SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Disebut Sebagai Pihak I (Pertama) :

Nama : HERMANTO
Umur : 49 TAHUN
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : Gampong Kumbang Kupula Kec. Glumpang Tiga Kab. Pidie

Dan Disebut Pihak II (Dua) :

Nama : WAHYU
Umur : 25 TAHUN
Pekerjaan : Swasta
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : Gampong Teufah Jeulatang Kec. Glumpang Tiga Kab. Pidie

Dengan ini membuat Pernyataan Perdamaian secara kekeluargaan sehubungan dengan Kecelakaan / Tabrakan Lalu
Lintas antara Motor jenis Vario yang dikemudikan oleh Pihak I (Pertama) dengan Sepeda Motor Shogun yang
dikenderai oleh Pihak ke-II (Kedua) yang mengakibatkan Pengendara "SEPEDA MOTOR Jenis Vario " luka
Serius yang terjadi di bagian Kaki, yang terjadi Pada Hari kamis, 26 September 2019. Atas kejadian ini kami kedua
belah pihak telah mengadakan Perdamaian secara Kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut :
1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) Menyadari bahwa kecelakaan / Tabrakan itu bukanlah unsur
kesengajaan dari kedua belah pihak.
2. Pihak II (Kedua) telah menyetujui, pihak I (Pertama) untuk memberikan berupa uang senilai
Rp. 7.000.000,- (Tujuh Juta Rupiah) untuk biaya pengobatan dan kerusakan motor diperbaiki masing –
masing.
3. Dengan Selesainya Surat Pernyataan Perdamaian ini di Tanda Tangani oleh Kedua Belah Pihak dan Saksi-
saksi maka Perkara ini kami anggap telah selesai secara kekeluargaan dan tidak akan mempermasalahkan
lagi dikemudian hari, dan yang memulainya dikemudian hari bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan
Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia (RI).
Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan atau pengaruh dari siapa
pun, dan dapat dipergunakan seperlunya.

Saksi-Saksi Kumbang Kupula, 09 November 2019

1. Rusli Adam ( ) Kami Yang Berdamai
2. Tgk. M. Yahya ( )
3. Muhammad ( ) Pihak I Pihak II
4. Kamarullah ( )
5. Tgk. Hayatullah( )
6. Ibrahim ( )
7. Syakubat ( ) (HERMANTO) (WAHYU)
8. M. Ali Madsyam ( )
9. Iqbal ( )
10. Tgk. Armia ( )

Mengetahui
Geuchik Gampong
Kumbang Kupula Teufah Jeulatang

ISKANDAR NASHARUDDIN