Konsep Umum ART

&
4S
Medis
 Stadium III & IV
 CD 4 <= 350
 JANGAN BURU BURU>> STD I/II TDK
DIBERI

Non medis
 Pasokan ada
PMO.dukungan, kepatuhan (jiwanya )
Phropilaksis
 kotrimoksasol
 stephen Jonhson >>stop
 kehamilan >>> tunggu dulu
 Alergi ? Desentivisasi , 120 > 240 >
 Dabson pilihan ke 2 ( murah tp tdk ada , kusta ?)
 nancida ( obat malaria)
Sarat pemberhentian kotrimokzasol
 CD4 2x 6 bln baik >200 tp klo daerah malaria
tetap diberikan, mungkin seumur hidup.
 PENGERTIAN
 ARV  AntiRetroViral
 ART  AntiRetroviral Therapy
 HAART  Highly Active ART: Terapi tiga
kombinasi  Terapi 3 ARV
 Istilah membingungkan….!
 ARV = (Obat) AntiRetroViral
 ART = AntiRetroviral Therapy (terapi ARV)
 HAART = Highly Active ART
(ART yang sangat manjur) = Terapi
kombinasi tiga = Terapi dengan 3 ARV

Jadi :
ARV adalah Obat yang dipakai melawan HIV
 TUJUAN
Peserta :
 Mengetahui jenis, kombinasi dan cara pemakaian obat
ARV
 Mengetahui cara kerja obat ARV
 Pemahaman dasar kriteria memulai ART
 Menggambarkan dampak ARV dan ART pada
penyakit HIV.
 Mempunyai - keterampilan menjelaskan ARV dan ART
kepada klien
 Memperkenalkan tantangan besar terkait ketersediaan
ART
 FUNGSI ART
 mengubah HIV dari penyakit
mematikan menjadi “penyakit
kronis”
 mengurangi kemampuan replikasi
HIV
 membuat tubuh menjadi mampu
melawan infeksi
 Apakah “Penyakit Kronis”??

Penyakit kronis tidak dapat “disembuhkan”

namun dapat dikendalikan

Contoh : Diabetes, Darah tinggi,

Asma, Skizofrenia
 Tujuan utama ART
mengurangi atau memulihkan kerusakan
pada sistem kekebalan tubuh akibat
infeksi HIV,
↓
dengan demikian meningkatkan mutu hidup
dan mengurangi angka penyakit dan
kematian akibat HIV
30

25
Monotherapy
20 No therapy

Dual therapy
15

10

Triple therapy
5

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 CARA KERJA ARV
 HIV memakai sel CD4
sebagai pabrik HIV
 ARV masuk ke dalam pabrik,
dan pada tempat yang
berbeda, mengurangi
kemampuan HIV untuk
replikasi Sel
CD4
 Jadi, lebih sedikit virus dibuat
 Cara Kerja HIV
3. Dipadukan pada nukleus
sel induk dengan integrase
HIV
4.
4. Menggandakan
unsur virus

1. Ikat pada sel

CD4 induk

5. Virus baru dirakitkan

dengan protease
2. Reverse
transcriptase
membuat DNA dari
6. Virus baru keluar
RNA virus
 3 Golongan ARV
NRTI – analog nukleosida mis. AZT, 3TC,
ddI, d4T
(Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor)
NNRTI – penghambat non-nukleosida mis.
efavirenz, nevirapine
(Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor)
PI – Protease Inhibitor mis. lopinavir, ritonavir
 ARV dalam pekerjaannya…..
Masih ingat enzim yang dibutuhkan oleh HIV untuk replikasi…?

Reverse Transcriptase (dibutuhkan untuk mengubah

RNA virus menjadi DNA pada langkah awal replikasi)
Protease (dibutuhkan untuk perakitan dan pematangan
virus baru agar menjadi menular penuh pada langkah
akhir replikasi)
ARV MENGHAMBAT enzim ini, dengan demikian
memperlambat siklus replikasi
 Cara kerja NRTI
HIV

Analog nukleosida (NRTI) mengikat pada

bagian DNA yang baru yang sedang
dibentuk oleh reverse transcriptase
 Cara kerja NNRTI
HIV

Penghambat non-nukleosida (NNRTI) mengikat pada

reverse transcriptase dan menghambat perkerjaannya
 Kesulitan mengobati AIDS

HIV
Bandel dan Pintar
 HIV bereplikasi sangat cepat → miliar
 HIV sering ganti baju agar sulit dikenal
Selain itu
 Ada masalah Resistensi, Adherence dan Efek
Samping
 Masalah Pengobatan ARV
 Seumur hidup - biaya dan pemantauan
 Ketersediaan obat dan manajemennya
 Efek samping dan toksisitas
 Interaksi obat
 Permasalahan dalam perawatan HIV

 HIV - penyakit yang kronik - selama hidup ODHA

 Perlu perawatan dan pemantauan status
kesehatannya secara berkesinambungan
 Perawatan yang terpadu dan berkesinambungan
 perawatan dengan pendekatan tim
 tidak berhenti setelah perawatan di rumah sakit
 membantu ODHA dalam menghadapi permasalahan
medis, psikologis maupun sosial
 Program nasional
 Public health approach
 Panduan baku
 Paduan baku

 Perawatan terpadu dan berkesinambungan

 Perawatan kronik yang efektif
 Menjalin kemitraan dengan pasien
 Menggunakan 5 M (5A) – Mengkaji (Assess),
Menyarankan (Advice), Menyepakati (Agree),
Membantu (Assist), Merencanakan (Arrange)
 Salah satu prinsip perawatan penyakit kronik yang
baik adalah mengikuti langkah-langkah
pengkajian yang runut seperti di atas.
 Memberi dukungan agar pasien bisa mandiri
 Pendekatan tim (Perawatan, Dukungan dan
Pengobatan)
Perawatan kronik yang efektif
 Memperhatikan kekhawatiran dan prioritas
pasien (patient’s centered)
 Menggunakan informasi tertulis—buku
register, rencana terapi dan lembar petunjuk
pengobatan—mendokumentasikan, memantau
dan rujukan tertulis
 Menghubungkan pasien dengan sumber daya
dan dukungan berbasis masyarakat
 Menjadwalkan kunjungan ulang
 Menjamin kesinambungan perawatan
 Pertimbangan Pemberian ART

o COMPASSION : Kepedulian
o COMBINATION : Kombinasi
o COMPLACENCY : Kenyamanan
o COMPLIANCE : Kepatuhan
o TOXICITY : Toksisitas
 4S
 Start
o Memulai terapi ARV pada ODHA yang baru belum
pernah menerima sebelumnya
o Restart: memulai kembali setelah berhenti sementara

 Substitute
o Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART dengan
obat dari lini yang sama
 Switch
o Mengganti semua rejimen ART (beralih lini)

 Stop
o Menghentikan pengobatan ARV
 Tujuan Terapi

o Meningkatkan kualitas hidup

o Mencegah IO
o Mencegah progres penyakit

o Mengurangi penularan ke orang lain

Perkembangan AIDS
 Progres menjadi AIDS Tanpa HAART

Dalam 5 tahun

CD4 >500………………….16%
CD4 200-500………………46%
CD4 <200…………………..86%

CD4 < 50: Survival rate12-18 bln tanpa HAART

 Kapan Mulai ?
o Jangan terlalu cepat o Jangan terlalu lambat
 Jangan Mulai Jika
o Pasien belum termotivasi

o Tanpa pemberian konseling

o Jika logistik obat bermasalah

o Sedang dalam infeksi oportunistik akut

o Kasus terminal/incurable disease spt cerebral

lymphoma
 Keputusan untuk mulai ART
 Didasarkan pada pemeriksaan klinis dan imunologis
 Pada keadaan tertentu - penilaian klinis saja sebagai
pemandu
 Mengukur kadar virus dalam darah (viral load) tidak
dianjurkan sebagai pemandu keputusan memulai terapi
 Proses meliputi penilaian terhadap
 Kesiapan pasien
 Pemahaman tentang tanggung jawab selanjutnya (terapi
seumur hidup, kepatuhan, toksisitas)
 Jangkauan pada dukungan gizi dan psikososial, keluarga
atau sebaya
 Pastikan bahwa IO sudah teratasi
 Prasyarat mulai ARV
o HIV (+)
o Konseling - adherence
o Pemeriksaan fisik – staging
o Pemeriksaan lab
o Pengobatan OI yg timbul
o Pemeriksaan faktor non medis – adherence, biaya
o Logistik obat
 Persyaratan lain sebelum memulai

 Harus dipersiapkan secara matang dengan konseling

kepatuhan yang telah baku, sehingga pasien paham
benar akan manfaat, cara penggunaan, efek samping
obat, tanda-tanda bahaya dan lain sebagainya yang
terkait dengan terapi ARV
 Harus memiliki pengawas minum obat
 (PMO), yaitu orang dekat pasien yang akan mengawasi
kepatuhan minum obat.
 Harus menjalani pemeriksaan untuk pemantauan klinis
dengan teratur
Siapa yang berhak mendapat ART?

Tidak semua ODHA perlu

ANTIRETROVIRAL segera !
 Saat Memulai ART (Dewasa)
Bila tersedia pemeriksaan CD4:
o Stadium IV, tanpa memandang CD4
o Stadium III, dengan CD4 <350/mm3
o Stadium I atau II dengan CD4 <200/mm3

Bila tidak tersedia sarana pemeriksaan CD4:

 Stadium IV, tanpa memandang TLC
 Stadium III, tanpa memandang TLC
 Stadium II dengan TLC <1200/mm3
 Obat Antiretroviral yang tersedia di Indonesia

NsRTI NNRTI PI
lopinavir/r
zidovudine (ZDV) nevirapine (NVP)
(LPV/r)
didanosine (ddI) efavirenz (EFV) ritonavir (RTV)
stavudine (d4T) NtRTI
lamivudine (3TC) tenofovir (TDF)
abacavir (ABC) FI II
emtricitabine
(FTC)
Masing-masing golongan bekerja pada langkah dan dengan cara berbeda,
untuk mencegah replikasi HIV dalam sel CD4
 Paduan obat ARV Lini Pertama

d4T NVP

3TC

AZT EFZ
 Paduan obat ARV Lini Pertama

d4T NVP

3TC
AZT EFZ
 Toksisitas Obat
o Ketidak mampuan untuk menahan efek
sampingdisfungsi organ yang cukup berat
o Dapat dipantau secara klinis
 keluhan,
 pemeriksaan fisik pasien, atau
 hasil laboratorium
o Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi
dengan jelas  ganti dengan obat yang tidak
memiliki efek samping serupa,
 AZT dengan d4T (untuk anemia), atau
 EFV diganti NVP
o Kombinasi ARV terbatas  tidak dianjurkan
mengganti obat yang terlalu dini
 Toksisitas ARV dan Penggantinya
Rejimen Toksisitas Obat Pengganti

Intoleransi GI o/k AZT atau

Ganti AZT dengan d4T
toksisitas hematologis yang berat

Ganti NVP dengan EFV

Hepatotoksis berat o/k NVP (kalau hamil ganti dengan
NFV, LPV/r atau ABC)

AZT/3TC Ruam kulit karena NVP Ganti NVP dengan EFV

/NVP

Stevens-Johnson syndrome o/k NVPGanti NVP dengan PI

Intoleransi GI o/k AZT atau

AZT/3TC toksisitas hematologis yang berat Ganti AZT dengan d4T
/EFV
Toksisitas SSP permanen o/k EFV Ganti EFV dengan NVP
 Toksisitas ARV dan Penggantinya
Rejimen Toksisitas Obat Pengganti

Neuropati o/k d4T atau pankreatitis Ganti d4T dengan AZT

Lipoatrofi oleh karena d4T Ganti d4T dengan TDF atau ABCa

Ganti NVP dengan EFV (kalau hamil

Hepatotoksik berat o/k NVP
ganti dengan NFV, LPV/r atau ABC)

Ruam kulit o/k NVP Ganti NVP dengan EFV

d4T/3TC/NVP

Stevens-Johnson syndrome o/k NVP Ganti NVP dengan PIb

Neuropati o/k d4T atau pankreatitis Ganti d4T dengan AZT

d4T/3TC/EFV
Lipoatrofi oleh karena d4T Ganti d4T dengan TDF atau ABCa

Toksisitas SSP o/k EFV Ganti EFV dengan NVP

 Cara Substitusi

Penggantian antar NNRTI  Tergantung dari

alasan
o toksisitas berat/ fatal hentikan seluruh obat
bersamaan
o ruam basah (berat) akibat NVP --> hentikan obat
segera tidak boleh diganti EFV
o ruam ringan akibat NVP dapat diganti dengan
EFV tetapi tetap berisiko untuk mengalami
ruam yang sama
 Cara Substitusi
Penggantian antar NNRTI  Tergantung dari
alasan
o Mengganti EFV dengan NVP (Winston A) :
o langsung dg dosis 200 mg 2 kali sehari
tanpa lead-in dose – perlu segera
mencapai kadar terapeutik optimal,
karena EFV menginduksi sitokrom P450,
yang meningkatkan metabolisme NVP
o kasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien
perempuan usia subur,  mulai NVP langsung
dengan dosis penuh.
 Switch – Kapan dan bagaimana?
 Negara maju  Negara berkembang

Early switch Late switch

berdasarkan berdasarkan hasil
viral load dan evaluasi klinis
Hasil tes
resistensi
Switching ARV pada kegagalan terapi

Jika ada tes Jika tidak ada tes

resistensi resistensi

Ganti hanya obat yg

tidak efektif Switch ke 3 obat aktif yg
baru
 Kegagalan Terapi
o Dinilai dari perkembangan penyakit
o imunologis  CD4
o virologis  viral-load.
o Bedakan dengan sindrom pemulihan kekebalan tubuh
(IRIS)
o Viral Load tidak selalu ada  gunakan definisi klinis,
bila mungkin gunakan kriteria CD4
o Tes resistensi obat rutin  tidak dibahas
o Bila dipakai kriteria klinis dan/atau kriteria CD4 saja 
telah ada mutasi yang resisten sebelumnya, dan
menutup kemungkinan penggunaan komponen NRTI
dari rejimen alternatif, karena ada resistensi silang
dalam satu golongan obat (drug class cross-
resistance)
 Definisi Kegagalan Terapi
Klinis dan Imunologis pada ODHA Dewasa
Tanda Klinis Kriteria CD4
IO baru atau - bedakan dengan IRIS
(3 bulan pertama ART) –
bukan kegagalan terapi
- IO diterapi seperti biasa,  CD4 < sebelum terapi
tanpa mengganti rejimen ARV - tanpa infeksi lain
Kambuhnya IO yang pernah diderita  CD4  >50% dari jumlah
Penyakitpada Stadium III WHO tertinggi yang pernah dicapai
(wasting, diare kronik, infeksi bakterial
invasif berulang, atau kandidiasis
berulang atau menetap)
 Penyebab kegagalan ART

o Non-adherence atau ketidak patuhan

o Malabsorbsi obat
o Interaksi obat-obat
o Resistensi virus
 Penentuan Gagal Terapi
 Apakah kepatuhannya
terjaga (95%)
 ART >6 bulan
 Adakah pemeriksaan CD4
 Kalau tersedia apakah CD4
menunjukkan kegagalan
Pertimbangan sebelum mengubah rejimen
o pilihan obat yang masih ada,
o kepatuhan, serta riwayat ART sebelumnya.
o kemungkinan akses terhadap obat tersebut,
o harga
o kondisi klinis pasien
o kapan waktu terbaik untuk mulai ART kembali
o derajat gangguan sistem kekebalan tubuh (CD4 awal)
o tingkat kegagalan terapi–misalnya dengan menilai viral
load dan jumlah CD4
o tolerabilitas dan efek samping,
 Paduan obat ARV Lini Kedua

ABC 3TC ± AZT

LPV/r or SQV/r
or ATV/r or FPV/r or
IDV/r

TDF ddI
Pilihan jika Lini kedua yg ideal tidak
tersedia?
o Lanjutkan dengan pengobatan yg
sama

o Stop pengobatan

o Hanya menggunakan ARV yg

efektif?
 Stop Pengobatan

o Efek Samping berat

o Holiday
o Biaya
o Menghindari terjadinya resisten
tapi

o Jumlah CD4 mungkin turun cepat

 Jika stop ARV – Apa yg perlu
dilakukan?
o Optimalisasi OI prophylaxis
o Follow up pasien dengan teliti utk deteksi
awal komplikasi
o Restart ARV jika diperlukan
 Cara Stop - NNRTI
Penghentian rejimen NNRTI dalam kondisi
tidak darurat
o Stop NNRTI LEBIH DAHULU ! - T 1/2 NVP dan
EFV jauh lebih lama d/p NRTI.
o Lanjutkan kedua NRTI selama 7 hari setelah
menghentikan NNRTI

Stop semua obat sekaligus jika EMERGENCY!

 Cara Mengganti Obat
o Penggantian antar NNRTI
o Lini I gagal  NVP dan EFV tidak dapat saling
menggantikan
o resistensi silang antar NNRTI tinggi

o EFV gagal  100% resisten terhadap EFV dan

NVP sekaligus
o Tidak adanya respon terapi EFV setelah
kegagalan NVP
 Perubahan ART karena kegagalan
o Kegagalan terapi: aspek virologis, imunologis
dan klinis
o Mengubah = mengganti atau menghentikan
terapi.
o Penyebabkan kegagalan terapi
o masalah kepatuhan,
o tolerabilitas,
o farmakokinetik yang kurang,
o potensi obat yang suboptimal,
o resistensi obat,
o ataupun transmisi virus yang telah resisten.
 Perubahan ART karena kegagalan
o Identifikasi penyebab kegagalan
o Gunakan seluruh informasi dari pasien,
o masalah kepatuhan  diskusikan dengan
pasien tentang pentingnya hal tersebut
o kepatuhan baik  mungkin karena resistensi
 ganti segera dengan rejimen lini kedua jika
tersedia, untuk mencegah berkembangnya
resistensi lebih lanjut.
o Rejimen NNRTI ganti dengan rejimen PI
o PI tidak tersedia  hentikan terapi secara
bersamaan - pajanan obat tunggal NNRTI tidak
perlu dikhawatirkan
 Perubahan ART karena kegagalan
o Kegagalan rejimen PI  ganti PI yang diperkuat (boosted PI) atau
golongan NNRTI
o PI ataupun NNRTI gagal  pertimbangkan golongan yang sama
sekali baru: Fusion Inhibitor
o Hindari obat rejimen sebelumnya terutama yang profil resistensi
silangnya cukup tinggi.
o Tingkat resistensi silang ini bervariasi antar sesama NRTI.
Contoh:
o Pada masalah efek samping  d4T dan AZT dapat saling
menggantikan
o gagal  d4T dan AZT tidak dapat saling menggantikan  ganti
obat baru: TDF
o Secara umum prinsip mengganti obat dalam hal kegagalan terapi
adalah menggunakan rejimen lini kedua
Pertimbangan untuk mengganti
rejimen pengobatan

o Pilihan pengobatan yg tersisa/tersedia

o Kemungkinan mendapat akses obat baru
dalam waktu dekat
o Kapan obat baru tersedia
o Biaya
o Kondisi klinis pasien
o Derajat immunodeficiency, CD4 nadir
o Level dari kegagalan berdasarkan tes kinetik
dari viral load dan CD4 count
Pertimbangan untuk mengganti
rejimen pengobatan (2)

o Toleransi dan side effect dari actual regimen dan

pengobatan yg baru

o Adherence.

o Riwayat pengobatan sebelumnya termasuk resistance

patterns jika ada
 PASIEN DEWASA YANG MENERIMA ARV
TAHUN 2009

1404 1416 1455 1437

1310 1389
1644
1437 1412 1540
1260 1385
 PASIEN ANAK YANG MENERIMA ARV
TAHUN 2009

207
181 192
164 170 172
154
169 178 170 161
149
 PASIEN LAMA MENERIMA ARV

1812
1532 1524 1602
1415 1519

1500 1559 1532 1627 1568

1366
 PASIEN BARU MENERIMA ARV
TAHUN 2009

74
56 56
53 50
49
54 39
44 45 41
40