAB VII

PENUTUP

Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang konsisten tentang sistem manajemen mutu. Sehingga Manual Mutu ini disusun

untuk menjelaskan sistem Manajemen Mutu yang diterapkan pada UPT Puskesmas Borong Rappoa yang mencakup Kebijakan, Sasaran Mutu, komitmen dan Manajemen

Puskesmas. Oleh karena itu dalam penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Borong Rappoa kegiatan yang dilakukan diantaranya yaitu peningkatan ak-

ses, peningkatan mutu dan regionalisasi rujukan. Sehingga untuk meningkatan mutu pelayanan puskesmas perlu adanya alat ukur untuk pencapaian standar pencapaian

mutu yaitu dengan akreditasi Puskesmas (FKTP). Akreditasi ini merupakan pengakuan terhadap Puskesmas yang memenuhi standar pelayanan fasilitas kesehatan tingkat

pertama oleh lembaga independen yang ditetapkan oleh menteri.

Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu dilakukan melalui suatu proses yaitu proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat yang

meliputi kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan dari mulai perencanaan yang berdasar terhadap kebutuhan

masyarakat / pelanggan secara berkesinambungan. Penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggara Upaya Pelayanan Klinis harus melalui

suatu Perencanaan anggaran maupun Perencanaan Program kegiatan