TUMPATAN SEMENTARA

No. Kode 292/DT-PKMT/2017

Terbit 09 Juni 2017
DAFTA No. Revisi 0
UPT R TILIK
TanggalMulaiBerlaku 09 Juni 2017
PuskesmasTalisaya
Halaman 1/2
n

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

N Kegiatan Y Tid T
o a ak B
1 Apakahpetugasmenyiapkanalatdanbahan?

2 Apakahpetugasmempersilahkanpasienduduk di kursigigi?
3 Apakahpetugasmencucitangandengansabun?
4 Apakahpetugasmenggunakan masker dansarungtangan?
5 Apakahpetugasmembersihkankavitassampaibersihdenganekskavator?

6 Apakahpetugasmelakukanisolasidaerahkerjadengan cotton roll

danmelaukanpengeringanpadagigi yang akanditumpat?
7 Apakahletakkanbahanatauobatgigisesuaidengantujuandanrencanapera
watan?
8 Apakahtutupkavitasdengantumpatansementara?
9 Apakahtekandengankapas yang dibasahi alcohol?
1 Apakahlakukanrecounturingpadapermukaantambalan?
0
1 Apakahpetugasmencucitangansetelahtindakan?
1
1 Apakahpetugasmenginstruksikanpasienuntukkembalisesuairencanaper
2
awatandanberiresepsesuaiindikasi?
JUMLAH

Compliance Rate (CR)=..................

Pelaksana / Auditor

(.................................)

2/2