APLIKASI PERUBAHAN GARANSI

APPLICATION for GUARANTEE AMENDMENT

Kepada : PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, Cabang Jakarta Mid Plaza

To No. Aplikasi:

A. KOLOM UNTUK NASABAH

Dengan ini kami mohon untuk pembuatan atas Bank Garansi/Counter Guarantee/Standby L/C no BG12222152944 Tanggal 23 Agustus
2022 senilai Rp.3.508.805.220 dengan data-data sebagai berikut
Please amend our Bank Guarantee/Counter Guarantee/SBLC No BG12222152944 dated 23 Agustus 2022 amount Rp.3.508.805.220
with the followings:

Baris Permintaan Pembukaan Garansi Tertera Menjadi

Field in the Guarantee Issuance Form Was Become

1. 140 HK sejak tanggal 11 Agustus 2022 s.d
Tertera BG sebelumnya : 28 Desember 2022
2. Surat Perjanjian Kerja (KONTRAK)
Nomor : 33.VI/UN14.8/PL/SPK/KONS
/2022
25/BNR/SPK-Dek.UDY/VIII/2022
Tanggal 11 Agustus 2022
1. 210 HK sejak tanggal 11 Agustus 2022 s.d 26
Februari 2023
2. Surat Perjanjian Kerja (KONTRAK)
Nomor : 33.VI/UN14.8/PL/SPK/KONS /2022
25/BNR/SPK-Dek.UDY/VIII/2022
Tanggal 11 Agustus 2022
Addendum Kontrak I
Nomor : 33.VI/UN14.8/PL/SPK/ADD I/KONS
/2022
25/BNR/SPK-Dek.UDY/VIII/2022
Tanggal 15 November 2022
Dan
Surat Perpanjangan Jaminan Uang Muka
Nomor : 33.VI/UN14.8/PL/Kons/Jamum-
Add/2022
Tanggal 22 Desember 2022

Berubah Menjadi :

1. Seluruh biaya yang timbul atas perubahan Bank Garansi/Standby L/C agar dibebankan rekening kami Nomor Rekening
Bank charges to be debited from our account with you A/C No 1170010292118 an PT Bangun Nusa Raya
2. Kami mengetahui dan menyetujui bahwa perubahan Garansi ini tunduk kepada Syarat-Syarat Umum Penerbitan Garansi
seperti tercantum di Aplikasi Penerbitan Garansi.
We have taken note and agreed of the General Term and Conditions in connection with the amendment of the Guarantee
as stated in the Application form of Guarantee Issuance
3. Kami memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada Bank untuk mendebet rekening-rekening kami pada
Bank guna melunasi segala kewajiban Kami kepada Bank berkenaan penerbitan Garansi ini. Kuasa Kami tersebut tidak
akan berakhir karena sebab-sebab yang termaktub dalam pasal-pasal 1813, 1814 dan 1816 KUH Perdata.
We hereby give the Bank authorization that cannot be withdrawn to debit our accounts with the Bank to pay all our
outstanding to the Bank regarding the issuance o f the Guarantee.
The authorization will not endbecause of any reasons stated in clause 1813, 1814 and 1816 Civil Law.
4. Kami menjamin bahwa pejabat/orang yang membubuhkan tanda tangan pada Aplikasi ini adalah pejabat/orang yang
secara sah menurut hukum berhak sekaligus berwenang mewakili Kami dalam perjanjian ini yang dengan maksud apapun
dapat dibuktikan dan dikemukakan di depan hukum.
We certify that the person who sign this Application is the authorized person that legally has the right to represent us in
this agreement and in any cause can be proven and presented under the law
5. Untuk perubahan nilai Garansi menjadi lebih besar dari sebelumnya, kami berjanji untuk menyediakan Cover yang sesuai
berupa …………….…………………. No…………….…………… senilai…………..……… beserta dokumen-dokumen
pendukungnya

Jakarta, 28 Desember 2022

Materai 10000

Tiolina L Tobing
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------
Tanda Tangan & Stempel Pemohon Pejabat Pemegang Rekening Pemohon (apabila berbeda)
 APLIKASI PERUBAHAN GARANSI
APPLICATION for GUARANTEE AMENDMENT

B. KOLOM UNTUK BANK :

1. Berdasarkan permintaan Pemohon di atas, Bank melakukan amendment Garansi setelah Pemohon memenuhi kewajiban-kewajiban sebagai berikut:
a. Menandatangani Aplikasi ini dengan dibubuhi meterai yang cukup.
b. Apabila perubahan berupa kenaikan nilai Garansi, maka:
□ Menggunakan Limit Fasilitas Penerbitan Garansi
□ Menggunakan Blokir KMK A/C No ..........................................................atas nama ...........................................................................................
□ Menyerahkan setoran margin tunai 100% dari nilai Garansi atau senilai .................................1............................................( terbilang: .............
.................2............................................................................................................................................................................................................. )
yang dikuasai dan dibukukan kedalam rekening setoran jaminan tersendiri oleh Bank.
□ Menyerahkan setoran margin 100% berupa blokir MTB A/C No……………………………. atas nama : ………………………………………
berdasarkan Surat Permintaan Blokir Rekening No. .............7.................................................. Tanggal................... 8...............................
□ Menyerahkan setoran margin 100 % dengan komposisi :
a. Tunai ............9........ % atau senilai ..........................................10......................................... (terbilang ....................... 11............................
....................................................................................................................................................................................................................... )
yang dikuasai dan dibukuan kedalam rekening setoran jaminan tersendiri oleh Bank.
b. Blokir Giro/Tabungan/Tabungan Bisnis A/C No.................12................................................................... atas nama
..............13...............................................
senilai...................................14.................................................(terbilang:................................15..................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................)
berdasarkan Surat Permintaan Blokir Rekening No. ............................16................................... Tanggal .............. 17.....................
□ Menyerahkan setoran margin 100% berupa Deposito No ....................18.......... .....................................atas nama ....................... 19........
................................................................. senilai ....................................20..................(terbilang ............................... 21.........................................
...... ........................................................................................................................................................................................................................ )
berdasarkan Surat Pencairan Deposito No. .............22.................................................. Tanggal ..................23...............................
c. Menyerahkan Bilyet Giro/Letter of Authorization untuk kepentingan bank Mandiri senilai Garansi yang akan diterbitkan dengan mengosongkan
tanggal, Nomor ........................24..................................nilai ........................25............................... (terbilang ..........................................................
........................................................................................26.........................................................................................................................................)
d. Melunasi provisi penerbitan sebesar ...........27............ % dari nilai perubahan Garansi, biaya administrasi ...........28.............. dan biaya-biaya
lainnya sesuai ketentuan tarif Bank yang telah diberitahukan kepada Pemohon.
2. Bank setuju melakukan perubahan pada Garansi berupa Jangka Waktu Tertera …………………………s/d …………………….. menjadi …………………
s/d …………..

3. Apabila dipandang perlu, mengenai hal-hal yang dianggap belum cukup diatur atau yang perlu diubah/ditambah Pemohon dan Bank sepakat untuk
mengaturnya lebih lanjut dalam perjanjian yang dibuat terpisah namun tetap menjadi satu kesatuan dari perjanjian penerbitan Garansi ini.

Jakarta, ……………………
Menyetujui,
PT Bank Mandiri (Persero) Tbk
KCP …………………………………

-----------------------------------------------------------
(Branch Manager)

C. KOLOM UNTUK PROCESSING UNIT

Nomor Garansi
Diserahkan kpd
Diamend dengan □ Swift □ Mail □ Telex

Tanggal Amendment
Diproses oleh: Diotorisasi oleh:

------------------- ---------------------
 APLIKASI PERUBAHAN GARANSI
APPLICATION for GUARANTEE AMENDMENT

Lembar 1. Asli untuk Servicing Unit

Lembar 2. Copy untuk Nasabah