SURAT PERNYATAAN BEBAS DARI PERMASALAHAN HUKUM DAN TIDAK

TERAFILIASI PADA IDEOLOGI YANG BERTENTANGAN DENGAN IDEOLOGI

PANCASILA

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhamad Juandi

Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 25 Juni 1993

Agama : Islam

Alamat : Kp. Cibolang RT01/RW06 Desa Banjarwangi Kec. Ciawi,

Bogor

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bebas dari permasalahan hokum dan
tidak terafiliasi pada ideology yang bertentangan dengan ideologi pancasila.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bogor, 20 November 2019

Muhamad Juandi