TATA NASKAH

RSIA BUNDA ASY-SYIFA

 JL. DR SUSILO NO.54, PAHOMAN, TELUK BETUNG UTARA
KOTA BANDAR LAMPUNG,
TELEPON 0721-256256/259259 FAX 0721-266800
EMAIL : rsia.bunda.asy.syifa@gmail.com

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat serta energi yang
positif, sehingga dapat terselesaikan buku pedoman ini dengan baik.
Buku ini berjudul Pedoman Tata Naskah di RSIA Bunda Asy-Syifa Tahun 2023,
diharapkan dapat menjadi acuan pengelolaan dan pembuatan naskah di lingkungan RSIA
Bunda Asy-Syifa. Selama penyusunan buku pedoman ini penyusun mendapatkan bantuan
dari berbagai pihak, baik berupa bantuan moril, bimbingan, pengarahan, pemikiran dan
saran-saran yang sangat berarti dan bermanfaat bagi penyusun di dalam penyusunan buku
pedoman ini. Untuk itulah, penyusun mengucapkan banyak terima kasih.
Akhir kata penyusun berharap agar buku pedoman ini dapat berguna dan bermanfaat
semua pihak RSIA Bunda Asy-Syifa.

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR 1
DAFTAR ISI 2
BAB I PENDAHULUAN 3
A. LATAR BELAKANG 3
B. MAKSUD DAN TUJUAN 4
2. Tujuan 4
C. SASARAN 4
D. ASAS 4
E. RUANG LINGKUP 5
F. PENGERTIAN UMUM 5
BAB II TATA NASKAH 7
A. JENIS 7
B. BENTUK 11
BAB III PENUTUP 80

LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR
NOMOR : …/PER-DIR/XI/2022
 TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH
DI LINGKUNGAN RSIA BUNDA ASY-SYIFA

DIREKTUR
RSIA BUNDA ASY-SYIFA

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSIA Bunda Asy-Syifa
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi RSIA Bunda Asy-Syifa. Salah
satu komponen penting dalam ketatalaksanaan RSIA Bunda Asy-Syifa adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan RSIA Bunda Asy-Syifa sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan
lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar dalam naskah. Keterpaduan tata naskah di lingkungan RSIA Bunda Asy-Syifa
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas RSIA Bunda Asy-Syifa secara berdaya guna dan berhasil guna.
Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan RSIA Bunda Asy-
Syifa sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan RSIA Bunda Asy-
Syifa.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSIA Bunda Asy-Syifa
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah di lingkungan
RSIA Bunda Asy-Syifa.

2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSIA Bunda Asy-Syifa
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
Tata Naskah RSIA
berdaya guna Pag
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan
RSIA Bunda Asy-Syifa. e ii
Bunda Asy-Syifa
C. SASARAN
a. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RSIA Bunda Asy-Syifa;
b.
Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah de
ngan unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
c. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
d. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RSIA Bunda Asy-Syifa
yang efisien dan efektif.

D. ASAS
1) Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2) Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3) Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4) Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum
dan unsur administrasi umum lainnya.
5) Asas Kecepatan dan Ketepatan
 Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain
dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian
dan distribusi.
6) Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.
7) Asas Kekeluargaan
Penyelenggaraan tata naskah diperuntukan kepada semua keluarga karyawan yang
aktif bekerja di rumah sakit

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSIA Bunda Asy-
Syifa meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
a. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
b. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
c. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
Tata Naskah Pag
RSIA(tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
tata naskah
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.e ii
Bunda Asy-Syifa
d. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan RSIA Bunda Asy-Syifa, secara
vertikal dan horisontal.
e. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh RSIA Bunda Asy-Syifa dengan pihak lain di luar lingkungan
RSIA Bunda Asy-Syifa.
f. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan
stempel.

g. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang

ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab pada jabatannya.
h. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
i. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

BAB II TATA NASKAH

A. JENIS

Naskah di lingkungan RSIA Bunda Asy-Syifa terdiri dari dua jenis, yaitu:
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk – produk hukum
berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk – produk hukum berupa
surat.
a. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk – produk hukum
berupa regulasi.
1) Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur RSIA Bunda Asy-Syifa adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan RSIA Bunda Asy-Syifa untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
 perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan RSIA Bunda Asy-Syifa.
2) Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya: penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksanaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
3) Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah
tentang pelaksanaan kebijakan.
4) Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
5) Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja.
6) Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
7) Pedoman PERATURAN
/ Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
NOMOR
sesuatu :XXX/PER-
harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang
DIR/BA/XX/XXXX
menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan
demikian,TENTANG
dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal,
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar pedoman/
panduan dapat diimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan
X SPO.
pengaturan melalui
DIREKTUR
RSIA BUNDA
b. Naskah yang dirumuskan dalam bentukASY-
bukan produk-produk hukum berupa
surat.
1) Surat Biasa SYIFA
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
2) Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
3) Surat Tugas
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat tugas yang harus dilakukan.
4) Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
5) Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang
yang tersebut di dalamnya.
6) Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
7) Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
8) Memo Internal
Memo internal adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat/
pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan,
pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memo internal memuat hal yang
bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan
 yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang
dituju.
9) Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di lingkungan RSIA Bunda Asy-Syifa.
10) Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.
Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi
tugas.
11) Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
12) Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah.

13) Berita Acara

Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain
bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun
pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
14) Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran
tentang sesuatu masalah.
15) Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan/ penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
16) Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
17) Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
18) Notulen.
Notulen adalah naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
19) Surat Peringatan
Surat Peringaan adalah pemberitahuan formal yang dikeluarkan oleh
seseorang yang berwenang terhadap tindakan individu yang dianggap
melanggar
20) Formulir Pra Kontra
Formulir Pra Kontra adalah tahapan awal dari sebuah kesepakatan antara
para pihak yang sepakat, dalam form ini masih terdapat tahapan negosiasi
atau perundingan atau kesepahaman awal sebelum memasuki kontrak
yang sebenarnya.

21) Formulir Purchase Request

Formulir Purchase Request adalah formulir yang mendokumentasikan
permintaan list barang-barang pesanan yang diajukan
B. BENTUK
1) Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk – produk hukum
berupa regulasi
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo RSIA Bunda Asy-Syifa.
b) Kata peraturan ditulis simetris dengan huruf kapital.
 c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.

Penomoran Naskah Peraturan

Direktur 01/PER-DIR/BA/II/2022

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan untuk jenis
surat- Singkatan Direktur
Nomor urut penerbitan surat

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian
kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri
tegak lurus dengan kata menimbang.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan
ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU: KEDUA :dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menandatangani.
 5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur RSIA Bunda Asy-Syifa
dan sebelum ditandatangani oleh Direktur dibubuhi paraf terlebih dahulu
oleh Direksi yang bertugas menyiapkan Peraturan tersebut. Paraf Direksi
dibubuhkan di sebelah kiri/sebelum nama Direktur penandatangan
peraturan.

Format Naskah Peraturan Direktur

Menimbang : a. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
b. x
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Mengingat : 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. dst,

MEMUTUSKAN
 Ditetapkan di : Bandar Lampung
Pada tanggal :

dr. Firman Kurnianto, MARS

Direktur RSIA Bunda Asy-Syifa

2
b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo RSIA Bunda Asy-Syifa.
b) Kata surat keputusan ditulis simetris di tengah margin dengan
huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan
Direktur 001/SK-DIR/BA/II/2023

Bulan Dan Tahun Pembuatan Surat

Singkatan Rumah Sakit

Singkatan untuk jenis surat Singkatan Direktur

Nomor urut surat

2
 Untuk penomoran Surat Keputusan terdiri dari 3 digit angka.
Apabila surat keputusan sudah dibubuhi dengan nomor selanjutnya
dan sudah disahkan tetapi ada Surat Keputusan dengan tanggal yang
lebih dulu terbit maka tambahkan dengan huruf kapital. Contoh:
001-A, 001-B, dan seterusnya.
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris
di tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok- pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan, ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan, dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya: KESATU:KEDUA:, dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat
keputusan.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan ditandatangani oleh Direktur Utama RSIA Bunda Asy-
Syifa dan sebelum ditandatangani oleh Direktur Utama di bubuhi paraf
terlebih dahulu oleh Direksi terkait apabila yang bertugas menyiapkan
surat keputusan tersebut adalah Direksi terkait. Paraf Direksi
dibubuhkan disebelah kiri/ sebelum nama Direktur Utama
penandatangan surat keputusan dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Sekretaris Direks
2
Format Naskah Surat Keputusan

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSIA BUNDA ASY-
SYIFA
 NOMOR : 0../SK-DIR/BA/III/2023
TENTANG
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
DIREKTUR RSIA BUNDA ASY-SYIFA

Menimbang : a. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
b. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Mengingat : 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. dst,
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
KEDUA : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
KETIGA : dst.

3 ketuk
Ditetapkan di Bandar Lampung
Pada tanggal xxxxxx

4 ketuk ttd+stamp

dr. Firman Kurnianto, MARS

Direktur RSIA Bunda Asy-Syifa

c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo RSIA Bunda Asy-Syifa.
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf
kapital. Penomoran surat instruksi
001/INS- DIR/BA/II/2022
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan Rumah Sakit
Singkatan untuk jenis surat
& Singkatan Direktur
Nomor urut penerbitan surat

d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan
huruf kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris
ditengah dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma./
1) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok- pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan
 peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.

2) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua. Kata Kepada
ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah kata
Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua.
(2) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan.
(3) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan
pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(4) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang
harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal,
tetapi dirumuskan dalam bentuk KESATU, KEDUA, dan seterusnya.
Kata KESATU, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf
kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata
Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
5) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur RSIA Bunda Asy-Syifa
dan sebelum ditandatangani oleh Direktur dibubuhi paraf terlebih
dahulu oleh Direksi yang bertugas menyiapkan Peraturan tersebut. Paraf
Direksi dibubuhkan disebelah kiri/sebelum nama Direktur
penandatangan instruksi
2

Format Naskah Instruksi

INSTRUKSI DIREKTUR NOMOR :

XX/INS-DIR/XX/XX

TENTANG XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
DIREKTUR
RSIA BUNDA ASY-SYIFA

Menimbang : a. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
b. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Mengingat : 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

3. Dst

MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. xxxxxxxxxx
2. dst
Untuk : xxxxxxxxxxxxx
 KESATU : xxxxxxxxxxxxxxxx
KEDUA : dst.

3 ketuk 1,15
Ditetapkan di Bandar Lampung
Pada tanggal xxxxxx
4 ketuk ttd+stamp
dr. Firman Kurnianto, MARS
Direktur RSIA Bunda Asy-Syifa
2

d. Surat Edaran Direktur

Bentuk dan susunan naskah dinas surat
edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas: surat edaran terdiri atas gambar logo RSIA Bunda
Meneta
Asy-Syifa.
pkan : Xxxxxxxxxxxxxxxxx
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Asri
KESA xxxxxxxxxxxxxxxx
Medika, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulisXxxxxxxxxxxxxxxxx
TU : dibawah surat edaran dengan huruf
KEDUkapital. xxxxxxxxxxxxxxxx
A Penomoran surat edaran
: dst.
KETIG
001/SE/RSIA-BA/II/2022
A
Bulan dan Tahun Surat
Singkatan Rumah Sakit

Singkatan Jenis Surat

Nomor Urut Pembuatan
Surat

d)
Kata tentang dicantumkan dibawah
surat edaran
ditulis dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan
huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu
yang dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf
awal kapital;
e) Stempel RSIA Bunda Asy-Syifa.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur RSIA Bunda Asy-
Syifa dan sebelum ditandatangani oleh Direktur dibubuhi paraf terlebih
 dahulu oleh Direksi yang bertugas menyiapkan Peraturan tersebut. Paraf
Direksi dibubuhkan disebelah kiri/sebelum nama Direktur
penandatangan Surat Edaran.

Format Naskah Surat Edaran

SURAT EDARAN
NOMOR : XXX/SE/RSIA-BA/XX/2023
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
X

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Ditetapkan di Bandar Lampung

Pada tanggal XX XXX XXXX

4 ketuk Ttd+ stampel

dr. Firman Kurnianto, MARS

 Direktur RSIA Bunda Asy-Syifa
2

e. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar
logo RSIA Bunda Asy-Syifa serta alamat RSIA Bunda Asy-
Syifa di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah
logo RSIA Bunda Asy-Syifa.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul.

001/FARM/I /2023

Bulan Dan
Tahun Penerbitan
Surat

Nama Unit

Nomor
SPO

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan
standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor
revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.

Petunjuk Pengisian Standar Prosedur Operasional adalah sebagai berikut

:

1) Kotak Heading: masing-masing kotak (Logo Rumah Sakit dan alamat,

Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi, Halaman, Prosedur, Tanggal
Terbit, Ditetapkan Direktur) diisi sebagai berikut :
a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
KESATU kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman
berikutnya kotak heading dapat hanya memuat: Kotak Logo Rumah
Sakit, Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi dan Halaman.
b) Kotak RS diisi dengan Logo RS
c) Judul SPO: diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya dan di
bold.
d) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di RS Asri Medika yang bersangkutan, yang dibuat simetris
agar ada keseragaman, jika SPO bersifat general (SPO untuk seluruh
unit) dan dilanjut dengan Nomor urut SPO.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi. Contoh: dokumen baru diberi
nomor 0, sedangkan dokumen revisi KESATU diberi nomor 1, dan
seterusnya.
 f) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut.
g) Penamaan SPO dijabarkan Standar Prosedur Operasional.
h) Tanggal Terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut.
i) Ditetapkan Direktur: diberi tanda tangan, nama Jelas dan Jabatan.

FORMAT NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Logo H; 1,94 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA (CAPSLOCK, Ukuran

W: 3,5 12, BOLD, spasi 1)

Nomor Dokumen : Nomor Revisi Halaman :

012/AP/III/2023 0 1/1

STANDAR Tanggal Terbit : Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL AA/AA/AAAA
PROSEDUR (4 enterketuk, 1,15)

dr. Firman Kurnianto,MARS

Direktur RSIA Bunda Asy-Syifa
PENGERTIAN Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
TUJUAN Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
KEBIJAKAN Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
PROSEDUR Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
1.
2.
3.
UNIT TERKAIT 1.
2.
3.
 Lembar Kedua (jika urutan prosedur belum selesai di halaman 1, maka dilanjutkan ke
halaman selanjutnya, dengan menuliskan kop surat seperti halaman 1).

HALAMAN KEDUA SPO

Logo H; 1,94 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA (CAPSLOCK, Ukuran
W: 3,5 12, BOLD, spasi 1)

Nomor Dokumen : Nomor Revisi Halaman :

012/AP/III/2023 0 1/1

PENGERTIAN Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
TUJUAN Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
KEBIJAKAN Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
PROSEDUR Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
1.
2.
3.
UNIT TERKAIT 1.
2.
3.

Dst

Halaman kedua tidak memakai tanda tangan direktur dan tanggal

Penulisan RUMAH SAKIT : RSIA Bunda Asy-Syifa

Kode Instalasi dan Unit SPO yang berlaku di RSIA Bunda Asy-Syifa Adalah :
• IGD : Instalasi Gawat Darurat
• RAJAL : Rawat Jalan
• RANAP : Rawat Inap
• ICU : Intensive Care Unit
• HCU : High Care Unit
• OK : Kamar Bedah (Operatie Kamer)
• VK : Kamar Bersalin (Verlos Kamer)
• RM : Rekam Medis
• MCU : Medical Check Up
• Farm : Instalasi Farmasi
 • Gizi : Instalasi Gizi
• RAD : Radiologi
• LAB : Laboratorium
• Laundry : Laundry
• CSSD : Central Sterile Supply Department (Sterilisasi)
• CS : Customer Service
• MKT : Marketing
• SDM : Sumber Daya Manusia
• Keu : Keuangan
Selama cuti, pekerjaan dialihkan kepada
• Umum : Umum
Tanggal Nama
• SEKRE : Sekretaris
• LOGISTIK : Pengadaan Barang dan Jasa
• IT : Information Technology

f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar
naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP , pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta
tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP ;
 g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi(nama jelas dan tandatangan)
2

Format Naskah Surat Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
Nomor : …/…/…/
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
ANTARA
XXXXXXXXXXXXXXXX
X DENGAN
XXXXXXXXXXXXXX

Pada hari xxxxx, Tanggal xxxxxxx, Bulan xxxxx dan Tahun XXXX,
bertempat di Xxxxx, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1 . Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx disebut sebagai PIHAK ke I
2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx disebut sebagai PIHAK ke II

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

PIHAK KE I NAMA JELAS

PIHAK KE II NAMA JELAS

g. Pedoman/Panduan
Bentuk dan susunan naskah Pedoman/Panduan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari :
a) Tulisan pedoman dengan menggunakan huruf kapital
dan dicantumkan di tengah atas;
b) Rumusan judul pedoman yang ditulis secara simetris dengan
huruf kapital.
 2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari :
a) Pendahuluan, yang berisi latar belakang, maksud dan tujuan,
sasaran, asas, ruang lingkup, dan pengertian umum;
b) Materi pedoman;
c) Penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan
penjabaran lebih lanjut.
3) Kaki
Bagian kaki pedoman terdiri dari :
a) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dalam
huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
b) Tanda tangan
c)
Nama lengkap, yang ditulis dengan
huruf kapital tanpa mencantumkan gelar.
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman/panduan
sebagai berikut :
• Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan
Direktur/Pimpinan RS, untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut
dibagian kaki di paraf oleh Pimpinan Unit dan di tandatangan Direktur.
• Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
• Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat pedoman/panduan wajib
mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan
tersebut.
•
Walaupun format baku sistematika pedoman/panduan
tidak ditetapkan, namun ada sistematika yang lazim digunakan
sebagai berikut :

Nomor Urut Penerbitan Memo Internal

Bulan dan Tahun Penerbitan

Memo Internal
Singkatan Rumah Sakit
Singkatan Unit

Nomor Urut Penerbitan Memo Internal

 Format Naskah Pedoman

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :

PEDOMAN
…………………………………….

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. LAPORAN HARIAN
2. LAPORAN BULANAN
3. LAPORAN TAHUNAN

Keterangan :
a. Penggunaan tulisan Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja dengan :
Theme font : Times New Roman
Ukuran :12
Spasi : 1.5 Spasi
b. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 4 cm
Atas : 3 cm
 Bawah : 3 cm
c. Paper Size : A4

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

PEDOMAN
…………………………………….

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR
FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
 BAB IV TATA LAKSANA
PELAYANAN BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN
PASIEN BAB
VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
REFERENSI/DAFTAR PUSTAKA
2

Keterangan :
a. Penggunaan tulisan Pedoman Pelayanan Unit Kerja dengan :
Theme font : Times New Roman
Ukuran 12
Spasi : 1.5 Spasi
b. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 4 cm
Atas : 3 cm
Bawah : 3 cm
c. Paper Size : A4

d. Format Panduan Pelayanan RS

PANDUAN
…………………………………….

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Keterangan :
a. Penggunaan tulisan Panduan Pelayanan dengan :
Theme font : Times New Roman
Ukuran 12
Spasi : 1.5 Spasi
b. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 4 cm
Atas : 3 cm
 Bawah : 3 cm
c. Paper Size : A4

Format Program

PROGRAM
…………………………………….
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
I PENDAHULUAN
II LATAR BELAKANG
III TUJUAN UMUM & TUJUAN KHUSUS
IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
VI SASARAN
VII SCHEDULE (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Keterangan :
a. Penggunaan tulisan Format Program dengan :
Theme font : Times New Roman
Ukuran 12
Spasi : 1.5 Spasi
b. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 4 cm
Atas : 3 cm
Bawah : 3 cm
 c. Paper Size : A4

2) Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo RSIA Bunda Asy-Syifa;
b) Tempat dan Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan
atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomorannaskah surat biasa

Penomoran Surat
biasa
001/SB/RSIA-BA/III/2023

Tahun Penerbitan
surat Bulan Penerbitan
surat Singkatan
Rumah Sakit
Singkatan Jenis Surat
Nomor urut penerbitan
surat

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Hormat Saya/Kami
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) nama jabatan;
e) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
f) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan
2
Format Naskah Surat Biasa

Bandar
Lampung,………………

Nomor : 001/SB/RSIA-BA/III/2023
Lampiran : x (xxxx) xxxxx
Perihal : Xxxxxxxx

Kepada
Yth, Xxxx
Di_
Xxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx
 Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Hormat Saya,

Nama Lengkap
Nama Jabatan

a. Penggunaan tulisan Naskah Surat Biasa denagn :

Theme Font : Times New Roma
Ukuran 12
Spasi : 1.5 Spasi
b. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3,5 cm
Bawah : 3 cm
c. Paper Size : A4

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo RSIA Bunda Asy-Syifa.
 b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan
di tengah margin.

Penomoran surat keterangan

00 1/SPT/RSIA-BA/III/2023

Tahun Penerbitan
surat Bulan Penerbitan
surat Singkatan
Rumah Sakit
Singkatan Jenis Surat
Nomor urut penerbitan
surat

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang
memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan
tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan / instansi

Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah.

Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 001/KET/RSIA-BA/II/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur RSIA Bunda Asy-Syifa menerangkan
bahwa :
Nama Xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jabatan Xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Maksud
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Xxxxxxxxx, ………………
Xxxxx,………………

Ditetapkan di : Bandar
Lampung
Pada tanggal :
 dr. Firman Kurnianto, MARS
Direktur RSIA Bunda Asy-Syifa

Keterangan :
a. Penggunaan tulisan Format Surat Keterangan dengan
: Theme font : Times New Roman
Ukuran 12
Spasi : 1.5 Spasi
b. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3,5 cm
Bawah : 3 cm
c. Paper Size : A4

c. Surat Tugas
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo RSIA Bunda Asy-Syifa.
b) Kata Surat Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat tugas.

Penomoran Surat Tugas

001/SPT/RSIA-
BA/III/2023
2
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas.
Di bawah kata nama dan jabatan ditulis untuk disertai tugas- tugas
yang harus dilaksanakan.
2) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat tugas;
b) paraf unit yang memerintahkan (HRD/Direktur)
c) nama lengkap yang menandatangani surat;
d) stempel.
e) Jabatan

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :

1) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugaskan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor
urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
 Format Naskah Surat Tugas

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: XXX/SPT/RSIA-BA/XX/XXXX

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Menugaskan kepada :
NO NAMA JABATAN
1
2

Untuk dapat hadir……………

Hari :
Waktu :
Tempat :
Demikian surat tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
penuh rasa tanggung jawab.

Bandar Lampung,…………
RSIA Bunda Asy-Syifa

Nama Lengkap
Jabatan

Keterangan :
a. Penggunaan tulisan surat tugas dengan : Theme font : Times New Roman
 Ukuran 12
Spasi : 1.5 Spasi
b. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3,5 cm
Bawah : 3 cm
c. Paper Size : A4

d. Surat Permohonan Cuti

Bentuk dan susunan Surat Permohonan Cuti adalah sebagai berikut :
1) Kepala
Pada bagian tengah berisi frasa Form Permohonan Cuti
2) Batang Tubuh
Identitas yang diberi izin, meliputi :
a) Nama :
b) Unit Kerja :
c) Sisa Cuti :
d) Tanggal Cuti :
e) Lama cuti :
f) Keperluan Cuti :
g) No Telp/Hp :
3) Kaki

Pada Bagian kaki berisi berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti/izin

Format Naskah Surat Cuti / Izin

RSIA Bunda Asy-Syifa

Nama : ..........................................
Unit Kerja : ..........................................
Sisa Cuti : ..........................................
Tanggal Cuti : ................s/d......................
Lama cuti : hari
Keperluan Cuti : ..........................................
No Telp/Hp : ..........................................
 Pemohon Menyetujui Mengetahui

Karyawan Koordinator/Kabid HRD

e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo RSIA Bunda Asy-Syifa
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
c) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi
kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.

Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………...
 Alamat : …………...
Jabatan : …………...
No. KTP : ……………

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh
kepada:
Nama : …………...
Alamat : …………...
Jabatan : …………...
No. KTP : ……………

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa,

KHUSUS

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Xxxxxx............
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa, Materai

Nama Jelas Nama Jelas

Keterangan :
a. Penggunaan tulisan Surat Kuasa dengan:
Theme font : Times New Roman
Ukuran 12
Spasi : 1.5 Spasi
b. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3,5 cm
Bawah : 3 cm
c. Paper Size : A4

f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo RSIA Bunda Asy-Syifa.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
 a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) Isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan
acara, serta kalimat Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebalah kiri bawah.

SURAT UNDANGAN RAPAT SOSIALISASI ASPAK

Nomor : 002/SE/RSIA-BA/VI/2019
Perihal : Rapat Sosialisasi Aspak

Kepada Yth,
Seluruh Karyawan RSIA Bunda Asy-Syifa
Ditempat

Bersama ini kami mengundang kepada seluruh karyawan RSIA Bunda Asy-Syifa untuk hadir
pada Sosialisasi Aspak pada :

Hari dan Tanggal : Jum’at, 06 September 2019

Waktu : Jam 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Resto RSIA Bunda Asy-Syifa
Agenda : Sosialisasi Aspak

Demikian surat Undangan ini kami sampaikan agar dapat dipergunakan dengan baik. Atas
perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Ditetapkan di : Bandar
Lampung
Pada Tanggal :

dr. Firman Kurnianto, MARS

Direktur RSIA Bunda Asy-Syifa
 Keterangan :
a. Penggunaan tulisan surat undangan dengan :
Theme font : Times New Roman
Ukuran 12
Spasi : 1.5 Spasi
b. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3,5 cm
Bawah : 3 cm
c. Paper Size : A4

g . Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan

Format Surat Panggilan

Bandar Lampung,……………………

Nomor : xx/xx/xx/xx
Sifat xxxxxxxxxx
Lampiran xxxxxxxxxx
Perihal : Panggilan
Kepada
Yth.
Xxxxxxxx
Dengan ini diminta kedatangan saudara di Kantor
 xxxxxxxx Hari/Tanggal :……………………
Waktu :……………………
Tempat :…………………….
Menghadap
Kepada :……………………
Alamat :……………………
Untuk
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x Demikian untuk dilaksanakan

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Nama Jelas
Nama
Jabatan

Tembusan
:

Keterangan :
a. Penggunaan tulisan Surat Panggilan dengan :
Theme font : Times New Roman
Ukuran 12
Spasi : 1.5 Spasi
b. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3,5 cm
Bawah : 3 cm
c. Paper Size : A4

h. Memo Internal
Bentuk dan susunan memo internal adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop memo internal terdiri atas logo RSIA Bunda Asy-Syifa;
b) Kata Memo Internal ditulis disebelah kanan dengan huruf Bold dan
c) Nomor dicantumkan secara simetris di bawah kata Memo Internal
d) Perihal
e) Lampiran yang terdapat dalam memo internal
f) Kepada Yth yang dituju

Penomoran Memo Internal Direksi

001/IM/DIR/RSIA-BA/II/2022
 Penomoran Memo Internal HRD
001/IM/HRD/RSIA-BA/III/2023

Penomoran Memo Internal Marketing 001/IM/MKT/RSIA-BA/III/2022

Tahun Penerbitan Memo Internal Bulan Penerbitan Memo Internal Singkatan

Rumah Sakit Singkatan Marketing
Singkatan Memo Internal
Nomor Urut Penerbitan Memo Internal

Penomoran Memo Internal

Sekretariat 001/IM/SKR/RSIA-
BA/III/2023
 2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka dengan Salam, isi dan
penutup.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat dan tanggal
b) tanda tangan direktur
c) nama lengkap
d) nama jabatan

Format Naskah Memo Internal

INTERNAL MEMO
NO:001/IM/RSIA-BA/III/2023

Perihal :
Lampiran :

Kepada Yth :
………..
Di Tempat
__________________________________________________________________________
Assalamualaikum Wr. Wb
Segala puji bagi Allah SWT dan salam kepada junjungan Nabi Muhammad SAW, semoga
kita senantiasa dalam bimbingan dan lindungan-Nya dalam menjalani aktifitas sehari-hari.

Sehubungan dengan………
Xxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxx

Bandar Lampung,……
Disetujui Oleh

dr. Firman Kurnianto, MARS

Direktur RSIA Bunda Asy-Syif

Keterangan :
a. Penggunaan tulisan Memo Internal dengan :
Theme font : Times New Roman
Ukuran 12
Spasi : 1.5 Spasi
b. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
 Atas : 3 cm
Bawah : 3 cm
c. Paper Size : A4

i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo RSIA Bunda Asy-Syifa
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis
dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan
huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.

2) Batang Tubuh
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
e) pengumuman.

3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
 Format Naskah Pengumuman

PENGUMUMAN

TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x

Ditetapkan di : Bandar
Lampung
Pada Tanggal :

dr. Firman Kurnianto, MARS

Direktur RSIA Bunda Asy-Syifa

Keterangan :
a. Penggunaan tulisan Surat Pengumuman dengan :
Theme font : Times New Roman
Ukuran 12
Spasi : 1.5 Spasi
b. Margin
Kanan : 3 cm
 Kiri : 3 cm
Atas : 3,5 cm
Bawah : 3 cm
c. Paper Size : A4

j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan
huruf kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal
penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang
perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan
terima kasih.

Format Sampul Laporan

PROPOSAL PELATIHAN KOMUNIKASI EFEKTIF

TAHUN
 JL. DR SUSILO NO.54, PAHOMAN, TELUK BETUNG UTARA
KOTA BANDAR LAMPUNG,
TELEPON 0721-256256/259259 FAX 0721-266800
EMAIL : rsia.bunda.asy.syifa@gmail.com

Keterangan :
a. Penggunaan tulisan Naskah Laporan dengan :
Theme font : Times New Roman
Ukuran 12
Spasi : 1.5 Spasi
b. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3,5 cm
Bawah : 3 cm
c. Paper Size : A4

k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo RSIA Bunda Asy-Syifa.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan
tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim). Bagian kaki
terdiri atas
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
 c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim. Hal
yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua,
lembar KESATU untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.

Format Surat Pengantar

SURAT PENGANTAR

Xxxxxx,...........
Nomor :
Lampiran :
Perihal :

Kepada
Yth,
Xxxxxx

Dengan Hormat,
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xx
 Ditetapkan di : Bandar
Lampung
Pada Tanggal :

Nama
Jabatan

l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) No Disposisi
2) Sifat Disposisi : Rahasia/Penting/Segera/Biasa
3) Dari
4) Tanggal diterimanya surat;
5) Kepada
6) Perihal
7) Diteruskan kepada;
8) Instruksi/ Informasi
9) Paraf atasan

Format Lembar Disposisi

LEMBAR DISPOSISI
NO:

Rahasia Penting Segera Biasa

Dari :
Diteruskan kepada :
Instruksi/ Informasi :
 m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo RSIA Bunda Asy-Syifa.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh Tahun Penerbitan surat
Batang tubuh memuat hal-hal berikut Bulan Penerbitan surat
a) Kalimat KESATU diawali dengan frasa Singkatan
Pada hari Rumah
ini Sakit
diikuti dengan tanggal, bulan, dan tahun;Singkatan Jenis Surat
b) Identitas para pihak yang melaksanakanNomor
kegiatan;
Urut Penerbitan Surat
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini
dibuat Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;

Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

Format Berita Acara

BERITA ACARA
No. XXX/BA/XX/XX/XXXX

TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Pada hari ini tanggal

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x xxxxxxxxxxxxxxxx

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,xxxxx
RSIA Bunda Asy-Syifa
 Pihak ke I Pihak ke II
Nama Jabatan Nama Jabatan

Nama Jelas Nama Jelas

n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan
uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data
yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi,
dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta
terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan
cara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan
untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.
Format Naskah Telaah Staf

RSIA Bunda Asy-Syifa

TELAAHAN STAF

Kepada : ……………………………..
Dari : ……………………………..
Tanggal : …………………………..
Nomor : …………………………..
Sifat : …………………………..
Lampiran : ………………………….
Sifat :……………………………
Perihal : ……………………………

I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan Data yang :
berpengaruh terhadap persoalan
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :

Bandar Lampung,xxxxx
RSIA Bunda Asy-Syifa

Nama Jelas
Jabatan
o. Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
 Format Naskah Rekomendasi

RSIA Bunda Asy-Syifa

REKOMENDASI
NOMOR :

TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXX

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x xxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x Xxxxxxxxxxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
b. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Bandar Lampung,xxxxx
RSIA Bunda Asy-Syifa

Nama Jelas
Jabatan

p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah
lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/ paraf;
 Format Daftar Hadir
Format Pertemuan Internal

DAFTAR HADIR

Hari/
Tanggal :
Waktu :
Agenda :
No. Nama Jabatan/ Unit Tanda Tangan
1. 1. 2.
2.
3. 3. 4.
4.
5. 5. 6.
dst

Format Daftar Hadir Pertemuan Eksternal

DAFTAR HADIR

Hari/
Tanggal :
Waktu :
Agenda :

No. Nama Instansi No.HP Tanda Tangan

 1. 1. 2.
2.
3. 3. 4.
4.
5. 5. 6.
dst
q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama
peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.

r. Notulen
Bentuk notulen terdiri atas
1) Hari, Tanggal
2) Waktu
3) Tempat
4) Agenda
5) Pimpinan Rapat
6) Peserta Hadir (Disertai Daftar Hadir)
7) Hasil Rapat
8) Kesimpulan (jika ada)
9) Tindak Lanjut (jika ada)
10) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun dibuatnya notulen
11) Tanda Tangan
12) Nama Jelas Notulis dan mengetahui pimpinan rapa
2

NOTULEN RAPAT

Hari/ Tanggal
:
Waktu :
Tempat :
Agenda :

PIMPINAN RAPAT
(NAMA & JABATAN)

HARI/TANGGAL
WAKTU

TEMPAT
AGENDA RAPAT

PESERTA HADIR TERLAMPIR

HASIL RAPAT

PERMASALAHAN TINDAK LANJUT PIC DEADLINE

 Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Notulis, Mengetahui,
Ttd Ttd

Nama Lengkap Nama Lengkap

s. Surat Peringatan
Bentuk dan susunan Surat Peringatan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop Surat Peringaan terdiri atas logo RSIA Bunda Asy-Syifa;
b) Kata Surat Peringatan ditulis disebelah kanan dengan huruf Bold
dan digarisbawahi;
c) Nomor dicantumkan secara simetris dibawah kata Memo Internal

Penomoran Surat Peringatan

001/SP/SDM/II/2022

Tahun Penerbitan Surat Peringatan

Bulan Penerbitan Surat Peringatan
Singkatan Unit
Singkatan Surat Peringatan
Nomor Urut Penerbitan Surat Peringatan

No : XX/SP(I/II/III)/SDM/XX/XXXX
Lamp. :-
Perihal : Surat Peringatan (I/II/III)

SURAT PERINGATAN(I/II/III)
 Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Bandar Lampung, xxxxx

RSIA Bunda Asy-Syifa

Nama Jelas
Jabatan

2,5 cm

Satu ketuk 1,15 TNR 12

Satu ketuk 1,15 TNR 12

Satu ketuk 1,15 TNR 12

2 cm
Satu ketuk 1,15 TNR 12
4 cm

t.Satu
Formulir Pra Kontra
ketuk 1,15 TNR 12
Bentuk Formulir Pra Kontra terdiri atas
a) Nama Perusahaan
b) Alamat
c) No. Telp Perusahaan
d) PIC Perusahaan
e) PIC RS Asri Medika
f) Bentuk Kerjasama
g) Est Juml Peserta Satu ketuk 1,15 TNR 12
h) Deskripsi Kerjasama
i) Pelaporan Hasil
j) Tanggal Pembayaran
k) Sistem Bayar
l) Catatan Tiga ketuk 1,15 TNR 12
 Format Formulir Pra Kontra

FORMULIR PRA KONTRA

(JENIS KERJASAMA)

1. Nama Perusahaan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2. Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. No. Telp Perusahaan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
4. PIC Perusahaan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
5. PIC RSIA Bunda Asy-Syifa: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
6. Bentuk Kerjasama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
7. Est. Jumlah Peserta : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
8. Deskripsi Kerjasama :
Jenis Kerjasama Harga Keterangan
9. Pelaporan Hasil xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
10. Tgl Pembayaran xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
11. Sitem Bayar xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
12. Catatan xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Marketing PIC Perusahaan Menyetujui

Cap/Stempel Perusahaan Cap/Stempel Perusahaan

Nama Nama Nama

Tgl Tgl Tgl

u. Formulir Purchase Request

Bentuk Formulir Purchase Request :
1. Permintaan No : xxxxxxxxxxxxxx
2. Tanggal : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. Jadwal Pengiriman : xxxxxxxxxxx
4. Divisi : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
5. Lokasi : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
6. Jenis Permintaan :
a. Alat Kantor
b. Kendaraan
c. Peralatan
d. Pemasaran
2

Formulir Purchase Request

PERMINTAAN PENGADAAN BARANG/JASA

(JENIS KERJASAMA)

Permintaan/Request No : Jenis Permintaan :

Tanggal : Alat Kantor :
Jadwal Pengiriman : Kendaraan :
Divisi : Peralatan :
Lokasi : Pemasaran

No Jumlah
Total

Satuan Unit

Nama Barang Keterangan

Diajukan Diperiksa Disetujui

Nama Nama Nama

Tgl Tgl Tgl

BAB III PENUTUP

Telah disusun Pedoman Tata Naskah RSIA Bunda Asy-Syifa yang dapat digunakan
sebagai acuan dalam menyusun dokumen di lingkungan RSIA Bunda Asy-Syifa.
Pedoman ini disusun dengan harapan dapat memudahkan dalam penyelenggaraan
komunikasi antar unit di lingkungan Rumah Sakit. Tentunya pedoman akan terus
diperbaiki secara periodik, oleh sebab itu masukan yang bersifat membangun sangat
diharapkan.
 Ditetapkan di : Bandar Lampung
Pada Tanggal :15 Maret 2023
Mengetahui,

dr. Firman Kurnianto, MARS

Direktur RSIA Bunda Asy-Syifa