Formulir Kegiatan Bulanan

Nama : Efitri Novalina Siboro, S.Kep., Ns.

Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I/ IIIB
NIP : 19891112 201508 2 001
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : Ruang Hemodialisa
Bulan Januari 2022

Target Tahunan Penilaian Atasan Paraf Atasan

No. Kegiatan Tugas Jabatan Uraian Kegiatan Target Realisasi
(Sesuai SKP) Langsung Langsung
1 2 3 4 5 6 7 8
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu (0,0025) 2.16 0.18 0.18
individu dengan jumlah 72 tindakan.
Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu
2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu (0,002) 1.73 0.144 0.144
dengan jumlah 72 tindakan
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
3 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan, 1.73 individu (merumuskan, menetapkan tindakan) dengan 0.144 0.144
menetapkan tindakan) (0,002)
jumlah 72 tindakan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area medical
4 2.42 kompleks di area medical bedah dengan jumlah 72 0.2016 0.2016
bedah. (0,0028)
tindakan
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
5 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien. (0,0025) 2.42 0.2 0.2
dengan jumlah 80 tindakan

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada individu Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi
6 1.73 0.145 0.145
(0,0025) kesehatan pada individu dengan jumlah 58 tindakan

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

7 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan 1.64 kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu dengan 0.136 0.136
pengaturan suhu tubuh (0,0019)
jumlah 72 tindakan

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istrahat dan tidur
8 (0,0013) 1.12 kebutuhan istirahat dan tidur dengan jumlah 72 0.093 0.093
tindakan
Melakukan pemenuhan oksigenasi kompleks dengan
9 Melakukan pemenuhan oksigenasi kompleks. (0,003) 2.59 0.216 0.216
jumlah 72 tindakan.

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan

10 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada 0.86 kewaspadaan standar pada pasien/pengunjung sebagai 0.072 0.072
pasien/petugas/pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi (0,001)
upaya pencegahan infeksi dengan jumlah 72 tindakan

Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi

11 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter. (0,0024) 2.07 0.172 0.172
dengan jumlah 72 tindakan.
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan dengan
12 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu (0,0015) 1.3 0.108 0.108
jumlah 72 tindakan
 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
13 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan (0,001) 0.86 0.072 0.072
dengan jumlah 72 tindakan

14 Melakukan perawatan luka (0,004) 3.46 Melakukan perawatan luka dengan jumlah 72 tindakan 0.288 0.288

Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian asuhan keperawatan Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian
15 2.3 0.192 0.192
(0,002) asuhan keperawatan pada 96 tindakan

Sidikalang, Januari 2022

Pejabat Penilai, PNS Yang Bersangkutan

Nama : Eva Judika Napitupulu,SST Nama : Efitri Novalina Siboro, S.Kep.,Ns.

Pangkat/ Gol : Penata TK I/ IIID Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I/IIIB
NIP : 19740924 201001 2 002 NIP : 19891112 201508 2 001
 Formu

Nama : Efitri Novalina Siboro, S.Kep., Ns.

Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I/ IIIB
NIP : 19891112 201508 2 001
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : Ruang Hemodialisa
Bulan Februari 2022

Target Tahunan
No. Kegiatan Tugas Jabatan
(Sesuai SKP)
1 2 3
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu (0,0025) 2.16

2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu (0,002) 1.73

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan,

3 1.73
menetapkan tindakan) (0,002)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area medical

4 bedah. (0,0028) 2.42

5 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien. (0,0025) 2.42

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada individu

6 (0,0025) 1.73

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan

7 1.64
pengaturan suhu tubuh (0,0019)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istrahat dan tidur

8 1.12
(0,0013)

9 Melakukan pemenuhan oksigenasi kompleks. (0,003) 2.59

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada

10 0.86
pasien/petugas/pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi (0,001)

11 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter. (0,0024) 2.07

12 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu (0,0015) 1.3

 13 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan (0,001) 0.86

14 Melakukan perawatan luka (0,004) 3.46

Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian asuhan keperawatan

15 2.3
(0,002)

Pejabat Penilai,

Nama : Eva Judika Napitupulu,SST

Pangkat/ Gol : Penata TK I/ IIID
NIP : 19740924 201001 2 002
 Formulir Kegiatan Bulanan

Penilaian Atasan
Uraian Kegiatan Target Realisasi
Langsung
4 5 6 7
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada 0.18 0.1875
individu dengan jumlah 75 tindakan.
Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0.144 0.15
dengan jumlah 75 tindakan
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
individu (merumuskan, menetapkan tindakan) dengan 0.144 0.15
jumlah 75 tindakan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

kompleks di area medical bedah dengan jumlah 75 0.2016 0.21
tindakan
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
0.2 0.2
dengan jumlah 80 tindakan

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi

kesehatan pada individu dengan jumlah 60 tindakan 0.145 0.15

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu dengan 0.136 0.1425
jumlah 75 tindakan

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan istirahat dan tidur dengan jumlah 75 0.093 0.0975
tindakan
Melakukan pemenuhan oksigenasi kompleks dengan
0.216 0.225
jumlah 75 tindakan.

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan

kewaspadaan standar pada pasien/pengunjung sebagai 0.072 0.075
upaya pencegahan infeksi dengan jumlah 75 tindakan

Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi

0.172 0.18
dengan jumlah 75 tindakan.
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan dengan
0.108 0.1125
jumlah 75 tindakan
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
0.072 0.075
dengan jumlah 75 tindakan

Melakukan perawatan luka dengan jumlah 75 tindakan 0.288 0.3

Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian

0.192 0.192
asuhan keperawatan pada 96 tindakan

Sidikalang, Februari 2022

PNS Yang Bersangkutan

Nama
Pangkat/ Gol
NIP
Penilaian Atasan Paraf Atasan
Langsung Langsung
7 8
 kalang, Februari 2022
S Yang Bersangkutan

: Efitri Novalina Siboro, S.Kep.,Ns.

: Penata Muda TK.I/IIIB
: 19891112 201508 2 001
 Formu

Nama : Efitri Novalina Siboro, S.Kep., Ns.

Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I/ IIIB
NIP : 19891112 201508 2 001
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : Ruang Hemodialisa
Bulan Maret 2022

Target Tahunan
No. Kegiatan Tugas Jabatan
(Sesuai SKP)
1 2 3
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu (0,0025) 2.16

2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu (0,002) 1.73

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan,

3 1.73
menetapkan tindakan) (0,002)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area medical

4 bedah. (0,0028) 2.42

5 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien. (0,0025) 2.42

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada individu

6 (0,0025) 1.73

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan

7 1.64
pengaturan suhu tubuh (0,0019)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istrahat dan tidur

8 1.12
(0,0013)

9 Melakukan pemenuhan oksigenasi kompleks. (0,003) 2.59

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada

10 0.86
pasien/petugas/pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi (0,001)

11 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter. (0,0024) 2.07

12 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu (0,0015) 1.3

 13 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan (0,001) 0.86

14 Melakukan perawatan luka (0,004) 3.46

Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian asuhan keperawatan

15 2.3
(0,002)

Pejabat Penilai,

Nama : Eva Judika Napitupulu,SST

Pangkat/ Gol : Penata TK I/ IIID
NIP : 19740924 201001 2 002
 Formulir Kegiatan Bulanan

Penilaian Atasan
Uraian Kegiatan Target Realisasi
Langsung
4 5 6 7
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada 0.18 0.18
individu dengan jumlah 72 tindakan.
Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0.144 0.144
dengan jumlah 72 tindakan
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
individu (merumuskan, menetapkan tindakan) dengan 0.144 0.144
jumlah 72 tindakan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

kompleks di area medical bedah dengan jumlah 72 0.2016 0.2016
tindakan
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
0.2 0.2
dengan jumlah 80 tindakan

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi

kesehatan pada individu dengan jumlah 58 tindakan 0.145 0.145

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu dengan 0.136 0.136
jumlah 72 tindakan

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan istirahat dan tidur dengan jumlah 72 0.093 0.093
tindakan
Melakukan pemenuhan oksigenasi kompleks dengan
0.216 0.216
jumlah 72 tindakan.

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan

kewaspadaan standar pada pasien/pengunjung sebagai 0.072 0.072
upaya pencegahan infeksi dengan jumlah 72 tindakan

Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi

0.172 0.172
dengan jumlah 72 tindakan.
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan dengan
0.108 0.108
jumlah 72 tindakan
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
0.072 0.072
dengan jumlah 72 tindakan

Melakukan perawatan luka dengan jumlah 72 tindakan 0.288 0.288

Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian

0.192 0.192
asuhan keperawatan pada 96 tindakan

Sidikalang, Maret 2022

PNS Yang Bersangkutan

Nama
Pangkat/ Gol
NIP
Penilaian Atasan Paraf Atasan
Langsung Langsung
7 8
 kalang, Maret 2022
S Yang Bersangkutan

: Efitri Novalina Siboro, S.Kep.,Ns.

: Penata Muda TK.I/IIIB
: 19891112 201508 2 001