RUMAH SAKIT UMUM

SAMARINDA MEDIKA CITRA

Jl. Kadrie Oening No.85 RT.35 Samarinda 75124
Telp.0541-7273000 (Hunting), Fax.0541-7272888, UGD.0541-7272911

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Jabatan :

Dengan ini saya menyatakan yang sebenarnya / sesungguhnya bahwa terhitung mulai 06
Februari 2015 saya sudah tidak bergabung lagi dan tidak lagi menjadi karyawan RS. Samarinda
Medika Citra.

Sehubungan dengan Jabatan Saya, maka saya akan mengembalikan segala Tugas &
Tanggung Jawab secara penuh kepada Pimpinan Perusahaan. Dan Apabila dikemudian hari saya
dimintai informasi ataupun hal-hal lain yang berkaitan dengan Tugas dan Tanggung Jawab saya
dimana belum atau tidak terkomunikasikan pada saat penyerahan Tugas dan Wewenang saya, maka
saya sanggup untuk dihubungi kapanpun.

Adapun hak – hak selama saya bekerja di RS. Samarinda Medika Citra sudah di selesaikan oleh
RS. Samarinda Medika Citra dan sudah saya terima sebagimana mestinya.

Sehubungan dengan pembayaran atas hak-hak saya, maka saya tidak akan mengajukan
claim / tuntutan apapun bentuknya terhadap Perusahaan (RS. Samarinda Medika Citra) di kemudian
hari. Adapun Tuntutan / Claim dari Saya atau kuasa yang saya kuasakan untuk itu, di anggap tidak
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan pikiran yang sehat dan tanpa adanya
tekanan / paksaan dari pihak manapun, serta segala hak dan kewajiban yang timbul dengan adanya
atau akibat dari hubungan kerja antara saya dengan RS. Samarinda Medika Citra tersebut secara
sadar saya telah melepaskannya.

Samarinda,
Saya yang membuat pernyataan,