Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

15020803 - WAJOK HULU

No Kunjungan: 150208030820P000281

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 02/02/1984

Nomor Kartu Peserta : 0001873758396 Umur : 36 tahun 6 bulan 26 hari

NIK : 6102084202840001 Tanggal Pelayanan : 28/08/2020

Nama : herlina Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KERAMAT,

Nomor HP : 085350731971

Pelayanan:
1 Pelayanan KB

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

herlina

No telp yang dapat dihubungi:

26/09/2020 10:38:25