RUMAH SAKIT UMUM RATIH KOTA KEDIRI

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM RATIH

Nomor :
TENTANG

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT UMUM RATIH

DIREKTUR RUMAH SAKIT RATIH

Menimbang : a. Bahwa RSU Ratih memiliki komitmen tinggi untuk selalu

memberikan pelayanan yang memenuhi standar kualitas dan
keamanan sesuai harapan masyarakat;
b. Bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus
dilaksanakan secara berkelanjutan didasarkan pada evaluasi
proses klinis dan manajerial yang berjalan;
c. Bahwa peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Ratih
merupakan upaya perbaikan mutu pelayanan melalui pendekatan
komprehensif untuk mencapai indikator mutu yang ditetapkan;
d. Bahwa didalam upaya perbaikan mutu diperlukan suatu kebijakan
yang menjadi acuan agar terwujud kelancaran, ketertiban,
efektivitas dan efisiensi pelaksanaan sehingga dapat berdaya guna
bagi tenaga kesehatan dan memberikan kepuasan bagi masyarakat
e. Bahwa sehubungan dengan poin a ,b, c dan d diatas, dipandang
perlu diberlakukan Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSU
Ratih dengan Keputusan Direktur RS.

Mengingat : 1. Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran;

2. Undang-undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-undang no 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
5. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 3495);
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269/MENKES/PER/II/2008
Tentang Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 290/MENKES/PER/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan no 11/Menkes/Per/VIII/2017 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI

n RUMAH SAKIT UMUM RATIH

Pertama : Direktur RSU Ratih komitmen dan memberi dukungan terhadap segala
upaya dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien mulai
dari aspek perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi;

Kedua : Direktur RSU Ratih sakit membentuk Komite Peningkatan Mutu dan

1
 Keselamatan Pasien untuk mengelola kegiatan peningkatan Mutu dan
keselamatan pasien;

Ketiga : Ilmu pengetahuan dan informasi terkini, baik dalam bentuk literatur
ilmiah dan atau informasi lainnya maupun peraturan perundang-
undangan yang berlaku dipakai sebagai dasar penyusunan kebijakan
serta regulasi segala upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

Keempat : Direktur RSU Ratih memberikan bantuan tehnologi dan dukungan

lainnya untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu
terintegrasi, menyediakan semua fasilitas dan penunjang lainnya serta
sumber daya lain yang dibutuhkan untuk mendukung proses
pengampulan data secara efektif dan efisien;

Kelima : Direktur RSU Ratih memfasilitasi program diklat Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien bagi seluruh staf baik internal maupun eksternal
sesuai kebutuhan program;

Keenam : Direktur RSU Ratih bersama para Pimpinan menyusun program

Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien rumah sakit dan
mensyahkan setelah mendapat persetujuan dari Yayasan. Selanjutnya
Direktur RSU Ratih melaporkan pelaksanaan program kepada yayasan
sesuai ketentuan yang berlaku;

Ketujuh : Direktur RSU Ratih menetapkan topik pelayanan prioritas Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien yang menjadi fokus upaya peningkatan
mutu secara bertahap dilengkapi dengan indikator mutu area klinik,
manajerial maupun sasaran keselamatan pasien dengan standarisasi
pada 5(lima) area klinis terkait topik prioritas serta melakukan supervisi
terhadap pencapaian indikator pada area prioritas rumah sakit;

Kedelapan : Setiap kelompok staf medis menetapkan sedikitnya 5(lima) prioritas

panduan praktik klinis-alur klinis dan/atau protokol klinis dan atau
prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi
proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik;

Kesembilan : Setiap unit kerja baik klinis maupun manajerial di rumah sakit memilih
dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur
mutu unit kerja sesuai dengan prioritas dimasing-masing unit sesuai
ketentuan yang berlaku, pencapaian indikator mutu unit disupervisi
langsung oleh kepala unit dan dilaporkan kepada Direktur RSU Ratih;

Kesepuluh : Setiap unit kerja melaporkan pencapaian indikator mutu di unit masing-
masing baik yang merupakan indikator mutu prioritas rumah sakit
maupun indikator mutu unit sesuai profil masing-masing indikator;

Kesebelas : Direktur RSU Ratih menerima laporan tentang pencapaian indikator

mutu secara periodik setiap 3 bulan serta melaporkannya kepada
Kakesdam untuk mendapatkan rekomendasi dan tindak lanjut untuk
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

Kedua : Rumah sakit melakukan analisa, validasi serta publikasi mutu sesuai
belas ketentuan dan peraturan perundang-undangan;

Ketiga belas : Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dikomunikasikan kepada seluruh staf dan unit terkait melalui media:
rapat pimpinan dan surat edaran;

2
Keempat : Direktur RSU Ratih mengawasi pelaksanaan program Upaya
belas Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di rumah sakit dan unit
kerja;

Kelima : Mekanisme pengawasan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan

belas Pasien dimulai sejak perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi;

Keenam : Direktur RSU Ratih menetapkan sistem pelaporan Insiden Keselamatan

belas Pasien baik internal maupun eksternal (ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien) sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan;

Ketujuh : Rumah sakit melakukan pengukuran budaya keselamatan rumah sakit

belas secara berkala minimal 1 tahun sekali, dengan menggunakan beberapa
metoda, survei resmi, wawancara staf, analisis maupun dan atau
diskusi kelompok;

Kedelapan : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan disampaikan

belas kepada pihak terkait untuk diketahui dan dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya;

Kediri, 2019
Direktur RSU Ratih

Tembusan : dr. Lusi Munawaroh

1. Ketua Yayasan
2. Para KaUnit
3. Para Ketua Komite
Rumah Sakit Umum Ratih