PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NASSAU
Desa Lumban Rau Tengah – Kecamatan Nassau
HP : 082277607764 Email : puskesnassau19@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS NASSAU

NOMOR :

TENTANG
RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

KEPALA UPT. PUSKESMAS NASSAU

Menimbang :
Bahwa dalam pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan dilakukan menggunakan
peralatan dan prosedur yang telah terstandar, perlu ditetapkan rentang nilai rujukan
normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan
klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang
baru dari nilai nilai yang telah ditetapkan dan perlu dievaluasi dan direvisi apabila metode
pemeriksaan berubah.

Mengingat :
1. Undang Undang RI No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Permenkes Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 Tentang Pelayanan Penunjang Klinik
3. Permenkes RI Nomor 411/Menkes/Per/II/2010 Tentang Laboratorium Klinik

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
1. Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laborat
2. Bukti rentang nilai yang menjadi rujukan terlampir
3. Hal-hal yang belum diatur dalam surat keputusan ini berkaitan dengan uraian tugas,
akan diatur tersendiri dan ditetapkan kemudian ;
4. Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila ternyata
terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diadakan perbaikan seperlunya

Ditetapkan di : Nassau
Pada Tanggal : Januari 2019

KEPALA UPT. PUSKESMAS NASSAU,

dr. VRANSISCA E. MARPAUNG

NIP. 19811002 201412 2 001
LAMPIRAN : 1 HALAMAN
PERIHAL : RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
UPT PUSKESMAS NASSAU

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Satuan Nilai Normal
Gula Darah Mg/dl 70 - 140
L : 3,6 – 8,5
Urid Acid Mg/dl
W : 2,3 - 6,6
Colesterol Mg/dl < 200

Pemeriksaan Satuan Nilai Normal

Golongan
A B O AB
Darah