BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan ilmu

pengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan dan
perkembangan informasi yang demikian cepat dan diikuti oleh tuntutan masyarakat akan
pelayanan kesehatan yang lebih baik mengharuskan sarana pelayanan kesehatan untuk
mengembangkan diri secara terus menerus seiring dengan perkembangan yang ada pada
masyarakat tersebut. Pengembangan yang dilaksanakan tahap demi tahap berusaha untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit tetap dapat mengikuti perubahan yang
ada.

Mutu Pelayanan Rumah Sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan profesi dengan menggunakan potensi sumber daya
yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya, dengan memperhatikan keterbatasan
dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen.

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan wujud komitmen rumah
sakit dalam memberikan pelayanan yang semakin baik disamping juga agar rumah sakit tetap
bertahan diantara makin banyaknya kompetitor bidang pelayanan kesehatan. Upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik,
pelayanan penunjang medik, ataupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen melalui
program jaminan mutu.

Sehubungan dengan tersebut diatas, maka tanggung jawab akan semakin berat. Kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi suatu keharusan untuk diupayakan. Upaya ini
harus mencakup seluruharea pelayanan di rumah sakit yang menekankan pada perencanaan,
perancangan, pengukuran, analisis dan perbaikan proses klinis serta proses manajerial harus ecara
terus –menerus dikelola dengan baik dengan kepemimpinan jelas sehingga tercapai hasil maksimal.

1
 Dalam rangka memberikan pedoman dan arah kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di RSU Ratih agar sesuai dengan regulasi dan standar yang ada, maka perlu
disusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Ratih.

1.2. Tujuan
Secara umum penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien(PPMKP) adalah untuk memberikan arahan dan pedoman dalam penyusunan
kebijakan maupun program kerja dalam rangka upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk mewujudkan pelayanan yang semakin berkualitas serta aman sesuai dengan
standar yang telah ditetapkan.
Secara khusus tujuan penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien adalah sebagai berikut:
a. Menyusun strategi komprehensif tentang upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pelayanan secara berkelanjutan dengan pertimbangan utama kesejahteraan,
perlindungan, keamanan dan keselamatan pasien.
b. Agar dapat mengambil langkah-langkah yang diperlukan dalam rangka mencegah
situasi yang dapat menimbulkan resiko bagi keselamatan pasien.
c. Mengembangkan budaya keselamatan pasien diseluruh area pelayanan.
d. Menjelaskan otoritas dan tanggung jawab pihak-pihak yang terlibat dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dimana melibatkan seluruh staf rumah sakit untuk
berperan aktif dalam implementasi PPMKP.
e. Memfasilitasi komunikasi, pelaporan, dan dokumen yang dibutuhkan dalam aktifitas
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada staf medis, non medis dan manajemen.

1.3. Landasan
Landasan kebijakan yang digunakan dalam penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Ratih adalah sebagai berikut:
a. UU Nomer 36 tahun 2009 tentang kesehatan
b. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
c. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis, junto Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.

2
 d. Keputusan Menteri Kesehatan No 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan
Minimal
e. Keputusan Menteri Kesehatan No.02/2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit
f. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 tentang Keselamatan Pasien.
g. Instrumen Akreditasi Standar Akreditasi Rumah Sakit 2012

1.4. Ruang Lingkup

Ruang lingkup dalam Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini mencakup
sebagai berikut:

Bagian 1 : Pendahuluan, latar belakang dan tujuan

Bagian 2 : Sasaran Peningkatan Mutu dan Keselamnatan Pasien
Bagian 3 : Pengorganisasian kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
Bagian 4 : Peran Pemilik/Representasi Pemilik serta Direktur Rumah Sakit
dan Para Pimpinan dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
Bagian 5 : Budaya Keselamatan Rumah sakit
Bagian 6 : Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian
informasi ke staff
Bagian7 : Alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu RS mulai dariunit
sampai kepada pemilik rumah sakit
Bagian8 :Bantuan teknologi /sistem informasi rs yang akanditerapkan
untuk pengumpulan dan analisis data mutu,keselamatan pasien
dan surveilance infeksi
Bagian9 : Monitoring pelaksanaan program PMKP, siapa saja yang
melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan
monitoringnya

3
 BAB II

SASARAN

Sasaran upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah keadaan atau kondisi
yang diharapkan terjadi atau terwujud setelah dilakukan berbagai upaya perbaikan, pemenuhan
kebutuhan, perubahan proses serta peningkatan pengetahuan dan ketrampilan. Upaya dilakukan
setelah diidentifikasi adanya suatu kesenjangan dari harapan, perbedaan dengan konsep, teori
maupun standar, serta adanya permasalahan yang muncul dalam kontek pelayanan di rumah
sakit.

Sasaran dalam upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSU Ratih diarahkan
pada sebagai berikut:

1. Tersedianya regulasi yang lengkap sebagai dasar hukum pelaksanaan segala kegiatan
upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang sesuai dengan kebijakan
maupun peraturan perundang-undangan yang terbaru.
2. Tersusunnya rencana Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien yang sistematis dan
sejalan dengan rencana rumah sakit yang terintegrasi dalam Rencana strategi Rumah
sakit (rencana jangka panjang dan menengah) serta dijabarkan dalam program kerja
peningkatan mutu rumah sakit (tahunan).
3. Terlaksananya upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit yang
terintegrasi, menyeluruh, berkesinambungan dan berkelanjutan sesuai dengan
ketersediaan sumber-sumber yang ada dengan tetap berpedoman pada standar yang
berlaku.
4. Terlaksananya segala proses yang diperlukan dalam rangka upaya meningkatkan mutu
dan keselamatan dengan efisien, efektif, menyeluruh dan terinci melalui ketersediaan
sarana dan prasarana yang diperlukan dalam pelaksanaan proses.
5. Semakin meningkatnya budaya keselamatan rumah sakit yang dapat diidentifikasi
melalui survey budaya yang dilaksanakan secara berkala.
6. Terlaksananyakegiatan diklat untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan bagi
seluruh staf terkait sesuai kebutuhan diklat dari unit.
7. Adanya upaya pro aktif untuk meminimalkan risiko pelayanan dengan secara terus
menerus melakukan upaya pencegahan melalui merancang ulang proses baru
berdasarkan identifikasi risiko.

4
8. Adanya evaluasi dan tindak lanjut terhadap setiap insiden keselamatan pasien yang
ditemukan.
9. Menurunnya angka insiden keselamatan pasien

5
 BAB III

PENGORGANISASIAN KOMITE PMKP

Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) merupakan organisasi yang
mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Ratih yang menjangkau
seluruh unit kerja di rumah sakit, agar mekanisme koordinasi pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan lebih baik.

3.1. Struktur organisasi

DIREKTUR RUMAH SAKIT

DR. SURINTO M. KAMSI, SP.OG

KETUA PMKP
DR. SUZANNA DEWI

SEKRETARIS
SITI NUR AINI, A.MD.KEB

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE MUTU

KESELAMATAN PASIEN MANAJEMEN RESIKO YESI PURI KARANI,
AMALLIYA, A.MD.KEB WAHYU AGUNG, A.MD.KEB
S.KEP.NS, MMKES

Gambar 1 : Struktur organisasi Komite PMKPRSU Ratih

6
3.2. Tugas Komite PMKP.
Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan secara
terintegrasi oleh seluruh komponen dan memerlukan koordinasi dan komunikasi yang
baik diantara Kepala bidang medis, keperawatan, penunjang medis, administrasi dan
lainnya termasuk Kepala seksi/unit/departemen/unitpelayanan serta seluruh komponen di
rumah sakit, untuk mendukung tujuan tersebut diatas, maka Komite PMKP mempunyai
tugas sebagai berikut:
a) Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti
hasil capaian indikator;
d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat
unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan.
Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaanya;
e) Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
f) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
g) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
h) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf;
j) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP

3.3. Uraian Tugas Komite PMKP

3.3.1. Ketua Komite PMKP

a) Nama Jabatan : Ketua Peningkatan Mutu dan KeselamatanPasien.
b) Pengertian : Seseorang yang dapat bertangung jawab terhadap
pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan dan menjamin Keselamtan Pasien Rumah
Sakit secara keseluruhan.
7
c) Persyaratan : Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 keperawatan dan
yang bekerja di Rumah Sakit.
 Mempunyai minat dan bakat dibidang manajemen
 Mengerti dan bertangung jawab dalamtugasnya
 Dapat bekerjasama dengan Tim
d) Kedudukan : Secara administratif bertangung jawab kepada Direktur
e) Uraian tugas :
 Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu
 Menyusun Program Indikator Mutu
 Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program
penjaminan mutu lainnya
 Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit mutu internal
 Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu
 Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu
 Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu
 Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu
 Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
 Melakukan koordinasi tentang Patient Safety dan unit terkait tentang
pembimbingan Quality and Patient Safety
 Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan
gugus kendali mutu
 Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan direksi dan
unit kerja terkait
 Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepadapasien danmanajemen
 Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit
 Menyusun program tahunan yang akan diajukan kepada Direktur, dan akan
disahkan oleh Yayasan, yang sekaligus merupakan program Direktur.
 Mengundang Direktur dan unit terkait dalam presentasi data yang diperoleh
bila ada perbaikan ataukemunduran.

8
 f) Wewenang :
 Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan program
penjaminan mutu
 Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit kerja terkait
 Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit dari
unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
 Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
terkait pelaksanaan program penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
 Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjut rekomendasi dari setiap program-program penjaminan mutu
 Meminta masukan dari setiap unit kerja di Rumah Sakit
g) Tanggung Jawab :
 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program penjaminan mutu rumah
sakit
 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
inovasi mutu
 Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program penjaminan
mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Direktur Rumah Sakit
 Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
 Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan inovasi mutu rumah sakit
 Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa kerja staf di Panitia
Peningkatan Mutu dan KeselamatanPasien

3.3.2. Sekretaris Komite PMKP

a) Nama Jabatan : Sekretaris PMKP
b) Pengertian :Seseorang yang diberi tangungjawab melaksanakan
kegiatan administrasi di Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
c) Kualifikasi :
 Pendidikan minimal D-3 Kebidanan dan yang bekerja di Rumah Sakit.
 Mengerti dan bertanggung jawab dalam tugasnya

9
  Dapat bekerjasama dengan Tim
d) Kedudukan : Bertanggungjawab kepada ketua Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
e) UraianTugas :
 Membuat agenda surat masuk dan surat keluar
 Mengecek judul dokumen yang masuk di Daftar Induk Dokumen
 Menginput dokumen dalam Daftar Induk Dokumen
 Membantu meminta laporan kepada instalasi/unit kerja terkait untuk di input
 Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil kegiatan unit/ departemen /
unit
 Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan materi (jika
diperlukan) untuk keperluan rapat atau pertemuan yang terkait dengan Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 Mengorganisir kebutuhan logistik
 Melakukan komunikasi internal dan ekternal kepada unit kerja di lingkungan RSU
Ratih dan pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon.
 Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu dilingkungan Rumah Sakit
 Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretariatan lainnya
 Memberikan bantuan-bantuan yang diperlukan oleh Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien demi tercapainya program PMKP
f) Wewenang :
 Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit kerja terkait
dan hasil kegiatan instalasi
 Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSU Ratih terkait
pelaksanaan program penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit
 Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit dari
unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
 Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit dan pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon.
g) Tanggung Jawab :

10
  Bertanggungjawab terhadap kegiatan administratif di Panitia Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
 Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
inovasi mutu
 Bertanggungjawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

3.3.3. Tim Peningkatan Mutu

a) Nama Jabatan : Tim Peningkatan Mutu
b) Pengertian : Orang yang bertangungjawab terhadap pelaksanaan
Peningkatan mutu pelayanan Rumah sakit secara keseluruhan
c) Persyaratan :
 Pendidikan minimal D-3 Kebidanan dan yang bekerja di Rumah Sakit
 Mempunyai minat, mengerti dan bertanggung jawab di bidang peningkatan mutu
rumah sakit
 Dapat bekerja sama dengan Tim.
d) Kedudukan : Secara administratif bertanggung jawab kepada Ketua
PMKP
e) Uraian Tugas :
 Membuat rencana strategis program pengembangan mutu
 Menyusun panduan pemantauan indikator mutu
 Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator mutu
 Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu
 Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator
mutu
 Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
 Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
 Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik dengan
standar nasional, standar internasional serta rumah sakit lain yang sejenis
 Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator mutu
 Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator
mutu

11
 Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu ke unit
terkait
 Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi dari unit terkait
 Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian
program pengembangan mutu dan keselamatan pasien kepada unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Umum Ratih dan pihak luar melalui surat tertulis, email
dan telepon
 Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program umum
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan
mutu baik internal atau eksternal rumah sakit
 Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu
 Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
 Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu klinik
berkoordinasi dengan unit terkait
 Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait
 Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
 Berkoordinasi dengan MKI dalam mengunggah hasil pencapaian indikator mutu
klinik ke Website Rumah Sakit yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi
oleh Direktur
 Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal
 Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus kendali
mutu
 Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus kendali mutu
 Mengkoordinasikan penyelenggaraan konvensi gugus kendali mutu internal setiap
tahun
 Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus pengembangan mutu
internal dan eksternal
 Membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu
 Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen.
 Bekerjasama dengan semua unit pelayanan mengidentifikasi indikator mutu di
semua unit pelayanan

12
  Membuat rumus indikator dan melibatkan semua unit untuk bertangung jawab
f) Wewenang :
 Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu penjaminan
mutu dari unit kerja terkait
 Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit terkait
pelaksanaan pemantauan program indikator mutu dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
 Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit dari
unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
g) Tanggung Jawab :
 Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu
 Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan program indikator
mutu di Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien
 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
inovasi mutu di rumah sakit
 Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program
indikator mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
 Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit
 Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan inovasi mutu rumahsakit

3.3.4. Tim Keselamatan Pasien

a) Nama Jabatan : Tim keselamatanpasien

b) Pengertian : Seseorang yang dapat bertangungajawab terhadap

pelaksanaan peningkatan menjamin keselamatan pasien Rumah Sakit secara
keseluruhan

c) Persyaratan :
 Pendidikanan minimal D-3 Kebidanan dan yang bekerja di Rumah Sakit.
 Mengerti dan bertangungjawab dalam tugasnya
 Dapat bekerjasama dengan Tim

13
d) Kedudukan : Bertanggung jawab kepada ketua PMKP

e) UraianTugas :
 Membuat rencana strategis program pengembangan keselamatan pasien
 Menyusun panduan pemantauan indikator keselamatan pasien
 Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan ndikator
keselamatan pasien
 Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien
 Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator
keselamatan pasien
 Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
 Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
 Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator keselamatan pasien secara
periodik dengan standar nasional, standar internasional serta rumah sakit lain yang
sejenis
 Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator keselamatan pasien
 Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien
 Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien ke unit terkait
 Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi dari unit terkait
 Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian
program pengembangan mutu dan keselamatan pasien kepada unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua dan pihak luar melalui surat
tertulis, email dan telepon
 Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program umum
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan menghadiri rapat, pertemuan,
workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu klinik baik internal atau
eksternal rumah sakit
 Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator
keselamatan pasien
 Membuat alat ukur validasi khusus indikator keselamatan pasien

14
  Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator keselamatan
pasien dan berkoordinasi dengan unit terkait
 Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait
 Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator keselamatan pasien
 Berkoordinasi dengan MKI dalam mengunggah hasil pencapaian indikator
keselamatan pasien ke Website Rumah Sakit yang telah dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh Direktur.
 Membuat program inovasi bidang keselamatan pasien
 Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan keselamatan
pasien
 Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan keselamatan pasien
 Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang terkait dengan keselamatanpasien

f) Wewenang :
 Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu keselamatan
pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait
 Melakukan koordinasi dengan instalasi/ unit-unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit terkait pelaksanaan pemantauan program indikator mutu keselamatan pasien
dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
 Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit dari
instalasi/ unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit

g) TanggungJawab :
 Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan Pasien
 Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan program indikator
Keselamatan Pasien di Panitia Peningkatan Mutu dan KeselamatanPasien.
 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
inovasi Keselamatan Pasien di rumah sakit
 Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program
Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan
dengan keselamatan pasien rumahsakit

15
  Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan inovasi keselamatan pasien rumahsakit

3.3.5. Penanggung jawab data unit (PIC data)

a) Nama Jabatan :PIC
b) Pengertian : Seseorang yang dapat bertanggung jawab terhadap
pelaksaan peningkatan Mutu di setiap Instalasi/Unit kerja masing- masing
c) Kualifikasi :
 Pendidikan minimal D-3 yang bekerja di Rumah Sakit
 Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya
 Dapat bekerja sama dengan Tim
d) Kedudukan : Bertanggung jawab kepada ketua PMKP
e) UraianTugas :
 Menyusun indikator mutu unit kerja
 Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja
 Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja
 Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit kerja
 Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator mutu unit kerja
 Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu unit kerja ke
unit terkait
 Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP
f) Wewenang :
 Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu unit kerja
 Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
 Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit
g) Tanggung Jawab :
 Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja
 Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan mutu unit kerja
Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
mutu rumah sakit

16
  Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan mutu rumahsakit

3.4. Tata hubungan kerja antara komite PMKP dng Komite/Tim lainnya dan juga dengan para
pimpinan RS
DIREKTU
KOMITE
R RSU
MEDIK
RATIH
KOMITE
KOMITE KOMITE
KEPERA
PPI PMKP
WATAN
-UNIT RAWAT INAP INTENSIF
DAN PEMBEDAHAN
-UNIT GAWAT DARURAT
-UNIT RAWAT INAP
- UNIT RAWAT JALAN
-UNIT FARMASI
-UNIT LABORATORIUM
-UNIT REKAM MEDIS
-UNIT GIZI
- UNIT IT
-UNIT SARANA UMUM
-UNIT KEUANGAN
- UNIT TATA USAHA DAN RT
-UNIT HUMAS DAN
KEPEGAWAIAN

Tata hubungan kerja antara Komite PMKPdengan Komite/Tim lainnya

17
 BAB IV

PERAN PEMILIK/REPRESENTASI PEMILIK,

DIREKTUR RUMAH SAKITDAN PARA PIMPINAN DALAM PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Dalam Kegiatan pengelolaan Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit, maka seluruh
komponen yang terlibat dalam tata kelola rumah sakit ikut berperan secara aktif dalam program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai dengan tugas dan tanggung jawab masing-
masing, sebagai berikut:

4.1. Yayasan Al Mabrur

RSU Ratih merupakan Rumah Sakit milik Yayasan Al Mabrur Kota Kediri.
Diawal karirnya Rumah Sakit menyandang status Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA),
perubahan status Rumah Sakit pada tahun 2005yaitu dari Rumah Sakit Ibu dan Anak
(RSIA) menjadi Rumah Sakit Umum Ratih.
SebagaiPemilik atau Representasi pemilik, bertanggung jawab dalam pengawasan
kendali mutu dan kendali biaya terkait program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit dengan demikian Yayasan memiliki tanggung jawab dan wewenang
sebagai berikut:
a. Tanggungjawab

Melakukan pengawasan dan pengendalian terhadap mutu dan biaya

penyelenggaraan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien

b. Wewenang:
- Mengkaji program PMKP yang diusulkan oleh Direktur
- Memberi persetujuan terhadap Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
Rumah Sakit
- Melakukan pengawasan implementasi program PMKP secara berkesinambungan
serta berkelanjutan
- Menerima laporan pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
Rumah Sakit, sebagai berikut:
 Laporan capaian dan analisa indikator mutu area kloinis, area manajemen,
sasaran Keselamatan Pasien, capaian implementasi panduan Praktik klinik dan
alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien setiap 3 bulan

18
  Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
 Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah
kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode root
cause analysa(RCA)
- Memberi umpan balik terhadap laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
Rumah Sakit yang disampaikan oleh Direktur.

4.2. Direktur
Direktur merupakan penanggung jawab tertinggi seluruh kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di RSU Ratih, yang memiliki tanggung jawab dan
wewenang sebagai berikut:
a. Tanggung jawab:
- Mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
- Merencanakan dan melaksanakan program PMKP Rumah Sakit dengan
berpedoman pada peraturan perundangan;
- Menjamin bahwa pelaksanaan upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku;
- Menetapkan regulasi (SK, Sprint, Pedoman, Panduan dan SPO) terkait dengan
segala upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
- Menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi
tentang terkait upayaPeningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang telah
ditetapkan dan disepakati bersama;
- Menindaklanjuti semua laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
- Menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia
dan keuangan terkait dengan segala upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sesuai peraturan perundangan
b. Wewenang:
- Menetapkan topik prioritas Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasiendisertai
standarisasi asuhan klinik serta indikator mutu sesuai dengan topik prioritas
(indikator area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) bersama-
sama dengan para pimpinan lainnya.

19
 - Terlibat secara langsung dan turut menindaklanjuti capaian indikator yang masih
rendah;
- Merencanaan dan mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit;
- Menandatangani program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit;
- Meminta persetujuan Yayasan terhadap program PMKP yang telah disusun;
- Mengesahkan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien setiap unit
kerja
- Memimpin rapat kordinasi tentang Mutu dan Keselamatan Pasien bersama para
pimpinan dan kepala unit;
- Melakukan supervisi terhadap kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

4.3. Para Ketua Komite - Komite

Komite merupakan badan non struktural yang memiliki kewenangan dalam
mengatur pelaksanaan kegiatan pelayanan sesuai dengan ketentuan setiap
profesi/kelompok profesi yang terlibat, yang masing-masing mempunyai tugas dan
wewenang sebagai berikut:
1. Ketua Komite Medik:
a. Tanggungjawab:
- Memimpin, mengkoordinasikan, mengendalikan dan mengawasi terhadap
pelaksanaan kegiatan pelayanan klinis.
- Mengkordinasikan pelaksanaan pendidikan dan pengembangan staf medis.
b. Wewenang:
- Memberikan penilaian kinerja dan umpan balik atas penilaian kinerja staf klinis
- Melaksanakan proses kredensialing dan rekredensialing staf medis
- Menyusun PPK dan CP untuk asuhan klinis yang distandarkan
- Memberikan masukan dalam menyusun indikator mutu sesuai area prioritas
rumah sakit
- Memimpin kegiatan audit klinis
- Melaksanakan penilaian kinerja staf medis

2. Ketua Komite Keperawatan

a. Tanggungjawab:

20
 - Mengkoordinasikan, mengendalikan dan mengawasi pelaksanaan kegiatan
asuhan keperawatan.
- Mengkordinasikan pelaksanaan pendidikan dan pengembangan staf
keperawatan
b. Wewenang:
- Memberikan penilaian kinerja dan umpan balik atas penilaian kinerja staf
keperawatan
- Melaksanakan proses kredensialing dan rekredensialing staf keperawatan
- Menyusun Standar Asuhan Keperawatan
- Memberikan masukan dalam menyusun indikator mutu sesuai bidang
keperawatan
- Terlibat dalam kegiatan audit klinis
- Melaksanakan penilaian kinerja staf keperawatan

3. Ketua Komite PMKP

a. Tanggung jawab:
- Membantu pimpinan dalam mengkoordinasikan, mengendalikan dan
mengawasi pelaksanaan kegiatan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
- Mengkordinasikan pelaksanaan pendidikan dan pengembangan terkait
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
b. Wewenang:
- Meminta laporan pencapaian indikator mutu dari unit kerja
- Merekap laporan insiden keselamatan pasien
- Menyusun laporan pencapaian dan evaluasi program PMKP rumah sakit
- Mengkordinasikan dan memfasilitasi pelaksanaan rapat-rapat mutu (rapat rutin,
paparan mutu, audit, FMEA, RCA dll)
- Terlibat dalam kegiatan audit klinis jika diperlukan

4. Ketua Komite PPI

a. Tanggungjawab:
- Mengkoordinasikan, mengendalikan dan mengawasi pelaksanaan kegiatan
Pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit.
- Mengkordinasikan pelaksanaan pendidikan dan pengembangan terkait
Pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit

21
 b. Wewenang:
- Memberikan masukan dalam menyusun indikator mutu sesuai area prioritas
rumah sakit dan unit
- Meminta data indikator mutu terkait PPI
- Menyusun laporan pencapaian dan evaluasi program PPI rumah sakit.
- Membuat laporan pencapaian program kepada Pimpinan dan representasi
pemilik serta Dinas Kesehatan
- Terlibat dalam kegiatan audit klinis jika diperlukan

4.4. Kepala Unit

Kepala Unit merupakan pejabat struktural dibawah direktur yang bertanggung
jawab terhadap sekelompok unit kerja yang ada dibawahnya, yang seluruhnya terlibat
dan turut bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di bidang masing-masing dengan tanggung jawab dan wewenang
sebagai berikut :
4.4.1. Kepala Unit Keuangan
a. Tanggung jawab:
- Membantu Direktur dalam melaksanakan fungsi manajemen dan
operasional RSU Ratih dalam bidang Umum dan Keuangan
b. Wewenang:
- Menyusun program PMKP Bidang Umum dan Keuangan
- Koordinasi unit kerja di bidang umum dan Keuangan : SDM, Akutansi,
Pemeliharaan, Kebersihan dan Keamanan terkait dengan upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
- Memfasilitasi ketersediaan sumber daya dan dana yang diperlukan dalam
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
- Membuat laporan keuangan, analisa keuangan yang diperlukan dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
- Mengkordinasikan penetapan dan monitoring indikator mutu unit yang ada
dibawahnya.
- Melakukan supervisi pelaksanaan program PMKP di bawah tanggung
jawabnya

22
4.4.2 Unit Rawat Jalan
a. Tanggung jawab
- Memimpin dan mengkordinasikan pelaksanaan pelayanan di UnitRawat
Jalan
- Menyusun program PMKP unit rawat jalan
- Memimpin dan mengkordinasikan pelaksanaan pelayanan di unit rawat
jalan
b. Wewenang
- Menyusun program PMKP Unit Rawat Jalan
- Mengusulkan indikator mutu prioritas yang ada diunitnya
- Menyusun laporan pencapaian Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
setiap tri wulan, semester dan tahunan.

4.4.3 Unit Rawat Inap

a. Tanggung jawab
- Memimpin dan mengkordinasikan pelaksanaan pelayanan di unit Rawat
Inap
- Memimpin dan mengkordinasikan pelaksanaan pelayanan di Unit Kamar
Bedah dan anestesi
b. Wewenang
- Menyusun program PMKP Unit Rawat Inap
- Mengusulkan indikator mutu prioritas yang ada diunitnya
- Menyusun laporan pencapaian Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
setiap tri wulan, semester dan tahunan.
- Melakukan supervisi pelaksanaan program PMKP di bawah tanggung
jawabnya

4.4.4 Unit Farmasi

a. Tanggung jawab
- Memimpin dan mengkordinasikan pelaksanaan pelayanan di Unit Farmasi
b. Wewenang
- Menyusun program PMKP Unit Farmasi
- Mengusulkan indikator mutu prioritas yang ada diunitnya

23
 - Menyusun laporan pencapaian Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
setiap tri wulan, semester dan tahunan.
- Melakukan supervisi pelaksanaan program PMKP di bawah tanggung
jawabnya.

4.4.5 Unit Laboratorium

a. Tanggung jawab
- Memimpin dan mengkordinasikan pelaksanaan pelayanan di Unit
Penunjang Diagnostik
b. Wewenang
- Menyusun program PMKP Unit Penunjang Diagnostik
- Mengusulkan indikator mutu prioritas yang ada diunitnya
- Menyusun laporan pencapaian Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
setiap tri wulan, semester dan tahunan.
- Melakukan supervisi pelaksanaan program PMKP di bawah
tanggungjawabnya.

24
 BAB V

BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DAN PENGUKURANNYA

Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif di mana
staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan melibatkan dan
memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja
sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan
berfokus pada pasien

Hal-hal penting menuju budaya keselamatan :

a. Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional RS berisiko tinggi dan bertekad
untuk melaksanakan tugas dengan konsisten dan aman.
b. Regulasi dan lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat
laporan tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera
c. Direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan
pasien ke tingkat nasional sesuai peraturan perundang-undangan.
d. Mendorong adanya kolaborasi antar staf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian
masalah keselamatan pasien.
e. Komitmen organisasi menyediakan sumber daya, seperti staf, pelatihan, metode pelaporan
yang aman, dan sebagainya untuk menangani masalah keselamatan

Untuk mengetahui efektifitas program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, maka
rumah sakit harus melakukan pengukuran budaya keselamatan organisasi secara berkala setiap
tahun dan monitoring terhadap budaya keselamatan dilakukan melalui pengukuran penerapan
sasaran keselamatan pasien melalui penetapan indicator mutu sasaran keselamatan pasien serta
pelaporan insiden keselamatan pasien.
Survey budaya menggunakan instrumen resmi untuk melihat komponen budaya
keselamatan, sebagai berikut:
a. Karakteristik individu
b. Berapa sering melaporkan adanya kejadian
c. Persepsi secara keseluruhan tentang keselamatan

25
d. Tingkat budaya keselamatan
e. Jumlah insiden yang dilaporkan
f. Harapan dan tindakan supervisior / manajer
g. Pembelajaran organisasi
h. Kerja sama tim dalam unit
i. Keterbukaan dalam komunikasi
j. Umpan balik dan komunikasi tentang kesalahan
k. Respon tidak menghukum terhadap kesalahan
l. Penyusunan staf
m. Dukungan manajemen rumah sakit
n. Kerja tim lintas unit
o. Serah terima dalam dan antara unit

Pelaksanaan survey diatur dalam Panduan Survey Budaya Keselamatan Rumah sakit.

26
 BAB VI

PEMILIHAN, PENGUMPULAN DAN ANALISIS DATA,

SERTA FEEDBACK DAN PEMBERIAN INFORMASI KE STAF

6.1. Pemilihan Indikator Mutu

Secara umum pemilihan indikator mutu dipimpin langsung oleh Direktur dengan
melibatkan seluruh pimpinan yang meliputi:
a. Indikator area prioritas rumah sakit
Indikator mutu area prioritas rumah sakit ditetapkan untuk mendukung area
pelayanan yang menjadi fokus utama pelayanan. Indikator mutu area prioritas rumah
sakit terdiri Indikator mutu klinik (IAK), indikator mutu manajemen (IAM) dan
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
b. Standarisasi pelayanan klinis
Standarisasi pelayanan klinis dilaksanakan dengan penetapan 5 (lima) PPK dan
CP untuk dipantau kepatuhan staf klinis klinisnya pada:
1. Area prioritas pelayanan rumah sakit dengan menetapkan 5(lima) Panduan Praktek
Klinik dan 5 (lima) clinical pathway (CP) terkait
2. Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) minimal 5 (lima) setiap tahun
c. Indikator mutu unit
Dalam rangka menilai mutu pelayanan di unit kerja, maka setiap unit kerja
mengajukan usulan indikator mutu unit berdasarkan prioritas unit paling sedikit 2
indikator. Kepala unit bertanggung jawab terhadap monitoring dan tindak lanjut
percapaian data indikator di unit masing-masing. Penetapan Indikator unit didasarkan
pada pertimbangan berikut:
1. Merupakan Mutu Nasional atau menjadi Prioritas RS
2. Merupakan indikator dalam PPK-CP prioritas RS
3. Merupakan indikator dalam Prioritas PPK-CP KSM
4. Menyangkut Data yang diperlukan dalam OPPE/FPPE (focus profesional practice
evaluation)
5. Terkait dengan pelayanan yang dikontrakan
6. Merupakan indikator prioritas unit

Selanjutnya seluruh indikator yang terpilih dibuatkan profil indikator yang

sekurang-kurangnya meliputi sebagai berikut:
27
 1. Judul indikator,
2. Definisi operasional,
3. Tujuan, dimensi mutu,
4. Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
5. Numerator, denominator, formula pengukuran,
6. Metodologi pengumpulan data,
7. Cakupan datanya (total atau sampel)
8. Frekuensi pengumpulan data,
9. Frekuensi analisa data
10. Metodologi analisa data,
11. Sumber data
12. Penanggung jawab pengumpul data,
13. Publikasi data

d. Insiden Keselamatan pasien

Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari:
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
4. Kejadian Potensial Cedera (KPC)
Setiap kejadian harus dicatat, di laporkan dan dianalisa melalui proses tertentu
sesuai dengan jenis kejadiannya. Pelaporan dan analisanya diatur dalam panduan
pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit.

6.2. Pengumpulan dan analisa data indikator mutu

Agar data yang diperoleh dapat bermanfaat, maka data tersebut harus diolah
menjadi suatu informasi. Mengubah data menjadi informasi penting dapat dilakukan
dengan menggunakan pola pikir statistik berdasarkan prinsip perbaikan mutu :

a. Seluruh kegiatan merupakan sebuah proses yang saling terkait;

b. Fakta bahwa variasi selalu terjadi;
c. Perbaikan mutu dilakukan dengan memahami dan mengurangi variasi.

28
 Analisis dilakukan untuk mendapatkan informasi kesenjangan, untuk kemudian
dilakukan analisi penyebabnya.
Analisis dilakukan dengan cara:
a. Membandingkan dengan Serial Pencapaian.
Membandingkan pencapaian indikator di masing-masing rumah sakit dari bulan
ke bulan, sehingga diketahui adanya kesenjangan/penurunan capaian kinerja; analisis
dilakukan dengan cara melihat grafik tren.
b. Membandingkan dengan Standar Pencapaian (target) yang telah ditetapkan.
c. Membandingkan dengan Standar Pencapaian Rumah Sakit Lain.\
Membandingkan pencapaian indikator dengan pencapaian dirumah sakit setara
lainnya sebagai bentuk patok duga (benchmark). Perbandingan dilakukan dengan cara
membandingkan kinerja sewaktu dengan trend kinerja. Kinerja sewaktu dikatakan baik
jika posisi rumah sakit berada di atas seluruh rumah sakit yang menjadi mitra
benchmark. Tren kinerja dikatakan bagus bila grafik menunjukkan peningkatan yang
lebih baik daripada tren peningkatan di rumah sakit lain.
d. Membandingkan dengan praktik yang baik / Referensi
Membandingkan pencapaian indikator rumah sakit dengan referensi (jurnal)

6.3. Umpan balik dan pemberian informasi kepada staf

Hasil pencapaian indikator mutu harus ditindaklanjuti oleh direktur agar
mendapatkan penyelesaian terhadap masalah dan atau kendala yang dihadapi dalam rangka
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit setelah mendapatkan
masukan dari staf terkait. Umpan balik dari pimpinan harus disosialisasikan kepada seluruh
staf melalui media yang efektif, meliputi:
1. Rapat ( Rapat kordinasi PMKP, rapat staf, rapat Komite Medik, Rapat rutin unit)
2. Surat edaran direktur

29
 BAB VII

ALUR PELAPORAN PENGUKURAN MUTU

Proses pengumpulan data merupakan proses penting untuk menjamin kelengkapan dan
keakuratan data yang digunakan dalam proses perbaikan mutu, dengan melibatkan seluruh
penanggung jawab data diseluruh unit kerja untuk mendapatkan umpan balik dari Direktur
sebagai penanggung jawab seluruh kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien maupun
oleh Yayasan yang merupakan representasi pemilik rumah sakit.

Yayasan

Direktur RS

Komite PMKP

Kepala unit Kepala unit Kepala unit Kepala unit Kepala unit
kerja kerja kerja kerja kerja

unit kerja unit kerja unit kerja unit kerja unit kerja
(PIC data) (PIC data) (PIC data) (PIC data) (PIC data)

Keterangan:

Alur laporan

Umpan balik

Gambar 3 : Alur Pelaporan Data Pengukuran MutuRSU Ratih

30
 BAB VIII
SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT

Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan menghasilkan
akumulasi data dan informasi. Rumah sakit harus mampu mengelola dan memanfaatkan data
untuk mendukung segala upaya peningkatan mutu yang diambil. Pimpinan bertanggung jawab
untuk menyediakan dukungan sistem informasi rumah sakit yang terintegrasi secara konsisten.
Sistem manajemen data yang tersedia harus mampu mendukung proses pengumpulan, pelaporan,
analisa, validasi dan publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit. Dengan
memperhatikan kerahasian pasien sesuai peraturan perundangan. Yang dimaksud data disini
antara lain meliputi :
a. Data Indikator mutu Prioritas rumah sakit
b. Data dari indikator mutu unit
c. Data hasil monitoring kepatuhan panduan praktik klinik dan clinical pathway,
d. Data dari hasil surveilance infeksi
e. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien
f. Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator
mutu)
g. Data pengukuran budaya keselamatan di rumah sakit

Pengelolaan sistem informasi rumah sakit di bawah tanggung jawab unit SIM RS
dibawah Bidang Umum dan Keuangan yang bertugas untuk mengelola dan mengembangkan
sistem informasi rumah sakit serta melakukan pemeliharaan baik dari aspek hardware maupun
softwarenya. Regulasi tentang sistem Manajemen data rumah sakit diatur dalam Panduan
manajemen Data Rumah Sakit.

31
 BAB IX

MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan proses kegiatan yang

berkesinambungan dan terus menerus (never ending proccess). Di sisi lain, kegiatan PMKP
harus dilaksanakan di setiap unit kerja yang memerlukan mekanisme koordinasi antar unit
dan juga antar para pimpinan sehingga kegiatan PMKP tetap sesuai dengan program PMKP
yang sudah disetujui oleh Yayasan sebagai representasi pemilik.

Peran Pimpinan rumah sakit maupun pimpinan unit sangatlah besar agar seluruh
program berjalan sesuai dengan yang ditetapkan. Melalui Komite PMKP Direktur menerima
laporan pelaksanaan monitoring terhadap seluruh program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien. Selanjutnya Direktur melaporkan kepada Yayasan sebagai representasi
pemilik seseuai periode yang diatur dalam ketentuan.

Dengan demikian program PMKP selalu dalam kendali pimpinan dan pemilik serta
berjalan secara progresive diseluruh unit kerja maupun unit pelayanan. Hal ini akan
menjamin peningkatan kualitas secara terus menerus, secara bertahap sejalan dengan
kebijakan dan visi misi rumah sakit.

32
 DAFTAR PUSTAKA

Komite Akreditasi Rumah Sakit, Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Jakarta, 2012
Komite Akreditasi Rumah Sakit, Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1, Jakarta, 2018
Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 tentang RS.
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2015 Tentang Pedoman Organisasi RS
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal RS
Pedoman Pengorganisasian Komite Etik RS Dan Majelis Kehormatan Etik RS Indonesia,Persi –
Makersi
Supply Chain Identifying Critical Supplies And Technology, Evaluating Integrity. Making
Decisions, Tracking Critical Items John C. Wocher, M.H.A, LFACHE Consultant Joint
Commission International

33