UNIVERSITAS INDONESIA

Analisis Dokumentasi Keperawatan Ditinjau dari Asuhan Keperawatan

Profesional: Format Catatan Perkembangan Pasien
Tugas ini diajukan untuk Mata Kuliah
Keperawatan Medikal Bedah Lanjut II
OLEH:
Kelompok 4:
Abd Gani Baeda

1506706843

Aby Yazid Al Busthomy Rofii

Akhyarul Anam

1506706862
1506706906

Devia Putri Lenggogeni

1506706982

Dhian Luluh Rohmawati

1506778804

Eko Budi Santoso

1506707045

Ika Ainur Rofiah

1506778905

Rahmiwati

1506707543

PASCA SARJANA ILMU KEPERAWATAN

SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
2016

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, Puji syukur kehadirat Allah Allah SWT yang telah memberikan
rahmat, taufiq, serta hidayahnya sehingga kami bisa menyelesaikan tugas
kelompok dengan judul makalah Analisis Dokumentasi Keperawatan Ditinjau
dari Asuhan Keperawatan Profesional: Format Catatan Perkembangan
Pasien. Makalah kelompok ini disusun untuk memenuhi tugas mata ajar KMB
Lanjut II.
Makalah ini berhasil disusun karena adanya bantuan dan arahan dari berbagai
pihak. Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Bapak Agung Waluyo, SKp., MSc., PhD selaku koordinator mata kuliah KMB
Lanjut II yang telah memberikan arahan dalam penyusunan makalah ini
2. Ibu Prof Dr. Ratna Sitorus, selaku Tim Pengajar Mata Ajar Keperawatan
Medikal Bedah Lanjut II.
3. Teman-teman sekelompok KMB Lanjut II yang telah berdiskusi memberikan
ide-ide dan masukan dalam penyusunan makalah ini

Penulis sangat menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, masih
banyak kekurangan dalam penyusunan makalah ini. Oleh karena itu, penulis
mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi perbaikan dalam
menjalankan penelitian ini. Semoga makalah ini dapat bermanfaat dan
memberikan wawaasan baru bagi semua pembaca.

Penulis

DAFTAR ISI

BAB 1
PENDAHULUAN

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

BAB 3
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
3.1. Format catatan Perkembangan
3.1.1. Indonesia
Format

Petunjuk Pengisian Format Catatan Perkembangan

RM 7 Revisi 1/05/2015:
TERINTEGRASI

CATATAN

PERKEMBANGAN

PASIEN

Pengisian Kolom Identitas Pojok Kanan Atas

Nama dan jenis

data
Data Dasar
Nomor RM
Nama

Tanggal lahir,
Jenis Kelamin
Alamat

a.
b.
c.

d.

Cara pengisian
Diisi dengan Nomor RM pasien yang berlaku
Diisi sesuai Nama Pasien yang tercantum dalam
KTP/SIM/Akte
lahir,
menggunakan
huruf
KAPITAL, sertakan statusnya,
contoh : GALUH, SDR ; ELI PURWATI, NY;
MAHAPUTRA, BY NY
Ditulis seperti contoh : 12-1-2015, artinya 12
Januari 2015,
Lingkari yang sesuai
Ditulis lengkap menggunakan huruf KAPITAL,
seperti : JL. YOS SUDARSO NO. 84. RT 01/RW
01, KEL. WONOKRIYO, KEC. GOMBONG.
KAB. KEBUMEN.

Berkas CPPT harus terisi identitas pasien dengan jelas oleh petugas
ruangan/yang menerima pasien
CPPT pertama kali diisi oleh profesi yang pertama kali menerima pasien di
ruangan (perawat)
CPPT diisi dengan menuliskan tanggal, jam, profesi dan catatan
perkembangan dengan konsep SOAP (kecuali Gizi menggunakan konsep
ADIME. A= Assesmen, D= Diagnosis, I=Intervensi, M= Monitoring, E=
Evaluasi ) diikuti cap profesi, tanda tangan dan nama terang. Profesi selain
dokter menuliskan CPPT dimulai dari garis titik-titik (menjorok ke dalam)
Profesi selanjutnya (Dokter) melakukan pengisian CPPT dengan menuliskan
tanggal, jam dan catatan perkembangan dengan konsep SOAP, diikuti dengan
tandatangan dan nama terang dokter serta gelar spesialis

e.
f.
g.

h.

i.
j.
k.

Profesi lain (perawat, gizi, farmasi) menulis di CPPT setelah ada instruksi
dari dokter di lembar CPPT
Profesi lain (di luar dokter) melakukan pendokumentasian di CPPT dengan
menuliskan nama lengkap dan cap profesi
Apabila dokter belum melaksanakan kegiatan visite, profesi perawat boleh
menulis/melakukan dokumentasi perkembangan pasien yang bersifat
insidental/kegawatdaruratan
Katim perawat wajib melakukan pendokumentasian perkembangan pasien di
CPPT pada tiap shift (dituliskan kondisi terakhir dan tindakan terakhir yang
dilakukan perawat pada shift tersebut)
Profesi farmasi melakukan pendokumentasian di CPPT pada setiap pasien
minimal sekali pada pasien yang dirawat atau berdasarkan kebutuhan
Profesi Gizi melakukan pendokumentasian pasien di CPPT berdasarkan
konsulen dokter bangsal atau DPJP
Setiap profesi yang melakukan pendokumentasian di CPPT harus ditulis
dengan jelas, terbaca oleh profesi lain dan informatif berdasarkan kompetensi
profesi masing-masing

3.1.2. Luar Negeri

USA

b.

Analisis Kelebihan dan kekurangan

PROGRESS NOTE
Are Used to:

Provide detail to data in a flow sheet.

Document patient response to care.

Record an unusual or unexpected event.

record changes in patient condition and notification to the MD

Describe the status of the patient at the time of admission, transfer from
one nursing unit to another, or at the time of discharge.

When writing progress notes you should include information about:

The details about the patients condition (assessment data)

The interventions or nursing actions implemented and their effectiveness

The patients response to care

When starting a note the focus is documented first

Notes are chronologically entered. The date and time is documented in the
columns provided. The time and date you are actually writing the note is
used.

The service or discipline writing the note is recorded

In focus charting the structure of the progress note that follows the focus
uses a DAR outline: Data, Action Response

BAB 4
PEMBAHASAN

BAB 5
PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA