SURAT PERNYATAAN BEBAS DARI PERMASALAHAN HUKUM

DAN TIDAK TERAFILIASI PADA IDEOLOGI YANG BERTENTANGAN

DENGAN IDEOLOGI PANCASILA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bebas dari permasalahan
hukum dan tidak terafiliasi pada ideologi yang bertentangan dengan ideologi pancasila.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bangkinang, 21 November 2019