Anda di halaman 1dari 1

Formulir Klaim Pelayanan Primer

10061501 - PABUARAN
Identitas Pasien No Kunjungan: 100615010820P000131

Nomor Rekam Medis : 11 Tanggal Lahir : 11/11/1998


Nomor Kartu Peserta : 0002939037671 Umur : 21 tahun 8 bulan 26 hari
NIK : 3601205202000001 Tanggal Pelayanan : 07/08/2020
Nama : WULAN RAHMAWATI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. KADUBALE
Nomor HP : 081211171855

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: mules ingin melahirkan

Anamnesa: os datang
dengan keluhan mules
ingin melahirkan

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:


- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 152 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 100.00 cm IMT : 25.97 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:


O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
ammoxillin 500mg, paracetamol, fe, vitamin A
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- oxitocin injeksi, neo.k injeksi, salep mata
BMHP:
kasa, betadin

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 07/08/2020 )-Tgl Pulang( 07/08/2020 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : NURHALIMAH

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ NURHALIMAH

09/08/2020 15:27:15

Anda mungkin juga menyukai