RUMAH SAKIT UMUM TRIANDA

Jl. Medan – T. Tinggi Km. 42,5 No. 752 B P.Bengkel - Perbaungan

Telp: 061- 7991936 ( Kantor ) 061- 7990597 ( IGD )
Email : rsutrianda@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS KLAIM

RUMAH SAKIT UMUM TRIANDA
BULAN PELAYANAN SEPTEMBERTAHUN 2017

Pada hari ini Rabu, Tanggal 13 (tiiga belas) bulan Desember Tahun 2017, yang bertanda tangan
dibawah ini kami selaku pihak Rumah Sakit, dengan ini kami sampaikan Klaim Pending
Sebanyak 0 Kasus (nihil) dan Klaim Tidak Layak sebanyak 16 (enambelas) kasus,dengan
perician sebagai berikut :

BERKAS KLAIM BUPEL SEPTEMBER2017

NO Bulan Pelayanan Jenis Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Biaya

1 September2017 RITL 130 358.094.400

2 September 2017 RJTL 133 24.715.700

Denganinidisampaikanberkasklaim yang diserahkansudahlengkapsesuaijumlahklaim yang

diajukan.

Demikianberitaacarainidibuatrangkap 2 (dua) untukdipergunakan seperlunya.

Dibuat di : LubukPakam
Tanggal : 25 Oktober 2017

Yang Menyerahkan Yang Menerima

RSU Trianda BPJS Kesehatan Cab. LubukPakam

( ) ( )
 RUMAH SAKIT UMUM TRIANDA
Jl. Medan – T. Tinggi Km. 42,5 No. 752 B P.Bengkel - Perbaungan
Telp: 061- 7991936 ( Kantor ) 061- 7990597 ( IGD )
Email : rsutrianda@yahoo.co.id

BERITA ACARA KLAIM PENDING DAN KLAIM TIDAK LAYAK

DI RUMAH SAKIT UMUM TRIANDA
BULAN PELAYANAN SEPTEMBER 2017
NOMOR: …………………………………………

PadahariiniRabu,Tanggal25(duapuluh lima) bulanOktoberTahun 2017, yang bertandatangan di

bawahini kami selakupihakRumahSakit, denganini kami sampaikanKlaim Pending Sebanyak 0
Kasus (nihil) dan Klaim Tidak Layak sebanyak 16(enambelas) kasus, dengan perincian sebagai
berikut :

KLAIM PENDING
No Bulan Pelayanan Jumlah Klaim Jumlah Biaya
1 September 2017 Nihil -

KLAIM TIDAK LAYAK

NO Bulan Jenis Pelayanan Jumlah Klaim Jumlah Biaya

Pelayanan
1 September 2017 RJTL 16 3.108.600

Denganinidisampaikanbahwadiluardarilampirantesebuttidakadaklaimsusulanlagi.Apabilamasiha
da, makatidakmenjaditanggungjawab BPJS Kesehatan.
Demikianberitaacarainidibuatrangkap 2 (dua) untukdipergunakanseperlunya.

Dibuat di : Pasar Bengkel

Tanggal : 25 Oktober 2017

Verifikator BPJS Center PenanggungJawabKlaim

(Dian Puspa Wiguna) (Nurhayati)

Direktur RSU Trianda

(dr. MariskaAnggaDewiSitepu)