SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR

SUMBANGAN PENGEMBANGAN INSTITUSI (SPI)

Pada hari ini Selasa tanggal 04 Juli tahun 2023, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RONNY LOLONA BANCIN

Tempat, Tanggal Lahir : Penanggalen, 24 Desember 2004
Asal Sekolah : SMA N 1 SITU JULU
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0045955341
Alamat Rumah : Penanggalen Binanga Boang, Kec. Salak, Kab. Pakpak Bharat
No. Handphone : 085257522088

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup membayar Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI)
Seleksi Mandiri Politeknik Negeri Medan Tahun 2023;

A. Progam Studi Pilihan Kesatu : D-III Teknik Sipil

SPI Sebesar : Rp. 2.000.000 (terbilang) : dua juta rupiah
B. Program Studi Pilihan Kedua : D-III Teknik Komunikasi
SPI Sebesar : Rp. 2.000.000 (terbilang) : dua juta rupiah

Dengan Ketentuan :
1. Pembayaran Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI) akan dilunasi paling lambat pada saat
daftar ulang
2. Pembayaran Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI) yang telah dibayarkan tidak dikembalikan
dengan alasan apapun
3. Surat pernyataan ini dibuat sepengetahuan dan persetujuan orangtua/wali saya, serta
bertanggungjawab atas kebenaran isinya dan bersedia dituntut menurut hokum yang berlaku jika
saya mengingkari.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Salak, 04 Juli 2023

Mengetahui, Yang Menyatakan
Orangtua/wali Peserta SEMA POLMED

Saudi Bancin Ronny Lolona Bancin