FORMULIR PERMOHONAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Abdul Gofur NIP / NRP 111740
Jabatan Pengadministrasi Umum Pangkat / Gol. Koptu Bakamla
Unit Kerja Stasiun Bumi Semarang

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

CUTI TAHUNAN CUTI BESAR
CUTI SAKIT CUTI MELAHIRKAN
CUTI KARENA ALASAN PENTING CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama - (Hari / Bulan / Tahun )* Mulai Tanggal /04/2024 s/d /04/2024

V. CATATAN CUTI***
CUTI TAHUNAN CUTI SAKIT
Sisa
Tahun Keterangan CUTI MELAHIRKAN
Cuti
N-2 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N-1 6 CUTI BESAR
N 18 CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

ALAMAT NOMOR TLP / HP Hormat saya,
Desa Sidorejo RT 004/004
Kec.Karangawen, Kab.Demak, Jawa
Tengah
0812-9842-3200
(Abdul Gofur)

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Muh. Triono

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh Bagian Kepegawaian
**** dibubuhkan paraf dan alasannya,.
N : Cuti tahun berjalan
N- 1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya