PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG
Jl. Ahmad Yani RT XII Kelurahan Ekor Lubuk Kecamatan Padang Panjang Timur
Kota Padang Panjang – Sumatera Barat
Telpon 0752-82655 E-mail : pkmgunung1@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNG

NOMOR : /PKM-GNG/I-2017

TENTANG

PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

PADA UPTD PUSKESMAS GUNUNG KOTA PADANG PANJANG
TAHUN 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNG,

Menimbang : a. bahwa akreditasi di puskesmas merupakan salah satu jenis

pelayanan guna meningkatkan keselamatan pasien dan keluarga
denagan tetap memperhatikan hak petugas guna terselenggaranya
peleyanan kesehatan optimal pada puskesmas Gunung.

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huru a, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Gunung tentang Penanggung Jawab Manajemen Mutu pada UPTD
Puskesmas Gunung Kota Padang Panjang tahun 2017.

Mengingat : Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan

Konsumen;

Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat;

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang

Akreditasi Puskesmas;

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang

Standar Pelayanan Minimal;

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang

Manajemen Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNG KOTA PADANG

PANJANG TENTANG PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU.

Kesatu :
 LembarKedua : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Nomor : 903/ /PKM-GNG/I-2017
Tanggal : Januari 2017
TENTANG : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Kedua : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Ketiga : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Ditetapkan di : Padang Panjang

Pada tanggal : Xxxxxxx 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNG

KOTA PADANG PANJANG

SUNARJU
 A. SURAT DINAS

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG
Jl. Ahmad Yani RT XII Kelurahan Ekor Lubuk Kecamatan Padang Panjang Timur
Kota Padang Panjang – Sumatera Barat
Telpon 0752-82655 E-mail : pkmgunung1@gmail.com

Nomor : /PKM-GNG/II-2017 Padang Panjang, ....Xxxxxxxx 2017

Lampiran : -
Perihal : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Kepada Yth,
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

di
Xxxxxxxxxxxxxx

Dengan hormat,
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNG

KOTA PADANG PANJANG,
 SUNARJU, SKM
Penata Tk.I IIId / NIP. 19720415 199303 1 006

B. SURAT PERINTAH TUGAS

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG
Jl. Ahmad Yani RT XII Kelurahan Ekor Lubuk Kecamatan Padang Panjang Timur
Kota Padang Panjang – Sumatera Barat
Telpon 0752-82655 E-mail : pkmgunung1@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMORxxxxxxxxxxxxxxx

Dasar : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Pangkat/gol : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jabatan : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2. Nama : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pangkat/gol : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jabatan : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Untuk : 1.Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2.Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3.Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Ditetapkan di Padang Panjang

Pada tanggal..........Xxxxxxxxx 20....

KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNG

KOTA PADANG PANJANG,
 SUNARJU, SKM
Penata Tk.I IIId / NIP. 19720415 199303 1 006

C. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx

No. Dokumen : SOP/XXX/XX/xx

SOP No. Revisi : 00
Tgl. Terbit : xx/xx/2017
Halaman : 1/2
Tandatangan Kapus
UPTD Puskesmas Gunung Sunarju,SKM
NIP.19720415 199303 1 006

1. Pengertian Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2. Tujuan Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

3. Kebijakan Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

4. Referensi Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

5. Prosedur 1.Xxxxxxxxxx
2.Xxxxxxxxxx
6. Langkah-langkah 1.Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2.Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3.Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Dst............................................
7. Bagan Alir Simbol :
Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

Simbol keputusan : Ya
?

Tidak

Penghubung :

Dokumen :

Arsip :

8. Hal-hal yang perlu Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

diperhatikan
9. Unit terkait 1.Xxxxxxxxxxxx
 2.Xxxxxxxxxxxx
3.dst...................
10.Dokumen terkait
11.Rekaman historis
perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

D. UNDANGAN

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG
Jl. Ahmad Yani RT XII Kelurahan Ekor Lubuk Kecamatan Padang Panjang Timur
Kota Padang Panjang – Sumatera Barat
Telpon 0752-82655 E-mail : pkmgunung1@gmail.com

Padang Panjang, XXXxxxxxxxx20xxx

Kepada
Nomor : Yth.Xxxxxxxxxxxxxxxxx
Lampiran : di -
Perihal : Undangan Xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxx,

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xx,
Hari/Tanggal : Xxxxx/xxxxxxxx
Pukul : XXXX
Tempat : Xxxxxxxxxxxxxxxx
Acara : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNG

KOTA PADANG PANJANG,
 SUNARJU, SKM
Penata Tk.I IIId / NIP. 19720415 199303 1 006

E. PENGUMUMAN

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG
Jl. Ahmad Yani RT XII Kelurahan Ekor Lubuk Kecamatan Padang Panjang Timur
Kota Padang Panjang – Sumatera Barat
Telpon 0752-82655 E-mail : pkmgunung1@gmail.com

PENGUMUMAN
NOMOR : xxxxxxxxxxxxx

TENTANG

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Ditetapkan di Padang Panjang

Pada tanggal..........Xxxxxxxxx 20....
 KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNG
KOTA PADANG PANJANG,

SUNARJU, SKM
Penata Tk.I IIId / NIP. 19720415 199303 1 006

F. SURAT PERJANJIAN

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG
Jl. Ahmad Yani RT XII Kelurahan Ekor Lubuk Kecamatan Padang Panjang Timur
Kota Padang Panjang – Sumatera Barat
Telpon 0752-82655 E-mail : pkmgunung1@gmail.com

SURAT PERJANJIAN
NOMOR : xxxxxxxxxxxxx

TENTANG

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Pada hari ini xxxxxxxxxx, Tanggalxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx,Bulanxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

dan Tahunxxxxxxxxxxxxxxxxxxx bertempat di Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, kami yang
bertandatangan di bawah ini :

1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxPIHAK KE I

2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxPIHAK KE II

Pasal xx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxx. (isi perjanjian)

Pasal xx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxx. (isi perjanjian)
 Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas.

PIHAK KE II PIHAK KE I
KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNG
KOTA PADANG PANJANG

SUNARJU,SKM
Penata Tk.I IIId / NIP.19720415 199303 1 006