BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JANUARI 2019

Nama : Putri Wulandari, A.Md.Kep ( diambil dari lap harian )

NIP : 19920511 201903 2014
Target Realisasi volume kegiatan Paraf
Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil volume Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit kredit Angka kredit
kegiatan Langsung
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 1 60 60 0 60 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 1 1.5 1.5 0 1.5 0
II PELAYANAN KESEHATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada individu laporan 30 0.18 5.4 20 3.60 1.80
Melakukan upaya promotif, pada individu dg Mengajarkan perilaku hidup
2 pertindakan 30 0.15 4.5 1
bersih dan sehat 0.15 4.35
Melakukan upaya promotif, pada individu dg Membuat media untuk
3 pertindakan 30 0.5 15 1
peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.50 14.50
Melakukan upaya preventif pada individu dengan memantau perkembangan
4 pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati pertindakan 30 0.001 0.03 2
kondisi pasien) 0.00 0.03
Implementasi keperawatan melakukan intervensi keperawatan dalam rangka
5 pemenuhan kebutuhan dasar manusia: tindakan keperawatan yang berkaitan pertindakan 30 0.01 0.3 20
0.20 0.10
dengan komunikasi,
Melakukan melakukan
dokumentasi komunikasi terapeutik
proses keperawatan pada tahap: Terampilan dalam
6 pertindakan 30 0.1 3 20 2.00 1.00
Tindakan Keperawatan
Pengelolaan keperawatan melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:
7 pertindakan 20 0.05 1 1
menyususun rencana kegiatan individu perawat
0.05 0.95

8 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan per kali 1 0.5 0.5 1

0.50 0.00

9 Pengabdian pada masyarakat, melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan per kali 1 0.25 0.25 2
0.50 -0.25

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah makalah 1 3.5 3.5 0 0.00 3.5
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 2.5 2.5 0 0.00 2.5

IV PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 0 0.00 1
2 Sebagai Anggota organisasi Profesi Tahun 1 1 1 0 0.00 1
 208 6000 99.48 68 69.002 30.478
jml 276 - ( 1 ijasah dan 1 sttpl ) = 274

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN FEBRUARI 2019

Nama : Putri Wulandari, A.Md.Kep

NIP : 19920511 201903 2014
target bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan

Bukti Fisik

Langsung
Atasan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil

Paraf
kegiatan nilai kredit kredit AK
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0 0
II PELAYANAN KESEHATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada individu laporan 30 0.18 5.4 20 3.60 1.80
Melakukan upaya promotif, pada individu dg Mengajarkan perilaku hidup
2 pertindakan 30 0.15 4.5 1
bersih dan sehat 0.15 4.35
Melakukan upaya promotif, pada individu dg Membuat media untuk
3 pertindakan 30 0.5 15 1
peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.50 14.50
Melakukan upaya preventif pada individu dengan memantau perkembangan
4 pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati pertindakan 30 0.001 0.03 1
0.00 0.03
kondisi pasien)
Implementasi keperawatan melakukan intervensi keperawatan dalam rangka
5 pemenuhan kebutuhan dasar manusia: tindakan keperawatan yang berkaitan pertindakan 30 0.01 0.3 20
0.20 0.10
dengan komunikasi, melakukan komunikasi terapeutik
6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Terampilan dalam Tindakan Keperawatan pertindakan 30 0.1 3 20 2.00 1.00

Pengelolaan keperawatan melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:

7 pertindakan 20 0.05 1 1
menyususun rencana kegiatan individu perawat
0.05 0.95

8 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan per kali 1 0.5 0.5 1

0.50 0.00

9 Pengabdian pada masyarakat, melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan per kali 1 0.25 0.25 2
0.50 -0.25

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah makalah 1 3.5 3.5 0 0.00 3.5
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 2.5 2.5 0 0.00 2.5
IV PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 0 0.00 1
2 Sebagai Anggota organisasi Profesi Tahun 1 1 1 0 0.00 1
 206 37.980 67 7.501 30.479

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN MARET 2019

Nama : Putri Wulandari, A.Md.Kep

NIP : 19920511 201903 2014
target bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan

Bukti Fisik

Langsung
Atasan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil

Paraf
kegiatan nilai kredit kredit AK
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0 0
II PELAYANAN KESEHATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada individu laporan 30 0.18 5.4 20 3.60 1.80
Melakukan upaya promotif, pada individu dg Mengajarkan perilaku hidup 4.5
2 pertindakan 30 0.15 2
bersih dan sehat 0.30 4.20
Melakukan upaya promotif, pada individu dg Membuat media untuk 15
3 pertindakan 30 0.5 1
peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.50 14.50
Melakukan upaya preventif pada individu dengan memantau perkembangan 0.03
4 pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati pertindakan 30 0.001 2
0.00 0.03
kondisi pasien)keperawatan melakukan intervensi keperawatan dalam rangka
Implementasi 0.3
5 pemenuhan kebutuhan dasar manusia: tindakan keperawatan yang berkaitan pertindakan 30 0.01 20
dengan komunikasi, melakukan komunikasi terapeutik 0.20 0.10
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Terampilan dalam
6 pertindakan 30 0.1 3 20 2.00 1.00
Tindakan Keperawatan
1
Pengelolaan keperawatan melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:
7 pertindakan 20 0.05 1
menyususun rencana kegiatan individu perawat
0.05 0.95
0.5
8 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan per kali 1 0.5 1
0.50 0.00
0.25
9 Pengabdian pada masyarakat, melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan per kali 1 0.25 2
0.50 -0.25

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah makalah 1 3.5 3.5 0 0.00 3.5
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 2.5 2.5 0 0.00 2.5

IV PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 0 0.00 1
 205 36.98 69 7.652 29.328

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN APRIL 2019

Nama : Putri Wulandari, A.Md.Kep

NIP : 19920511 201903 2014
target bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan

Bukti Fisik

Langsung
Atasan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil

Paraf
kegiatan nilai kredit kredit AK
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0.00 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0.00 0
II PELAYANAN KESEHATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada individu laporan 30 0.18 5.4 22 3.96 1.44
Melakukan upaya promotif, pada individu dg Mengajarkan perilaku hidup 4.5
2 pertindakan 30 0.15 2
bersih dan sehat 0.30 4.20
Melakukan upaya promotif, pada individu dg Membuat media untuk 15
3 pertindakan 30 0.5 1
peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.50 14.50
Melakukan upaya preventif pada individu dengan memantau perkembangan 0.03
4 pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati pertindakan 30 0.001 4
0.00 0.03
kondisi pasien)
Implementasi keperawatan melakukan intervensi keperawatan dalam rangka 0.3
5 pemenuhan kebutuhan dasar manusia: tindakan keperawatan yang berkaitan pertindakan 30 0.01 22
0.22 0.08
dengan komunikasi,
Melakukan melakukan
dokumentasi komunikasi terapeutik
proses keperawatan pada tahap: Terampilan dalam
6 pertindakan 30 0.1 3 22 2.20 0.80
Tindakan Keperawatan
1
Pengelolaan keperawatan melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:
7 pertindakan 20 0.05 1
menyususun rencana kegiatan individu perawat
0.05 0.95
0.5
8 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan per kali 1 0.5 1
0.50 0.00
0.25
9 Pengabdian pada masyarakat, melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan per kali 1 0.25 3
0.75 -0.50

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah makalah 1 3.5 3.5 0 0.00 3.5
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 2.5 2.5 0 0.00 2.5
 IV PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 0 0.00
2 Sebagai Anggota organisasi Profesi Tahun 1 1 1 0 0.00

206 37.98 78 8.484 27.496

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN MEI 2019
Nama : Putri Wulandari, A.Md.Kep
NIP : 19920511 201903 2014
target bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan

Bukti Fisik

Langsung
Atasan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil

Paraf
kegiatan nilai kredit kredit AK
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0 0
II PELAYANAN KESEHATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada individu laporan 30 0.18 5.4 18 3.24 2.16
Melakukan upaya promotif, pada individu dg Mengajarkan perilaku hidup 4.5
2 pertindakan 30 0.15 3
bersih dan sehat 0.45 4.05
Melakukan upaya promotif, pada individu dg Membuat media untuk 15
3 pertindakan 30 0.5 1
peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.50 14.50
Melakukan upaya preventif pada individu dengan memantau perkembangan 0.03
4 pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati pertindakan 30 0.001 0
0.00 0.03
kondisi pasien)
Implementasi keperawatan melakukan intervensi keperawatan dalam rangka 0.3
5 pemenuhan kebutuhan dasar manusia: tindakan keperawatan yang berkaitan pertindakan 30 0.01 18
0.18 0.12
dengan komunikasi,
Melakukan melakukan
dokumentasi komunikasi terapeutik
proses keperawatan pada tahap: Terampilan dalam
6 pertindakan 30 0.1 3 18 1.80 1.20
Tindakan Keperawatan
1
Pengelolaan keperawatan melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:
7 pertindakan 20 0.05 1
menyususun rencana kegiatan individu perawat
0.05 0.95
0.5
8 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan per kali 1 0.5 1
0.50 0.00
 0.25
9 Pengabdian pada masyarakat, melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan per kali 1 0.25 2
0.50 -0.25

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah makalah 1 3.5 3.5 0 0.00 3.5
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 2.5 2.5 0 0.00 2.5

IV PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 0 0.00 1
2 Sebagai Anggota organisasi Profesi Tahun 1 1 1 0 0.00 1

206 37.98 62 7.220 30.76

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JUNI 2019

Nama : Putri Wulandari, A.Md.Kep

NIP : 19920511 201903 2014
target bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan

Bukti Fisik

Langsung
Atasan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil

Paraf
kegiatan nilai kredit kredit AK
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0.0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0.0 0
II PELAYANAN KESEHATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada individu laporan 30 0.18 5.4 21 3.78 1.62
Melakukan upaya promotif, pada individu dg Mengajarkan perilaku hidup 4.5
2 pertindakan 30 0.15 2
bersih dan sehat 0.30 4.20
Melakukan upaya promotif, pada individu dg Membuat media untuk 15
3 pertindakan 30 0.5 1
peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.50 14.50
Melakukan upaya preventif pada individu dengan memantau perkembangan 0.03
4 pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati pertindakan 30 0.001 2
0.00 0.03
kondisi pasien)
Implementasi keperawatan melakukan intervensi keperawatan dalam rangka 0.3
5 pemenuhan kebutuhan dasar manusia: tindakan keperawatan yang berkaitan pertindakan 30 0.01 21
0.21 0.09
dengan komunikasi,
Melakukan melakukan
dokumentasi komunikasi terapeutik
proses keperawatan pada tahap: Terampilan dalam
6 pertindakan 30 0.1 3 21 2.10 0.90
Tindakan Keperawatan
 1
Pengelolaan keperawatan melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:
7 pertindakan 20 0.05 1
menyususun rencana kegiatan individu perawat
0.05 0.95
0.5
8 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan per kali 1 0.5 1
0.50 0.00
0.25
9 Pengabdian pada masyarakat, melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan per kali 1 0.25 2
0.50 -0.25

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah makalah 1 3.5 3.5 0 0.00 3.50
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 2.5 2.5 0 0.00 2.50

IV PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 0 0.00 1.00
2 Sebagai Anggota organisasi Profesi Tahun 1 1 1 0 0.00 1.00

206 37.98 72 7.942 30.038

 I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 60 ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan tingkat II 1.5 sertifikat
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 laporan
Melakukan upaya promotif, pada individu dg Mengajarkan perilaku hidup
2 0.15 pertindakan
bersih dan sehat
Melakukan upaya promotif, pada individu dg Membuat media untuk
3 0.5 pertindakan
peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat
Melakukan upaya preventif pada individu dengan memantau perkembangan
4 pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati 0.001 pertindakan
kondisi pasien)
Implementasi keperawatan melakukan intervensi keperawatan dalam rangka
5 pemenuhan kebutuhan dasar manusia: tindakan keperawatan yang berkaitan 0.01 pertindakan
dengan komunikasi, melakukan komunikasi terapeutik
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Terampilan dalam
6 0.1 pertindakan
Tindakan Keperawatan
Pengelolaan keperawatan melakukan perencanaan pelayanan keperawatan:
7 0.05 pertindakan
menyususun rencana kegiatan individu perawat
8 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5 per kali

9 Pengabdian pada masyarakat, melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 per kali

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 makalah
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah 2.5 naskah
PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 kali
2 Sebagai Anggota organisasi Profesi 1 Tahun
 INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : JANUARI 2020
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : Putri Wulandari, A.Md.Kep 4. JABATAN : Perawat Terampil
2. NIP : 19920511 201903 2014 5. UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Sawahdadap
3. PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur, II/c 6. INDUK ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab Sumedang

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah

B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan tingkat II

II PELAYANAN KEPERAWATAN

A Asuhan Keperawatan

1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 Melakukan upaya promotif, pada individu dg Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 1

Melakukan upaya promotif, pada individu dg Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan
3 1
sehat

Melakukan upaya preventif pada individu dengan memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
4 1 1
(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati kondisi pasien)

Implementasi keperawatan melakukan intervensi keperawatan dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
manusia: tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi, melakukan komunikasi terapeutik

6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Pengelolaan keperawatan melakukan perencanaan pelayanan keperawatan: menyususun rencana kegiatan

7 1
individu perawat
 8 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1

9 Pengabdian pada masyarakat, melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1 1

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah

2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah

II PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )

2 Sebagai Anggota organisasi Profesi

JUMLAH

Mengetahui Bandung, 31 Januari 2020

Kepala Puskesmas Perawat Terampil

dr. Euis Allah Putri Wulandari, A.Md.Kep

Pembina Tingkat I, IV/b Pengatur, II/c
19741030 200801 2 007 19920511 201903 2014
Terampil
uskesmas Sawahdadap
esehatan Kab Sumedang

JML KEG AK JML AK SATUAN HASIL KET

4 5 6 7 8

0 60 0 ijazah 100%

0 1.5 0 sertifikat 100%

20 0.18 3.600 laporan 100%

1 0.15 0.150 pertindakan 100%

1 0.5 0.500 pertindakan 100%

2 0.001 0.002 pertindakan 100%

20 0.01 0.200 pertindakan 100%

20 0.1 2.000 pertindakan

1 0.05 0.050 pertindakan 100%

1 0.5 0.500 per kali 100%

2 0.25 0.500 per kali

0 3.5 0.000 makalah 100%

0 2.5 0.000 naskah 100%

0 1 0.000 kali 100%

0 1 0.000 Tahun 100%

68 7.502
 III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0.000 makalah

2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0.000 naskah

II PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000 kali

2 Sebagai Anggota organisasi Profesi 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000 Tahun

68 67 69 78 62 72 416 46.301

Mengetahui Bandung, 30 Juni 2020

Kepala Puskesmas Perawat Terampil

dr. Euis Allah Putri Wulandari, A.Md.Kep

Pembina Tingkat I, IV/b Pengatur, II/c
19741030 200801 2 007 19920511 201903 2014
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dr. Euis Allah

NIP 19741030 200801 2 007
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina Tingkat I, IV/b
Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja UPTD Puskesmas Sawahdadap

Menyatakan bahwa :

Nama Putri Wulandari, A.Md.Kep

NIP 19920511 201903 2014
Pangkat/golongan ruang/TMT Pengatur, II/c
Jabatan Perawat Terampil
Unit Kerja UPTD Puskesmas Sawahdadap

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Pranata Keperawatan sebagai berikut :

JUMLAH
ANGKA JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT SEMESTER SATUAN HASIL VOLUME
KREDIT ANGKA KREDIT
KEGIATAN
II PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) Semester I/2019 Tahun 0 1 0

2 Sebagai Anggota organisasi Profesi Semester I/2019 Tahun 0 1 0

Jumlah 0 0.000

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 30 Juni 2020

Kepala Puskesmas

dr. Euis Allah

19741030 200801 2 007
KETERANGAN/
BUKTI FISIK
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Bandung, 30 Juni 2020
Kepala Puskesmas

dr. Euis Allah

Kepala Puskesmas
19741030 200801 2 007
Catatan Tim Penilai

…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai

NIP