SEMESTER I

DATA PEGAWAI
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama: Imas Widaningsih Amd.Kep
NIP : 1973031319940 32007
Nomor Seri Karpeg :
Pangkat / Golongan Penata TK.I / III d
Terhitung mulai tanggal : 01 Oktober 2018
Tempat Tanggal Lahir Bandung, 13 Maret 1973
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D III Keperawatan
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Organisasi : DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG
DATI I PROVINSI JAWA BARAT
DATI II KABUPATEN BANDUNG
Unit Kerja : PUSKESMAS SUGIHMUKTI
Induk Organisasi: PEMDA KABUPATEN BANDUNG

Atasan langsung
I
KET : I diisi dengan data atasan langsung
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit

Nama Atasan dr. Redy Hanida

NIP 19720403200701015
Pangkat / Golongan ruang / TMT Penata TK.I / III d
Jabatan KEPALA PUSKESMAS SUGIHMUKTI
Unit Kerja PUSKESMAS SUGIHMUKTI

DATA LAIN - LAIN

Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I BULAN : JANUARI 2021 Bandung, 31 Januari 2021 JANUARI
BULAN : FEBRUARI 2021 Bandung, 28 Februari 2021 FEBRUARI
BULAN : MARET 2021 Bandung, 31 Maret 2021 MARET
BULAN : APRIL 2021 Bandung, 30 April 2021 APRIL
BULAN : MEI 2021 Bandung, 31 Mei 2021 MEI
BULAN : JUNI 2021 Bandung, 30 Juni 2021 JUNI
 Masa Penilaian Januari s/d Juni 2021
DATA KEGIATAN:

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN ANGKA KREDIT BUKTI FISIK

NOMOR diisi dengan nilai angka kredit yg telah

Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional satuan hasil
ditentukan oleh Menpan

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 25 ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan sertifikat
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada masyarakat 0.03 laporan
2 Menerima konsultasi kajian keperawatan 0.01 laporan
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada kelompok 0.015 Rumusan
4 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada masyarakat 0.02 Rumusan
5 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok 0.005 Perencanaan
6 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada masyarakat 0.007 Perencanaan
7 Melaksanakan tindakan keperawatan katagori I 0.003 Tindakan
8 Melaksanakan tindakan keperawatan katagori II 0.007 Tindakan
9 Melaksanakan tindakan keperawatan katagori III 0.01 Tindakan
10 Melaksanakan tindakan keperawatan katagori IV 0.013 Tindakan
11 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori I 0.005 Tindakan
12 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori II 0.008 Tindakan
13 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori III 0.012 Tindakan
14 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0.04 Kegiatan
15 Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader 0.01 Laporan
16 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada kelompok 0.01 Per kali
17 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada masyarakat 0.02 Per kali
18 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada kelompok 0.007 Per kali

B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat Per dokumen harian
2 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa Perlaporan

C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana 0.5 Per kali
2 Mengamatai penyakit /wabah di lapangan 0.25 Per kali
3 Supervisi bidang kesehatan 0.025 Per kali

III PENGEMBANGAN PROFESI

 1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 4 Naskah
2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan 2 Naskah

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 kali
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi 0.75 Tahun
3 Membimbing dalam bidang keperawatan di lahan praktek untuk calon perawat/bidan 0.014 Setiap org/jam
4 Menguji dalam bidang keperawatan di lahan praktek untuk calon perawat/bidan 0.014 Setiap org/jam
SEMESTER I 2021
 KETERANGAN

Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
tingkat dibawah level ) / 80 % (
bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)

80%
 INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : JUNI 2021
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : Imas Widaningsih Amd.Kep 4. JABATAN : Perawat Penyelia
2. NIP : 1973031319940 32007 5. UNIT KERJA : PUSKESMAS SUGIHMUKTI
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata TK.I / III d 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN BANDUNG

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI

KEG
JML
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0
B Pendidikan dan Pelatihan 0
PELAYANAN
II KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada masyarakat 7 2 2 4 12 2 16 7 6 8 11 5 10 2 8 5 2 8 8 2 2 8 5 2 8 152

2 Menerima konsultasi kajian keperawatan 1 1 1 6 3 1 4 1 4 2 3 2 1 1 2 4 1 2 2 1 1 2 3 1 2 52

3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada kelompok 1 1 2 3 3 3 3 2 3 21

4 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada masyarakat 7 2 2 4 12 2 16 7 6 8 11 5 10 2 8 5 2 8 8 2 2 8 5 2 8 152

5 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok 1 1 2 3 3 3 3 2 3 21

6 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada masyarakat 7 2 2 4 12 2 16 7 6 8 11 5 10 2 8 5 2 8 8 2 2 8 5 2 8 152

7 Melaksanakan tindakan keperawatan katagori I 6 2 2 6 9 2 8 6 6 9 8 8 6 2 8 6 2 8 8 2 2 8 8 2 8 142

8 Melaksanakan tindakan keperawatan katagori II 2 4 3 9

9 Melaksanakan tindakan keperawatan katagori III 0

10 Melaksanakan tindakan keperawatan katagori IV 0

11 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori I 7 1 1 5 7 1 6 7 6 8 11 5 10 1 8 5 1 8 8 1 1 8 5 1 8 130

12 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori II 1 1 6 9 1 8 6 6 9 1 1 1 1 1 52

13 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori III 4 3 7

14 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 3 1 1 3 2 1 2 3 4 2 4 3 5 1 2 3 1 2 2 1 1 2 4 1 2 56

15 Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader 0

16 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada kelompok 1 1 2 3 3 3 3 2 3 21

17 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada masyarakat 7 7 7 4 12 7 16 7 6 8 11 5 10 7 8 5 7 8 8 7 7 8 5 7 8 192

18 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada kelompok 1 1 2 3 3 3 3 2 3 21

B PENGELOLAAN KEPERAWATAN

1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0

2 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 0

C PENGABDIAN MASYARAKAT

1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana 0

2 Mengamatai penyakit /wabah di lapangan 0

3 Supervisi bidang kesehatan 0

III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 0
2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan 0

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi 1 1
3 Membimbing dalam bidang keperawatan di lahan praktek untuk calon perawat/bidan 0
4 Menguji dalam bidang keperawatan di lahan praktek untuk calon perawat/bidan 0

JUMLAH 1181
Paraf Atasan Langsung
Mengetahui Bandung, 30 J
KEPALA PUSKESMAS SUGIHMUKTI Perawat Pe

dr. Redy Hanida Imas Widanings

Penata TK.I / III d Penata TK.
19720403200701015 19730313199
UKTI
ANDUNG

KET
AK JML AK SATUAN HASIL

5 6 7 8

25.000 0.000 ijazah 100%

0.000 0.000 sertifikat 100%

0.03 4.560 laporan 100%

0.01 0.520 laporan 100%

0.015 0.315 Rumusan 100%

0.02 3.040 Rumusan 100%

0.005 0.105 Perencanaan 100%

0.007 1.064 Perencanaan 100%

0.003 0.426 Tindakan 100%

0.007 0.063 Tindakan 100%

0.01 0.000 Tindakan 100%

0.013 0.000 Tindakan 100%

0.005 0.650 Tindakan 100%

0.008 0.416 Tindakan 100%

0.012 0.084 Tindakan 100%

0.04 2.240 Kegiatan 100%

0.01 0.000 Laporan 100%

0.01 0.210 Per kali 100%

0.02 3.840 Per kali 100%

0.007 0.147 Per kali 100%

0.000 Per dokumen harian 100%

0.000 Perlaporan 80%

0.5 0.000 Per kali 100%

0.25 0.000 Per kali 200%

0.025 0.000 Per kali 300%

 4 0.000 Naskah 100%
2 0.000 Naskah 0%

1 0.000 kali 100%

0.75 0.750 Tahun 200%
0.014 0.000 Setiap org/jam 300%
0.014 0.000 Setiap org/jam 400%

18.430

andung, 30 Juni 2021

Perawat Penyelia

s Widaningsih Amd.Kep
Penata TK.I / III d
973031319940 32007
 INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
SEMESTER I 2021
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : Imas Widaningsih Amd.Kep 4. JABATAN : Perawat Penyelia
2. NIP : 1973031319940 32007 5. UNIT KERJA : PUSKESMAS SUGIHMU
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata TK.I / III d 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN B

SEMESTER I TAHUN 2015 JUMLAH

NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN KEGIATA
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 0
B Pendidikan dan Pelatihan 0 0

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada masyarakat 192 134 163 123 135 135 882
2 Menerima konsultasi kajian keperawatan 133 50 55 39 57 57 391
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada
3 kelompok 8 7 12 21 13 13 74
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada
4 masyarakat 199 141 163 123 135 135 896
5 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok 8 7 12 21 13 13 74
6 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada masyarakat 199 141 163 123 135 135 896
7 Melaksanakan tindakan keperawatan katagori I 143 125 171 118 145 145 847
8 Melaksanakan tindakan keperawatan katagori II 5 6 19 10 0 0 40
9 Melaksanakan tindakan keperawatan katagori III 0 0 0 0 0 0 0
10 Melaksanakan tindakan keperawatan katagori IV 0 0 0 0 0 0 0
11 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori I 114 121 157 115 124 124 755
12 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori II 136 98 133 110 15 15 507
13 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori III 5 6 19 10 0 0 40
14 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 67 57 64 55 59 59 361
15 Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader 0 0 0 0 0 0 0
16 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada kelompok 8 7 12 21 13 13 74
17 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada masyarakat 220 162 193 163 165 165 1068
18 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada kelompok 13 8 24 30 20 20 115
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 0 0 0 0 0 0 0
C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana 0 0 0 0 0 0 0
2 Mengamatai penyakit /wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0
3 Supervisi bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0
2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan 0 0 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0 0 0 0 0 0 0
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi 1 1 1 1 0 0 4
3 Membimbing dalam bidang keperawatan di lahan praktek untuk calon
0 0 0 0 0 0 0
perawat/bidan
4 Menguji dalam bidang keperawatan di lahan praktek untuk calon perawat/bidan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1451 1071 1361 1083 1029 1029 7024

Mengetahui Bandung, 30 Juni

KEPALA PUSKESMAS SUGIHMUKTI Perawat Penye

dr. Redy Hanida Imas Widaningsih A

Penata TK.I / III d Penata TK.I / II
19720403200701015 1973031319940 3
 Penyelia
SMAS SUGIHMUKTI
KABUPATEN BANDUNG

JUMLAH
ANGKA SATUAN
ANGKA
KREDIT HASIL
KREDIT
10 11 12

25 0 ijazah
0 0 sertifikat

0.03 2.646 laporan

0.01 0.391 laporan
0.015 0.111 Rumusan

0.02 1.792 Rumusan

0.005 0.037 Perencanaan
0.007 0.627 Perencanaan
0.003 0.254 Tindakan
0.007 0.028 Tindakan
0.01 0.000 Tindakan
0.013 0.000 Tindakan
0.005 0.378 Tindakan
0.008 0.406 Tindakan
0.012 0.048 Tindakan
0.04 1.444 Kegiatan
0.01 0.000 Laporan
0.01 0.074 Per kali
0.02 2.136 Per kali
0.007 0.081 Per kali

0 0 Per dokumen harian

0 0 Perlaporan

0.5 0.000 Per kali

0.25 0 Per kali
0.025 0 Per kali

4 0 Naskah
2 0 Naskah
 1 0 kali
0.75 3 Tahun
0.014 0 Setiap org/jam
0.014 0 Setiap org/jam
0 0 Setiap org/jam
13.452

andung, 30 Juni 2021

Perawat Penyelia

s Widaningsih Amd.Kep
Penata TK.I / III d
973031319940 32007
 ### #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

### #REF!
### #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF!
Jumlah #REF!

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 30 Juni 2021

Perawat Penyelia

Imas Widaningsih Amd.Kep

1973031319940 32007
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Masa Penilaian Januari s/d Juni 2021

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Imas Widaningsih Amd.Kep

2 NIP 1973031319940 32007

3 Nomor Seri KARPEG 0

4 Tempat dan tanggal lahir Bandung, 13 Maret 1973

5 Jenis Kelamin Perempuan

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D III Keperawatan

7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT Penata TK.I / III d

8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama Perawat Penyelia

Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru

10 Unit Kerja PUSKESMAS SUGIHMUKTI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 60 0 60
B Pendidikan dan Pelatihan
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) 0 0
2 Lamanya …………………….. 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0
A ASUHAN KEPERAWATAN 318.784 0 318.784
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada masyarakat 2.646 2.646
2 Menerima konsultasi kajian keperawatan 0.391 0.391
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada kelompok 0.111 0.111
4 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada masyarakat 1.792 1.792
5 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok 0.037 0.037
6 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada masyarakat 0.6272 0.6272
7 Melaksanakan tindakan keperawatan katagori I 0.2541 0.2541
8 Melaksanakan tindakan keperawatan katagori II 0.028 0.028
9 Melaksanakan tindakan keperawatan katagori III 0 0
10 Melaksanakan tindakan keperawatan katagori IV 0 0
11 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori I 0.3775 0.3775
12 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori II 0.4056 0.4056
13 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori III 0.048 0.048
14 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 1.444 1.444
15 Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader 0 0
16 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada kelompok 0.074 0.074
17 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada masyarakat 2.136 2.136
18 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada kelompok 0.0805 0.0805

B PENGELOLAAN KEPERAWATAN 0 0
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
2 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 0 0

C PENGABDIAN MASYARAKAT 0 0
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana 0 0
2 Mengamatai penyakit /wabah di lapangan 0 0
3 Supervisi bidang kesehatan 0 0

III PENGEMBANGAN PROFESI 0 0

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 0 0
2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan

JUMLAH UNSUR UTAMA 378.784 10.452 389.236

1 2 3 4 5 6 7 8
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT 12.75 12.75
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0 0
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi 3 3
3 Membimbing dalam bidang keperawatan di lahan praktek untuk calon perawat/bidan 0 0
4 Menguji dalam bidang keperawatan di lahan praktek untuk calon perawat/bidan 0
0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 12.75 3 15.75

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 391.534 13.452 404.986

Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Bandung, 30 Juni 20
Pejabat Pengusul

dr. Redy Hanida

Penata TK.I / III d
197204032007010
Catatan Tim Penilai

…………………………..Tanggal ………
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

………………………..Tanggal ………
Pejabat Penilai

NIP
 Bandung, 30 Juni 2021
Pejabat Pengusul

dr. Redy Hanida

Penata TK.I / III d
19720403200701015

…………..Tanggal ……………………………
Tim Penilai

…………..Tanggal ……………………………
bat Penilai