KOP SURAT

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

No. : [nomor urut/penomoran surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kelurahan [nama kelurahan, kecamatan, kabupaten]
dengan ini menerangkan bahwa :  

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Kewarganegaraan :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat Tempat Tinggal :

Benar saat ini membuka/mempunyai usaha sebagai berikut :

Nama Usaha :

Alamat Usaha :

Status Bangunan :

Penanggung Jawab :

Jabatan :

Demikianlah surat keterangan domisili usaha ini, dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………………………………
Kepala Kelurahan ………………..

(……………………………………)