[KOP ULP/POKJA SESUAI DENGAN SK]

Sabang, [tgl_surat]

Nomor : [no_surat] Kepada Yth,

Sifat : Rahasia Ketua LPSE Kota Sabang
Lampiran : Di -
Perihal : Permohonan Perubahan Jadwal Sabang
Pelelangan

Sehubungan dengan proses pemilihan pengadaan

barang/jasa pemerintah yang sedang dilaksanakan oleh pokja
[nama_pokjak_sesuai_sk] perlu dilakukan perubahan jadwal
pelaksanaan untuk paket pekerjaan sebagai berikut:

[kode_lelang] – [nama_lelang]
No Tahap Mulai Sampai Alasan

Perubahan
1. [tahap_lelan [tgl_jam_mul [tgl_jam_samp [alasan_perubah
g] ai] ai] an]
#ditulis
lengkap
sesuai dgn
sebutan
tahapan
lelang yg
ingin
dirubah
2.

Berdasarkan hal tersebut, kami mohon bantuan Saudara(i)

untuk melakukan perubahan jadwal pelelangan sebagaimana
tersebut pada tabel diatas. Segala akibat dari perubahan jadwal
ini, sepenuhnya menjadi tanggung jawab pokja.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan
terimakasih.

No. Nama/NIP Jabatan Tanda Tangan

1. [nama_ketua_pokja] Ketua
2. [nama_sekretaris_pokja] Sekretaris
3. [nama_anggota_pokja] Anggota

Tembusan:
Kepala ULP Kota Sabang