Kepada : PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, Transaction Banking Pontianak Trade Service Pontianak
To
No. Aplikasi:
APLIKASI BILA DITANDATANGANI PEMOHON & DITANDATANGANI BANK BERLAKU SEBAGAI PERJANJIAN PENERBITAN GARANSI
This Application when signed by Applicant and acknowledged by Bank is deemed to be the Guarantee Issuance Agreement
A. KOLOM UNTUK PEMOHON/to be filled in by Applicant
Alamat/Address : Jl. Gusti Hamzah Gang. Nur 2 Dalam No. 15 A Kel. Sungai Jawi Kec.
Pontianak Kota Kota Pontianak 78224 Kalimantan Barat
No.Telp/Phone No :
Kami mohon bantuan Saudara untuk menerbitkan Bank Garansi (BG) atau Standby Letter of Credit (SBLC) *) untuk kepentingan dan atas beban kami
dengan ketentuan-ketentuan sbb :
We herewith request you to issue on our behalf and for our account your Bank Guarantee (BG) or Standby Letter of Credit (SBLC) *) as per the following
conditions:
*) Coret yang tidak perlu/Cross the inappropriate one
Tujuan Penggunaan/Purpose of Guarantee:
□ Tender/Bid □ Uang Muka/Advance Payment □ Jaminan Kredit
□ Pelaksanaan/Performance, mencakup/consists of (pilih salah satu/please select one):
- Pemeliharaan/Retention
- Perdagangan/Commercial
- Pelaksanaan Pekerjaan/Performance
- Pembayaran/Payment
- Lain-lain: Cukai/Custom, Shipping Guarantee, Eksplorasi
Tunduk pada (dan perubahannya): □ Untuk/for Bank Garansi: SK Dir BI No. 23/88/KEP/DIR & SE Dir BI No. 23/7/UKU
Subject To (and its subtitution) Saya setuju Bank Garansi tunduk pada pasal 1832 KUH-Perdata
we agree this Bank Guarantee is subject to clause 1832 Indonesian Civil Law
Sejak Tgl : . 21
Cara penerbitan: □ Swift □ Telex □ Mail Desember 2021
Issuance Method Valid From
Tgl. / Tempat
Berakhir Garansi :
31 Desember 2021
Nilai Garansi : . Rp. 582.993.160,00 Date & Place of
Guarantee Amount Expiry
Terbilang : (Lima Ratus Delapan Puluh Dua Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Seratus Enam Puluh Rupiah)
Penerima ( Beneficiary)
Nama/Name : PPK 2.4 Provinsi Kalimantan Barat Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan
Nasional Wilayah II Kalimantan Barat
Phone / Fax No :
Contact Person :
Keterlibatan Bank Lain: □ Ya/Yes □ Tidak/No
Involvement of Correspondent Bank Jika Ya, sebagai/If Yes, as: Jika Tidak, maka Penyerahan Asli Garansi /If
No,
□ Penerbit/Issuing (Indirect Guarantee) handing over original Guarantee to/by:
□ Advising without Confirmation □ Pemohon/Applicant □ By Mail □ By Courier
□ Advising with Confirmation
b. Khusus untuk Standby LC : Sight Draft yang ditujukan kepada Bank/ Sight Draft addressed to the Bank (Only for Standby LC)
c. ...............
b. ..............
1. Sebagai sumber dana pelunasan kewajiban (Cover) Garansi yang timbul, kami menyediakan Cover sbb (isi yang sesuai) :
As source of payment of the outstanding Guarantee, we provide Cover as follows ( cross the appropriate number and fill in the blank)
(a) Fasilitas Non Cash Loan kami pada Bank Mandiri
Our Uncommitted Facility with Bank Mandiri
Dalam hal penerbitan BG yang masih berlaku sampai sesudah tanggal berakhirnya perjanjian ini, maka Pemohon/Debitur berjanji untuk memenuhi segala
ketentuan dalam Perjanjian ini perihal pelunasan segala kewajiban (Pemohon/Debitur) kepada Bank yang berkaitan dengan penerbitan BG dimaksudi
(b) Blokir KMK pada Cabang ……………………………………………………………………..No…………………………………….. atas nama………………….
Working Capital Loan Branch……………………………………
(c) Counter Guarantee dari Bank ………………..
Counter Guarantee from Bank
(d) Setoran Tunai 100%
Cash Deposit 100%
(e) Rekening Giro Bank Mandiri Cabang ………………………..………………………………… No ………………..…………………. atas nama ……………..
Current Account with Mandiri Branch
(f) Rekening Tabungan/Tabungan Bisnis Bank Mandiri Cabang ………………..………………………………… No ………………..…………………. atas nama
……………..
Saving Account with Mandiri Branch
(g) Deposito/Deposit on Call Bank Mandiri Cabang ………………………………………………………………… No…………………………..……… atas nama ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Time Deposit of Bank Mandiri Branch
Dalam hal nama Cover yang diserahkan pada butir 1. (d) dan atau (e) berbeda dengan nama Pemohon, maka/If the Cover we provide as specified in 1. (d) and or (e) is
under different name:
a. Surat Kuasa No. ……………………………….…………………………………….
b. Kami menyerahkan Surat Persetujuan Pemilik Rekening/Deposito dan atau Surat Persetujuan untuk menjaminkan dari istri/suami
We provide you Agreement Letter from the Owner and or Agreement Letter from the spouse
c. Kami menyatakan bahwa Bank dapat melakukan pengikatan Cover sesuai ketentuan.
We understand that Bank will have the Cover pledge as needed.
2. Kami mengetahui dan menyetujui bahwa penerbitan Garansi ini tunduk kepada Syarat-Syarat Umum Penerbitan Garansi seperti tercantum di Aplikasi ini
We have taken note and agreed of the General Terms and Conditions in connection with the issuance of the Guarantee at the back of this Aplication .
3. Kami mengetahui dan menyetujui segala persyaratan pemanfaatan produk Garansi termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada produk tersebut
We have taken note and agreed of the term and conditions in using Guarantee including its benefits, risks involved and Bank charges in using the product
4. Segala biaya yang timbul agar dibebankan ke rekening kami : (Bila tidak kami istruksikan lain)
Bank charges to be debited for our account with you
A/C No 146-00-1480580-3 Valuta/Currency: ..................... Cabang/Branch: ...................................................................................................
5. Kami memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada Bank untuk memblokir, membuka blokir dan mendebet rekening-rekening kami pada Bank guna
melunasi segala kewajiban Kami kepada Bank berkenaan penerbitan Garansi ini. Kuasa Kami tersebut tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang termaktub dalam
pasal-pasal 1813, 1814 dan 1816 KUH Perdata.
We hereby give the Bank authorization that cannot be withdrawn to debit our accounts with the Bank to pay all our outstanding to the Bank regarding the issuance o f the
Perhatian: Instruksi tambahan pada lembaran terpisah jika menjadi bagian Aplikasi ini wajib ditandatangani Pemohon.
Attention: Additional Instruction on separate sheet(s) if become part of this Application have to be sign by the Applicant
3. Apabila dipandang perlu, mengenai hal-hal yang dianggap belum cukup diatur atau yang perlu diubah/ditambah Pemohon dan Bank sepakat
untuk mengaturnya lebih lanjut dalam perjanjian yang dibuat terpisah namun tetap menjadi satu kesatuan dari perjanjian penerbitan Garansi ini.
4. Dokumen Perjanjian Garansi berstatus "Complete”
5. Perjanjian Penerbitan Garansi ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal penandatanganan oleh Bank.
.....................................................
Menyetujui,
PT Bank Mandiri (Persero) Tbk
.................. .............................................
-----------------------------------------------------------
27