###Standar Pelayanan Finis

No.
Dokumen : SP-PG-01
Revisi : 00
STANDAR PELAYANAN Tgl Efektif : 03-01-2022
PEMERIKSAAN UMUM
Unit Kerja : Ruang Pemeriksaan I
A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan diruang Pelayanan
No Komponen Uraian
1 Persyaratan 1. Status Pasien
2. Surat Rujukan Balik/ Surat Kontrol dari RS (bila ada)
3. Kwitansi pembayaran (bagi pasien umum)
2 Sistem Mekanisme
Pasien menunggu di
dan prosedur ruang tunggu
(setelah pendaftaran)
Pemeriksaan
Pasien dipanggil dan penunjang
dilayani ( laboratorium )
(dengan prokes)
Mengambil Resep Di
( Gizi/kesling/labor/ Rujuk
Apotik
P3K, PTM
Pasien Pulang
3 Jangka waktu 8-15 menit

pelayanan
4 Biaya/ tarif 1. Kirkes Umum BPJS Rp 10.000, Umum Rp 10.000
2. Kirkes Pelajar BPJS Rp 5.000, Umum Rp 5000
3. Buta warna BPJS Rp 5.000, Umum Rp 5000
5 Produk Pelayanan 1. Catatan Rekam Medis 4. Surat keterangan sehat
2. Rujukan (bila ada) 5. Surat keterangan sakit
3. Resep obat
6 Penanganan 1. Kotak Saran
pengaduan, saran 2. Email : pkmgunung2@gmail.com
dan masukan 3. WA : 081372363302
4. FB : https://facebook.com/hcg.zha
5. Instagram : @puskesmasgunungpadangpanjang
Padang panjang, Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Gunung
Widra Yeni, SKM

NIP. 19770829 200501 2 003
No. : SP-PG-02
Dokumen : 00
STANDAR PELAYANAN Revisi : 03-01-2022
PEMERIKSAAN UMUM Tgl Efektif
Unit Kerja : Ruang Pemeriksaan II ( pra lansia dan lansia ) Usia ≥ 45 th
A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan diruang Pelayanan

Pemeriksaan Umum II ( Lansia )
No Komponen Uraian
2 Sistem Mekanisme
Pasien menunggu di
Pemeriksaan
(dengan prokes)
Mengambil Resep Di
( Gizi/kesling/labor/ Rujuk
Apotik
P3K, PTM
Pasien Pulang

pelayanan
4 Biaya/ tarif 1. Pasien BPJS gratis Umum Rp 15.000
5 Produk Pelayanan 1. Catatan Rekam Medis 4. Surat keterangan sakit

2. Rujukan (bila ada) 5. Surat pengantar
3. Resep obat pemeriksaan lupis

dan masukan 3. WA : 081372363302

Widra Yeni, SKM

NIP. 19770829 200501 2 003
STANDAR PELAYANAN No. Dokumen : SP-PG-03
Revisi : 00
KESEHATAN ANAK Tgl Efektif : 03-01-2022
Unit Kerja : Pelayanan kesehatan anak
A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan diruang kesehatan

Anak
No Komponen Uraian
2. Buku KIA/ KMS
3. Formulir MTBS (balita sakit)
4. Formulir DDTK (balita sehat)
2 Sistem Pasien menunggu di
Mekanisme dan ruang tunggu kesehatan
anak
prosedur (setelah pendaftaran)
Pasien dipanggil dan

dilayani
(dengan prokes)
Konsul (
Mengambil Resep Di
Gizi/kesling/labor/ Rujuk
Apotik
P3K
Pasien Pulang

pelayanan
4 Biaya/ tarif 1. Pasien BPJS gratis
2. Imunisasi gratis
3. Pasien umum sunat dan tindik sesuai tarif Perda
(Jasa Sarana Rp 12.000,-, Jasa Pelayanan Rp 8.000,-)
5 Produk 1. Catatan KMS/ buku KIA
Pelayanan 2. Catatan Rekam Medis
3. Rujukan (bila ada)
4. Resep obat
dan masukan 3. WA : 081372363302

Widra Yeni, SKM

NIP. 19770829 200501 2 003
Revisi : 00
KESEHATAN GIGI DAN Tgl Efektif : 03-01-2022
MULUT
Unit Kerja : Pelayanan kesehatan Gigi dan Mulut

Anak
No Komponen Uraian
2 Sistem Mekanisme
Pasien menunggu di
Pemeriksaan
(dengan prokes)
Mengambil Resep Di
Rujuk
Apotik
( Gizi , P. umum 1
atau 2, PTM, P. anak
Pasien Pulang

pelayanan
2. Pasien Umum Sesuai jenis pelayanan ( tarif terlampir )
5 Produk Pelayanan 1. Rujukan (bila ada)

2. Resep obat
dan masukan 3. WA : 081372363302
5. Instagram : @puskesmasgunuang

Widra Yeni, SKM

NIP. 19770829 200501 2 003
Revisi : 00
KESEHATAN GAWAT Tgl Efektif : 03-01-2022
DARURAT
Unit Kerja : Ruang Tindakan dan Gawat Darurat

Tindakan dan Gawat Darurat
No Komponen Uraian
1 Persyaratan 1. KTP
2. Status Pasien
2 Sistem Mekanisme
dan prosedur Pasien Masuk Ke Ruang Initial
Kegawat Daruratan assesment
merah
hitam kuning hijau hitam
Primary Pengkajian & Pengurusan

Survey pemeriksaan kepulangan
Secondary Tindakan & Masalah Rujukan

survey perawatan ditangani FKTL
Ruang farmasi Ruang farmasi

pelayanan
2. Pasien umum sesuai tarif Perda
5 Produk Pelayanan 1. Catatan Rekam Medis

3. Resep obat
dan masukan 3. WA : 081372363302

Widra Yeni, SKM

NIP. 19770829 200501 2 003
Revisi : 00
KESEHATAN IBU Tgl Efektif : 03-01-2022
Unit Kerja : Pelayanan IBU
A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan diruang IBU
No Komponen Uraian
2. Status Pasien
3. Buku KIA/ KMS
6. Kertas resep
2 Sistem Mekanisme
Pasien menunggu di

dilayani
(dengan prokes)
Konsul (
Mengambil Resep Di
Apotik
PTM
Pasien Pulang

pelayanan
2. Pasien umum tarif Perda ( terlampir )
5 Produk Pelayanan 1. Catatan buku KIA
2. Catatan Rekam Medis
4. Resep obat
dan masukan 3. WA : 081372363302

Widra Yeni, SKM

NIP. 19770829 200501 2 003
Revisi : 00
KB Tgl Efektif : 03-01-2022
Unit Kerja : Pelayanan KB
A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan diruang IBU
No Komponen Uraian
2. Buku KB
2 Sistem Mekanisme
Pasien menunggu di

dilayani
(dengan prokes)
Konsul (
Mengambil Resep Di
Gizi/kesling/labor/
Apotik
PTM
Pasien Pulang

pelayanan
5 Produk Pelayanan 1. Buku KB
3. Resep obat
dan masukan 3. WA : 081372363302

Widra Yeni, SKM

NIP. 19770829 200501 2 003
Revisi : 00
LABRATORIUM Tgl Efektif : 03-01-2022
Unit Kerja : Pelayanan Laboratorium
A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan diruang Laboratorium
No Komponen Uraian
2. Status Pasien
2 Sistem Mekanisme
Pasien menunggu di

dilayani oleh petugas
laboratorium
(dengan prokes)
Kembali
Ruang Pemeriksaan
Pasien Pulang

pelayanan
2. Pasien umum sesuai tarif Perda ( terlampir )

3. Blanko pemeriksaan
dan masukan 3. WA : 081372363302

Widra Yeni, SKM

NIP. 19770829 200501 2 003
Revisi : 00
KONSULTASI PTM Tgl Efektif : 03-01-2022
Unit Kerja : Pelayanan Konsultasi PTM
A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan diruang Konsultasi PTM
No Komponen Uraian
2. Surat Rujukan Internal
2 Sistem Mekanisme
Pasien menunggu di

dilakukan Konsultasi
( dengan Prokes )
Rujukan Internal
Pasien Pulang
( Gizi/kesling/labor

pelayanan
2. Pasien umum sesuai tarif Perda ( terlampir)

dan masukan 3. WA : 081372363302

Widra Yeni, SKM

NIP. 19770829 200501 2 003
Revisi : 00
REKAM MEDIS Tgl Efektif : 03-01-2022
Unit Kerja : Pelayanan Rekam Medis
A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan diruang Rekam Medis
No Komponen Uraian
2. Kartu BPJS ( Bagi Pasien BPJS )
4. Kartu berulang berobat ( Pasien Lama )
2 Sistem Mekanisme
dan prosedur
Pasien menunggu
Panggilan di ruang tunggu

dilayani
(dengan prokes)
Ruang Pelayanan
Yang Dituju

pelayanan
4 Biaya/ tarif 1. Pasien BPJS n gratis
2. Pasien umum Karcis Rp 15.000

2. Karcis

dan masukan 3. WA : 081372363302

Widra Yeni, SKM

NIP. 19770829 200501 2 003
Revisi : 00
KESEHATAN GIZI Tgl Efektif : 03-01-2022
Unit Kerja : Pelayanan Gizi
A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan diruang Gizi
No Komponen Uraian
2 Sistem Mekanisme
dan prosedur
Pasien menunggu di
ruang tunggu
(setelah dari Poli)

dan dilakukan
konseling
(dengan prokes)
Pasien Pulang

pelayanan
2. Pasien Umum Gratis
5 Produk Pelayanan 1. Leflat tentang cara Diet yang benar

2. PMT

dan masukan 3. WA : 081372363302

Widra Yeni, SKM

NIP. 19770829 200501 2 003
Revisi : 00
UMMAT Tgl Efektif : 03-01-2022
Unit Kerja : Pelayanan UMMAT
A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan UMMAT
No Komponen Uraian
2. Kartu BPJS
2 Sistem Mekanisme
Mendaftar pada petugas
dan prosedur UMMAT
( Menggunakan KTP / BPJS )
Pasien dilayani
(dengan prokes)
penyerahan obat
Pasien Pulang

pelayanan
2. Pasien umum sesuai tarif Perda
5 Produk Pelayanan 1. Obat

dan masukan 3. WA : 081372363302

Widra Yeni, SKM

NIP. 19770829 200501 2 003
Revisi : 00
KESEHATAN IMUNISASI Tgl Efektif : 03-01-2022
Unit Kerja : PelayananKesehatan Imunisasi
A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan diruang Pelayanan Imunisasi
No Komponen Uraian
2. Buku KIA
2 Sistem Mekanisme
Pasien menunggu di

dilayani
(dengan prokes)
Konsul (
Mengambil Resep Di
Apotik
PTM
Pasien Pulang

pelayanan
3. Resep obat
dan masukan 3. WA : 081372363302

Widra Yeni, SKM

NIP. 19770829 200501 2 003
Revisi : 00
KESEHATAN POSYANDU Tgl Efektif : 03-01-2022
BALITA
Unit Kerja : Pelayanan Kesehatan Posyandu Balita
A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan diruang Pelayanan Posyandu

Balita
No Komponen Uraian
1 Persyaratan 1. Buku KIA
2 Sistem Mekanisme Sasaran

dan prosedur mendaftar Penimbangan Pencatatan
Dilakuakn
pelayanan
Pemberian obat kesehatan Sasaran diberikan
( bagi yang ( imunisasi, penyuluhan
diimunisasi ) pemeriksaan ibu
hamil, dll )
Sasaran Pulang

pelayanan
4 Biaya/ tarif Gratis
2. Obat ( Bagi yang diimunisasi )
dan masukan 3. WA : 081372363302

Widra Yeni, SKM

NIP. 19770829 200501 2 003
Revisi : 00
KESEHATAN POSYANDU Tgl Efektif : 03-01-2022
LANSIA
Unit Kerja : Pelayanan Kesehatan Posyandu Lamsia
A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan diruang Pelayanan Posyandu

Lansia
No Komponen Uraian
1 Persyaratan 1. Merupakan sasaran program lansia
2. Kartu BPJS
3. KTP
2 Sistem Mekanisme Pengambilan

Lansia datang Data umum
dan prosedur Kesehatan
Pencatatan
lansia
Dilakuakn
pelayanan
Lansia diberikan kesehatan
penyuluhan ( pemeriksaan
kesehatan lansia, dll
)
Lansia Pulang

pelayanan
5 Produk Pelayanan Buku Register kunjungan Posyandu Lansia

dan masukan 3. WA : 081372363302

Widra Yeni, SKM

NIP. 19770829 200501 2 003
Revisi : 00
KESEHATAN POSBINDU PTM Tgl Efektif : 03-01-2022
Unit Kerja : Pelayanan Kesehatan Posbindu PTM
A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan diruang Pelayanan Posbindu

PTM
No Komponen Uraian
1 Persyaratan 1. Merupakan sasaran program PTM
2. Kartu BPJS
3. KTP
2 Sistem Mekanisme
Sasaran datang
dan prosedur Registrasi serta
pencatatan ke
Wawancara oleh
kader
buku catatan
Pengukuran
Pemeriksaan Gula TB,BB,IMT lingkar
darah,kolestrol total perut Analisa Lemak
dan trigliserida dan Tubuh, Tekanan
lain-lain daran
Identifikasi Faktor
resiko PTM, Sasaran Pulang
konseling/edukasi
serta tindak lanjut
lainnya

pelayanan
5 Produk Pelayanan Buku Register kunjungan Posbindu PTM

dan masukan 3. WA : 081372363302

Widra Yeni, SKM

NIP. 19770829 200501 2 003
Revisi : 00
FARMASI Tgl Efektif : 03-01-2022
Unit Kerja : Ruang Farmasi
A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan di Ruang Farmasi
No Komponen Uraian
1 Persyaratan 1. Kertas resep
2 Sistem Mekanisme
dan prosedur Pasien Mengantar Resep
ke Bagian Penerimaan
Resep
Tidak Konfirmasi ke
Petugas Melakukan Ses Penulis Resep
Telaah Resep uai
Ya
Petugas Menyiapkan/ Meracik,

Mengemas dan Melabel Obat
Petugas Memeriksa Kembali Obat

sesuai Resep
Pasien dipanggil untuk

penyerahan obat
Pasien Pulang

pelayanan
2. Pasien umum sesuai tarif perda
5 Produk Pelayanan 1. Obat

dan masukan 3. WA : 081372363302

Widra Yeni, SKM

NIP. 19770829 200501 2 003

###Standar Pelayanan Finis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

###Standar Pelayanan Finis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

Unit Kerja : Ruang Pemeriksaan I

A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan diruang Pelayanan

3 Jangka waktu 8-15 menit

Padang panjang, Januari 2022

Widra Yeni, SKM

Unit Kerja : Ruang Pemeriksaan II ( pra lansia dan lansia ) Usia ≥ 45 th

A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan diruang Pelayanan

3 Jangka waktu 10-20 menit

5 Produk Pelayanan 1. Catatan Rekam Medis 4. Surat keterangan sakit

6 Penanganan 1. Kotak Saran

Padang panjang, Januari 2022

Widra Yeni, SKM

Unit Kerja : Pelayanan kesehatan anak

A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan diruang kesehatan

Pasien dipanggil dan

3 Jangka waktu 10-20 menit

Padang panjang, Januari 2022

Widra Yeni, SKM

Unit Kerja : Pelayanan kesehatan Gigi dan Mulut

A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan diruang kesehatan

3 Jangka waktu 10-20 menit

5 Produk Pelayanan 1. Rujukan (bila ada)

Padang panjang, Januari 2022

Widra Yeni, SKM

Unit Kerja : Ruang Tindakan dan Gawat Darurat

A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan diruang kesehatan

Primary Pengkajian & Pengurusan

Secondary Tindakan & Masalah Rujukan

Ruang farmasi Ruang farmasi

3 Jangka waktu 10-20 menit

5 Produk Pelayanan 1. Catatan Rekam Medis

Padang panjang, Januari 2022

Widra Yeni, SKM

Unit Kerja : Pelayanan IBU

A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan diruang IBU

Pasien dipanggil dan

3 Jangka waktu 10-20 menit

Padang panjang, Januari 2022

Widra Yeni, SKM

Unit Kerja : Pelayanan KB

A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan diruang IBU

Pasien dipanggil dan

3 Jangka waktu 10-20 menit

Padang panjang, Januari 2022

Widra Yeni, SKM

Unit Kerja : Pelayanan Laboratorium

A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan diruang Laboratorium

Pasien dipanggil dan

3 Jangka waktu 10-20 menit

5 Produk Pelayanan 1. Catatan Rekam Medis

Padang panjang, Januari 2022

Widra Yeni, SKM

Unit Kerja : Pelayanan Konsultasi PTM

A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan diruang Konsultasi PTM

Pasien dipanggil dan

3 Jangka waktu 10-20 menit

6 Penanganan 1. Kotak Saran

Padang panjang, Januari 2022

Widra Yeni, SKM

Unit Kerja : Pelayanan Rekam Medis

A. Komponen Standar Pelayanan terkait pemberian pelayanan diruang Rekam Medis

Pasien dipanggil dan