BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyakit Ginjal Kronik (PGK) merupakan suatu keadaan dimana ginjal
secara bertahap dan progresif kehilangan fungsi nefronnya. PGK ditandai
dengan berkurangnya fungsi ginjal, sebagaimana ditentukan oleh laju filtrasi
glomerulus (LFG), atau kerusakan ginjal (dengan atau tanpa proteinuria).
Penurunan fungsi ginjal ini bersifat kronis dan irreversibel. PGK juga ditandai
adanya penurunan laju filtrasi glomerulus hingga kurang dari 60ml/menit/1,73
m2 selama 3 bulan atau lebih.
PGK merupakan masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia. The
Third National Health and Examination Survey (NHANES III) menunjukkan
prevalensi PGK di Amerika Serikat meningkat dari 10% pada tahun 1988-
1994 menjadi 13,1% pada tahun 1999-2004. Penelitian di Eropa, Australia,
dan Asia juga mengkonfirmasikan meningkatnya prevalensi dari penyakit
ginjal kronik.5 Berdasarkan data NHANES III diperkirakan 19,2 juta orang
dewasa di Amerika Serikat pada derajat 1, 2, 3, dan 4 serta 300.000 derajat 5
(gagal ginjal).
Menurut WHO, penyakit ginjal dan saluran kemih telah menyebabkan
kematian sebesar 850.000 orang setiap tahunnya. Hal ini menunjukkan bahwa
penyakit ini menduduki peringkat ke-12 tertinggi angka kematian. Survey
yang dilakukan oleh Perhimpunan Nefrologi Indonesia pada tahun 2009,
prevalensi gagal ginjal kronik di Indonesia sekitar 12,5%, yang berarti
terdapat 18 juta orang dewasa Indonesia yang menderita gagal ginjal kronik.
Sedangkan menurut yayasan peduli ginjal, tahun 2008 di Indonesia terdapat
40.000 penderita gagal ginjal kronik dan pada tahun 2010 akan meningkat
menjadi 70.0005.
Penyebab Gagal Ginjal Kronik di Indonesia Glomerulonefritis Kronik
(40,12%), Obtruksi dan Infeksi (36,07 %), DM (6,13%), Idiopati (5,52%),
Lupus Eritomatosus (4,17%), Ginjal Polikistik (2,21%), Hipertensi Essensial
(2,09%).6 Hipertensi adalah meningkatnya tekanan darah sistolik lebih besar
 dari 140 mmHg dan atau diastolik lebih besar dari 90 mmHg pada dua kali
pengukuran dengan selang waktu 5 menit dalam keadaan cukup istirahat
(tenang).
Peranan sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA) dalam
pengaturan tekanan darah dan keseimbangan cairan dan elektrolit telah diakui
selama beberapa dekade.8 Sistem intrarenal berperan penting dalam
patogenesis hipertensi dan penyakit ginjal kronis. Penyakit ginjal
menyebabkan naiknya tekanan darah dan sebaliknya hipertensi dalam jangka
waktu lama dapat mengganggu ginjal. Di klinik sukar membedakan kedua
keadaan ini terutama pada penyakit ginjal menahun.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang tersebut di atas, maka dapat dirumuskan
masalah dalam penulisan ini, yaitu:
“Bagaimana proses asuhan keperawatan pada klien dengan masalah gangguan
sistem perkemihan: gagal ginjal kronik?”

C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Memahami proses asuhan keperawatan pada klien dengan masalah
gangguan sistem perkemihan: gagal ginjal kronik.
2. Tujuan khusus
a. Memahami pengkajian keperawatan pada klien dengan masalah
gangguan sistem perkemihan: gagal ginjal kronik.
b. Memahami perumusan diagnosa keperawatan (NANDA) pada klien
dengan masalah gangguan sistem perkemihan: gagal ginjal kronik
c. Memahami penentuan kriteria hasil (NOC) pada klien dengan masalah
gangguan sistem perkemihan: gagal ginjal kronik.
d. Memahami perumusan intervensi keperawatan (NIC) pada klien
dengan masalah gangguan sistem perkemihan: gagal ginjal kronik.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI :

1. Gagal Ginjal :

Kegagalan ginjal untuk mempertahankan keseimbangan internal tubuh.

2. Gagal Ginjal Kronik :

Penurunan faal ginjal yang menahun sehingga kehilangan fungsi yang

terjadi beberapa bulan atau tahun.

B. ANGKA KEJADIAN (INSIDEN)

Secara pasti tidak diketahui

Di Indonesia 0,25% dari penyakit (Sidabutar)

Di Amerika 90.000 orang menerima pelayanan dialysis

C. FAKTOR RESIKO TERJADINYA GGK

1. Glumerulonefritis kronik/pielonefritis

2. Diabetes melitus

3. Keracunan analgesik

4. Intake obat yang kronik dengan potensial efek samping nefrotoksik

5. Penyakit autoimmune

6. Gangguan genetik (penyakit polikistik ginjal)

7. Obstruksi urin yang lama

8. Kambuhnya obstruksi urin oleh batu

9. Prosedur pembedahan yang membutuhkan manipulasi ginjal

D. PENYEBAB TERJADINYA GAGAL GINJAL KRONIK (Donna)

1. Morfologi

a. Penyakit glomerulus : glomerulonefritis, intercapillary

glumerulosklerosis

b. Penyakit tubulus : klasemia kronik, kekurangan potasium kronik,

keracunan logam berat.

c. Penyakit vaskuler ginjal

d. Penyakit ischemik ginjal, stenosis arteri ginjal bilateral, nefrosklerosis,

hyperparathyroidism.

e. Penyakit traktus urinarius : obstruksi nefropathy

f. Anomali kongenital : hipoplastik ginjal, penyakit kistik medula, penyakit

polikistik ginjal

2. Etiologi

a. Infeksi : pyelonefritis, tuberkulosis

b. Penyakit vaskuler sistemik : hipertensi renovaskuler intra renal,

hipertensi renovaskuler ekstrarenal.

c. Penyakit metabolik ginjal : amyloidosis, gout, diabetik nefrophaty.

d. Penyakit jaringan sendi : sklerosis progresif sistemik, lupus

erythematosus sistemik, polyartheritis.

3. Etiologi ggk (soeparman)

a. Diabetes melitus

b. Obstruksi arteri ginjal, stenosis, trombosis

c. Gangguan auto imun

d. Gangguan metabolik ( asidosis tubulus ginjal, gangguan kalsium posfat,

gangguan asam urat
 e. Obstruksi urin kronik ( pembesaran prostat, kontraktur/hipertropy leher
bledder, “vesicosphincter dyssynergia”

f. Daya tampung bledder terbatas

g. Penyakit polikistik ginjal

E. PATHOFISIOLOGI :

1. Fase pertama :

Terjadi penurunan fungsi renal, tanpa disertai dengan adanya penumpukan

sampah metabolisme.

Ginjal yang sehat akan mengadakan kompensasi.

2. Fase kedua :

Sampah metabolik mulai tertimbun dalam darah karena nefron tidak dapat
mengkompensasi (BUN, creatinin, asam urat, phosfor, . Tahap insufisiensi
tergantung dari GFR : 40%-80% ringan, 15%-40% sedang, 2% - 20% berat
( Briker & Kirschenbaum, 1984).

3. Penyakit renal terminal

Dikeluarkanya sejumlah sampah metabolisme dari darah (BUN, creatinin

dst. Ginjal tidak dapat mempertahankan homeostasis (gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit). Tindakan dengan dialisis.

F. GEJALA KLINIK

1. Sistem gastrointestinal

a. Anoreksi, nausea, dan muntah-muntah, --> gangguan metabolisme

protein dalam usus, terbentuknya toksisk dari metabolisme bakteri
usus ( amonia, metil guanidin), sembabnya mukosa usus.

b. Uremik --> ureum yang berlebihan pada air liur diubah oleh bakteri
menjadi amoniak. Somatitis dan parotitis.

c. Cegukan --> belum diketahui

d. Gastritis erosif --> ulkus peptik dan kolitis uremik.

 2. Sistem kulit

a. Pucat --> anemia. Kuning --> penimbunan urokrom.

b. Gatal-gatal --> toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori.

c. Ekimosis --> gangguan hematologi

d. Urea frost --> kristalisasi urea yang ada

e. Bekas-bekas garukan karena gatal.

3. Sistem hematologi

a. Anemia normokrom, normosister

Penyebabnya :

a) Berkurangnya produksi eritropoetin, sehingga terjadi penurunan

eritropoesis pada sumsum tulang.

b) Hemolisis, akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana

uremik.

c) Defesiensi besi, asam folat, akibat nafsu makan yang berkurang.

d) Perdarahan pada saluran pencernaan dan kulit.

e) Fibrosis sumsum tulang akibat hiperparatiroid sekunder.

b. Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenis

1) Masa perdarahan memanjang.

2) Perdarahan --> agregrasi dan adhesi trombosit, penurunan faktor III

dan ADP.

c. Gangguan fungsi leukosit

1) Hipersegmentasi leukosit

2) Fagositosis dan hemotaksis berkurang

3) Fungsi leukosit menurun.

4. Sistem syaraf dan otot

a. Restless leg syndrome: pegal pada tungkai bawah dan selalu menggerak-
gerakan kakinya.

b. Burning feet syndrome : Rasa kesemutan dan rasa terbakar terutama pada
telapak kaki.

c. Encefalopati metabolik :

1) Lemah, tak bisa tidur, gangguan konsentrasi.

2) Tremor, asteriksis, mioklonus.

3) Kejang-kejang.

e. Miopati : Kelemahan dan hipotropi otot-otot proximal.

5. Sistem kardiovaskuler

a. Hipertensi --> peningkatan aktivitas resnin-angiotensin-aldosteron ...>

penimbuban cairan dan garam.

b. Nyeri dada dan sesak nafas -->akibat perikarditis, efusi perikarditis,

jantung kongestif.

c. Gangguan irama jantung --> akibat arterosklerosis dini, gangguan

elektrolit, kalsifikasi metastatik.

d. Edema --> akibat penimbunan cairan.

6. Sistem endokrin

a. Gangguan seksual : libido, fertilitas, ereksi menurun akibat testoteron

dan spermatogenesis.

b. Pada wanita : gangguan mentruasi, gangguan ovulasi sampai amenore.

c. Gangguan toleransi glukosa

d. Gangguan metabolik lemak

e. Gangguan metabolik vitamin D.

7. Gangguan sistem lain

a. Tulang : osteodistropi renal --> osteomalasis, osteitis fibrosa,

osteosklerosis dan kalsifikasi metastatik.

b. Asam basa : asidosis metabolik --> penimbunan asam organik ( hasil

matabolisme )

c. Elektrolit : hipokalsemia, hiperfosfatemia, hiperkalemia

G. TINGKATAN GAGAL GINJAL KRONIK BERDASAR (TKK)

1. Insufisiensi ginjal berkurang : 100-76ml/menit

2. Insufisiensi ginjal kronik : 75 - 26 ml/menit.

3. Gagal ginjal kronik : 25- 0 ml/menit

4. Gagal ginjal terminal : <>

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA GAGAL GINJAL KRONIK

1. Radiologi

Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi ginjal

2. Foto polos abdomen

Menilai bentuk dan besar ginjal sera adakah batu/obstruksi lain. Disertai
tomogram memberi keterangan lebih baik.

3. Pielografi Intra Vena

Menilai sistem pelviokalises dan ureter

--> beresiko terjadi penurunan faal ginjal pada usia lanjut, DM dan
nefropati asam urat.

4. USG

Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenhim ginjal, anatomi sistem
pelviokalises dan ureter proksimal, kepadatan parenhim ginjal, anatomi
sistem pelviokalises dan ureter proksimal, kandung kemih serta prostat.
5. Renogram

Menilai fungsi gnjal kiri dan kanan, lokasi gangguan (vaskuler, parenhim,
ekkresi) serta sisa fungsi ginjal.

6. Pemeriksaan radiologi jantung

Mencari kardiomegali, efusi perikarditis

7. Pemeriksaan radiologi tulang

Mencari osteodistrofi (terutama pada falanks/jari) kalsifikasi metastatik.

8. Pemeriksaan radiologi paru

Mencari uremik lung yang disebabkan karena bendungan.

9. Pemeriksaan pielografi retrograd

Dilakukan bila dicurigai ada obstruksi yang reversible

10. EKG

Untuk melihat kemungkinan adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda

perikarditis, aritmia gangguan elektrolit (hiperkalemia)

11. Biopsi ginjal

Dilakukan bila ada keraguan diagnostik GGK atau perlu diketahui

etiologinya.

12. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan lab : untuk menetapkan adanya GGK, menentukan

ada/tidaknya kegawatan, menentukan derahat GGK, menetapkan gangguan
sistem, membantu menetapkan etiologi.

---> yang di tes adalah laju filtrasi glomerulus.

Rumus : TKK (laki) =(140-umur) X berat badan (kg)

72 X kreatinin serum

Wanita = 0.85 x TKK (laki-laki)

Pemeriksaan lab yang dapat menujang kemungkinan GGK :

a. Laju endap darah meninggi -->anemia/hipoalbuminemia

b. Anemia normositer normokrom.

c. Ureum dan kreatinin meninggi

d. Hiponatremia karena kelebihan cairan

e. Hiperkalemia --> pada gagal ginjal lanjut

f. Hipokalsemia dan hiperfosfatemia --> sintesis 1,24 (OH)2 vit, D3

kurang.

g. Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia

h. Peninggian gula darah --> gangguan metabolik

i. Hipertrigleserida --> gangguan metabolisme lemak

j. Asidosis metabolik

I. FAKTOR-FAKTOR YANG DAPAT MEMPERBURUK GGK DAPAT

DIDETEKSI DAN DAPAT DIPERBAIKI

1. infeksi traktus urinarius

2. obstruksi traktus urinarius

3. hipertensi

4. gangguan perfusi/aliran darah ginjal

5. pemakaian obat-obat nefrotoksik

J. PENATALAKSANAAN

Sindrom uremik dapat disebabkan oleh penumpukan zat-zat yang tidak berhasil
dikeluarkan dari tubuh oleh ginjal yang menurun faalnya.

Berbagai toksin uremik :

Yang pasti Yang tidak pasti

 Air Asam guanido suksinik Arsen

Natrium Guanidin lain Mioinositol

Kalium Asam amino Midle molekul

Ion hidrogen Amin Glukagon

Fosfat anorganik Fenol Hormon

Ureum Indol Pertumbuhan

Hormon paratiroid Asam oksi aromatik Prolaktin

Renin Pseudoridin Opioid gastrin

Beta-2 mikroglobulin Asam urat Polipeptid pankreas

Kreatinin Asam oksalat Inhihitor peptida

Metilguanidin Magnesium. gaster.

Hormon natriuretik

Mukopolisakarid asam

Pengobatan konservatif :

Penatalaksanaan konservatif dapat bermanfaat bila faal ginjal masih pada tahap
insufisiensi dan gagal ginjal kronik dengan nilai faal 10 - 50% atau nilai kreatinin
2 - 10mg%.

1. Dehidrasi

Dehidrasi dan gangguan elektrolit dapat menyebabkan gagal ginjal prerenal.

Tindakan pengobatan yang harus dilakukan adalah pengobatan etiologinya dan
penggantian cairan/elektrolit. Pemberian cairan hingga diuresis mencapai 40
ml/jam atau diberikan dulu sebanyak 3000 ml.

2. Infeksi saluran kemih :

Infeksi saluran kemih yang disertai kelainan urologik akan memperburuk faal
ginjal (batu, striktur atau gangguan faal ginjal).
Penatalaksanaan ditujukan pada kelainan urologik dan pemberian antibiotik
terpilih. Produksi kreatinin harus diperhatikan saat pemberian antibiotik agar
efek nefrotoksik segera diketahui.

3. Uropati obstruktif :

Penyumbatan saluran kemih antara lain dapat disebabkan oleh papil ginjal yang
nekrotik ( DM, nefropati analgesik, hipertropi prostat batu dan kateter yang
menetap. Terapi ditujukan terhadap penyebabnya.

4. Curah jantung yang rendah

Laju filtrasi glomerulus menurun pada gagal ginjal jantung sehingga faal ginjal
akan menurun pula.

Tindakan yang harus dilakukan adalah pemberian diuretik yang kuat, pemberian
obat digitalis.

5. Hipertensi yang tidak terkendali :

Pemberian obat antihipertensi harus dipertimbangkan manfaat nya yaitu tidak

memperburuk faal ginjal akibat dari kurangnya perfusi. Obat yang cocok
adalah furosemid.

6. Katabolisme ;

Katabolisme dapat meningkat sebagai akibat dari intake makanan yang kurang,
sedangkan kebutuhan makanan tetap bahkan meningkat.

7. Akibat obat.

Intoksikasi dapat menyebabkan muntah-muntah. Pemberian indometasin dan

aspirin dapat menghambat siklooksigenase.

8. Nefrotoksisitas kontras

Pencegahannya dengan pemberian hidrasi yang adekuat sebelum dilakukan

pemeriksaan radiologi dengan kontras.

9. Hiperkalemia

Hiperkalemia dapat timbul akibat mieloma multiple, hiper paratiroidisme,

intoksikasi vit. D dan pemberian garam kalsium untuk pengobatan asidosis.
Pengobatannya : pemberian cairan yang cukup (5-10 lt) tetapi harus disertai
furosemid dosis tinggi. Steroid untuk intoksikasi vit D. Hiperkalsemia akibat
hiperabsorpsi maka harus ada pembatasan intake dari makanan.

Masalah-masalah khusus pada GGK :

1. Cairan dan natrium :

Dehidrasi dan kekurangan garam : beri hidrasi 3 lt air sehingga urin yang
terbentuk 2 - 2,5 lt.

Natrium perlu dibatasi karena natrium dapat dipertahankan dalam tubuh.

2. Kalium :

Keadaan yang dapat meningkatkan hiperkalsemia adalah oliguria, keadaan

katabolik, obat-obat yang mengandung kalium, spironolakton, kekurangan
natrium dan hiperkalemia spontan (DM)

Tindakan : pembatasan kalium dari makanan, pemberian polisterin sulfonat dan

sorbitol, furosemid dosis tinggi (100 mg- 500 mg). Dialisis (lebih definitif)

3. Diet rendah protein dan nutrisi :

Pembatasan protein karena akan menimbulkan gejala uremik dari pemecahan

protein. Kalori 35kal/kg BB, dikurangi bila terdapat DM.

Diet rendah protein diberikan secara bertahap mulai dengan 60 g protein/hari. Bila
faal ginjal makin menurun dan tetap maka protein diturunkan menjadi 40 g
(LFG <>

Contoh : diet 20 gr protein :

Indikasi : gejala uremik menetap dengan diet 40 gr

protrin dan LFG <>

darah 250 mg/dl)

Protein : 20 gr (daging, telur, ikan keju, susu)

Kalori : 35 kal/kg BB, 50% hidrat arang, 50% lemak.

Asam amino essential : 15-20 tablet amines

Vitamin : vitamin yang larut dalam air (asam folat, piridoksin.

Meneral : kalsium glukonas 1 - 2 gr/hr

ferosulfat 3 x 300 mg (anemia).

4. Anemia

Tranfusi darah (bila sangat perlu) : payah jantung, insufisiensi koroner.

5. Asidosis metabolik :

Diet rendah protein mengurangi produksi asam. Bila ada gejala asidosis maka
harus diberikan bikarbonat. Kelebihan cairan beri furosemid dan diet rendah
natrium.

6. Kalsium dan fosfor

Hipokalsemia : beri 1,25 dihidroksikalsiferol 0,25-05 mikrogram.

7. Hiperlipidemia

Diet rendah lemak.

8. Hiperurimesia :

Beri alopurinol (100 - 300 mg) apabila kadar asam urat > 10 mg/dl atau terdapat
riwayat penyakit Gout.
 BAB III
TINJAUAN KASUS

Kasus:
Pasien laki-laki 41 tahun yang memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus
datang ke UGD dengan keluhan gatal-gatal, lesu, bengkak di daerah kaki, mual
dan muntah. Pada pemeriksaan fisik pasien ditemukan tekanan darah 180/110
mmHg, nadi 80 kali/menit, respirasi 24 kali/menit dan suhu 38 oC. Berat badan
76,5 kg. Direncanakan akan dilakukan pemeriksaan funduskopi. Pemeriksaan
jantung terdapat kelainan pada S1, S2 dan S4. Edema ekstremitas bawah 2+ dan
terdapat excoriations. Hasil ultrasound ginjal kanan 9x6,0 cm, dan ginjal kiri
9,2x5,8 cm. Kedua ginjal menggambarkan hyperechogenicity dan tidak ada
hidronefrosis.

A. Pengkajian
1. Identitas klien

Nama inisial : Tn. K

Umur : 41 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Diagnosa medik : Gagal ginjal kronik

2. Keluhan utama

Klien datang ke UGD dengan keluhan gatal-gatal, lesu, bengkak di daerah

kaki, mual dan muntah.
3. Riwayat kesehatan sebelumnya

Keluhan memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus.

4. Fokus data dasar

a. Berat badan 76,5 kg

 b. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 180/110 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Respirasi : 24 kali/menit

Suhu : 38 oC.
c. Pemeriksaan fisik
Klien mengatakan nafsu makan kurang, porsi makan tidak dihabiskan
dan tampak lemah. Klien mengeluh demam dan sakit kepala ditandai
dengan kulit teraba panas. Hasil pemeriksaan jantung menunjukkan
terdapat kelainan pada S1, S2 dan S4. Edema ekstremitas bawah 2+
dan terdapat excoriations.
5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan darah

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal

a. Sodium 133 136-146 mmol/L

b. Potassium 6,2 3,5-5,3 mmol/L
c. Chloride 100 98-108 mmol/L
d. Total CO2 15 23-27 mmol/L
e. BUN 170 7-22 mg/dl
f. Creatinine 16,0 0,7-1,5 mg/dl
g. Glukose 108 70-110 mg/dl
h. Calsium 7,2 8,9-10,3 mg/dl
i. Phosphorus 10,5 2,6-6,4 mg/dl
j. Alkaline phosphatase 306 30-110 IU/L
k. Parathyroid hormone 895 10-65 pg/ml
l. Hemoglobin 8,6 14-17 gm/dl
m. Hematokrit 27,4 40-54%
n. Mean cell volume 88 85-95 FL

b. Urinalisis
pH 6,0
 Specific gravity 1.010
Protein 1+
Glucose netaive
Acetone negative
Occult blood negatif
Bile negatif
Waxy casts
c. USG
Hasil ultrasound ginjal kanan 9x6,0 cm, dan ginjal kiri 9,2x5,8 cm.
Kedua ginjal menggambarkan hyperechogenicity dan tidak ada
hidronefrosis.

B. Diagnosa keperawatan (NANDA)

a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran

urin, diet berlebihan dan retensi cairan serta natrium
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet dan perubahan
memberan mukosa mulut
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi
produk sampah dan produk dialysis
d. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan penanganan /pengobatan
berhubungan dengan kurang informasi

C. Kriteria hasil (NOC) dan intervensi (NIC)

a. Kelebihan volume cairan

Diagnosa
Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan

Kelebihan volume NOC : NIC :

cairan  Electrolit and acid Fluid management
Definisi : Retensi base balance  Timbang popok/
cairan isotomik  Fluid balance pembalut jika
meningkat  Hydration diperlukan
 Pertahankan catatan
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil: intake dan output
 Berat badan  Terbebas dari edema, yang akurat
meningkat pada efusi, anaskara  Pasang urin kateter
waktu yang singkat  Bunyi nafas bersih, jika diperlukan
 Asupan berlebihan tidak ada dyspneu/  Monitor hasil lAb
dibanding output ortopneu yang sesuai dengan
 Tekanan darah  Terbebas dari retensi cairan
berubah, tekanan distensi vena (BUN, Ht,
arteri pulmonalis jugularis, reflek osmolalitas urin )
berubah, peningkatan hepatojugular (+)  Monitor status
CVP  Memelihara tekanan hemodinamik
 Distensi vena vena sentral, tekanan termasuk CVP,
jugularis kapiler paru, output MAP, PAP, dan
 Perubahan pada pola jantung dan vital sign PCWP
nafas, dyspnoe/sesak dalam batas normal  Monitor vital sign
nafas, orthopnoe,  Terbebas dari  Monitor indikasi
suara nafas abnormal kelelahan, kecemasan retensi / kelebihan
(Rales atau crakles), atau kebingungan cairan (cracles,
kongestikemacetan  Menjelaskanindikator CVP , edema,
paru, pleural effusion kelebihan cairan distensi vena leher,
 Hb dan hematokrit asites)
menurun, perubahan  Kaji lokasi dan luas
elektrolit, khususnya edema
perubahan berat jenis  Monitor masukan
 Suara jantung S III makanan / cairan
 Reflek hepatojugular dan hitung intake
positif kalori harian
 Oliguria, azotemia  Monitor status
 Perubahan status nutrisi
mental, kegelisahan,  Berikan diuretik
 kecemasan sesuai interuksi
 Batasi masukan
Faktor-faktor yang cairan pada
berhubungan : keadaan
 Mekanisme hiponatrermi dilusi
pengaturan melemah dengan serum Na <
 Asupan cairan 130 mEq/l
berlebihan  Kolaborasi dokter
 Asupan natrium jika tanda cairan
berlebihan berlebih muncul
memburuk

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan
kemungkinan faktor
resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan
renal, gagal
jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
 Monitor berat
badan
 Monitor serum dan
elektrolit urine
 Monitor serum dan
osmilalitas urine
  Monitor BP, HR,
dan RR
 Monitor tekanan
darah orthostatik
dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter
hemodinamik
infasif
 Catat secara akutar
intake dan output
 Monitor adanya
distensi leher,
rinchi, eodem
perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan
gejala dari odema
 Beri obat yang
dapat meningkatkan
output urin

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan

Ketidakseimbangan NOC : NIC:

nutrisi kurang dari  Nutritional Status : Nutrition Management
kebutuhan tubuh food and Fluid  Kaji adanya alergi
Definisi : Intake nutrisi Intake makanan
tidak cukup untuk  Nutritional Status :  Kolaborasi dengan
keperluan metabolisme nutrient Intake ahli gizi untuk
tubuh.  Weight control menentukan jumlah
 kalori dan nutrisi
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : yang dibutuhkan
 Berat badan 20 %  Adanya pasien.
atau lebih di bawah peningkatan berat  Anjurkan pasien
ideal badan sesuai untuk meningkatkan
 Dilaporkan adanya dengan tujuan intake Fe
intake makanan yang  Berat badan ideal  Anjurkan pasien
kurang dari RDA sesuai dengan untuk meningkatkan
(Recomended Daily tinggi badan protein dan vitamin C
Allowance)  Mampu  Berikan substansi
 Membran mukosa dan mengidentifikasi gula
konjungtiva pucat kebutuhan nutrisi  Yakinkan diet yang
 Kelemahan otot yang  Tidak ada tanda- dimakan
digunakan untuk tanda malnutrisi mengandung tinggi
menelan/mengunyah  Menunjukkan serat untuk mencegah
 Luka, inflamasi pada peningkatan konstipasi
rongga mulut fungsi pengecapan  Berikan makanan
 Mudah merasa dari menelan yang terpilih ( sudah
kenyang, sesaat  Tidak terjadi dikonsultasikan
setelah mengunyah penurunan berat dengan ahli gizi)
makanan badan yang berarti  Ajarkan pasien
 Dilaporkan atau fakta bagaimana membuat
adanya kekurangan catatan makanan
makanan harian.
 Dilaporkan adanya  Monitor jumlah
perubahan sensasi nutrisi dan
rasa kandungan kalori
 Perasaan  Berikan informasi
ketidakmampuan tentang kebutuhan
untuk mengunyah nutrisi
makanan  Kaji kemampuan
 Miskonsepsi pasien untuk
 Kehilangan BB mendapatkan nutrisi
dengan makanan yang dibutuhkan
cukup
 Keengganan untuk Nutrition Monitoring
makan  BB pasien dalam
 Kram pada abdomen batas normal
 Tonus otot jelek  Monitor adanya
 Nyeri abdominal penurunan berat
dengan atau tanpa badan
patologi  Monitor tipe dan
 Kurang berminat jumlah aktivitas yang
terhadap makanan biasa dilakukan
 Pembuluh darah  Monitor interaksi
kapiler mulai rapuh anak atau orangtua
 Diare dan atau selama makan
steatorrhea  Monitor lingkungan
 Kehilangan rambut selama makan
yang cukup banyak  Jadwalkan
(rontok) pengobatan dan
 Suara usus hiperaktif tindakan tidak selama
 Kurangnya informasi, jam makan
misinformasi  Monitor kulit kering
dan perubahan
Faktor-faktor yang pigmentasi
berhubungan :  Monitor turgor kulit
 Ketidakmampuan  Monitor kekeringan,
pemasukan atau rambut kusam, dan
mencerna makanan mudah patah
atau mengabsorpsi  Monitor mual dan
zat-zat gizi muntah
berhubungan dengan  Monitor kadar
faktor biologis, albumin, total
 psikologis atau protein, Hb, dan
ekonomi. kadar Ht
 Monitor makanan
kesukaan
 Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan
intake nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan
cavitas oral.
 Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet

c. Intoleransi aktivitas

Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan

Intoleransi aktivitas b/d NOC : NIC :

fatigue  Energy Energy Management
Definisi : conservation  Observasi adanya
Ketidakcukupan energu  Self Care : ADLs pembatasan klien
secara fisiologis dalam melakukan
maupun psikologis Kriteria Hasil : aktivitas
untuk meneruskan atau  Berpartisipasi dlm  Dorong anak untuk
menyelesaikan aktifitas aktivitas fisik mengungkapkan
yang diminta atau tanpa disertai perasaan terhadap
aktifitas sehari hari. peningkatan keterbatasan
tekanan darah, nadi  Kaji adanya factor
Batasan karakteristik : dan RR yang menyebabkan
 Melaporkan secara  Mampu melakukan kelelahan
verbal adanya aktivitas sehari
kelelahan atau hari (ADLs) secara
kelemahan. mandiri  Monitor nutrisi dan
 Respon abnormal dari sumber energi yang
tekanan darah atau adekuat
nadi terhadap aktifitas  Monitor pasien akan
 Perubahan EKG yang adanya kelelahan
menunjukkan aritmia fisik dan emosi
atau iskemia secara berlebihan
 Adanya dyspneu atau  Monitor respon
ketidaknyamanan saat kardivaskuler
beraktivitas. terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur
Faktor factor yang dan lamanya
berhubungan : tidur/istirahat pasien
 Tirah Baring atau
imobilisasi Activity Therapy
 Kelemahan  Kolaborasikan
menyeluruh dengan Tenaga
 Ketidakseimbangan Rehabilitasi Medik
antara suplei oksigen dalam merencanakan
dengan kebutuhan progran terapi yang
 Gaya hidup yang tepat.
dipertahankan.  Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
 Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yangsesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
 Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan
untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
 Bantu untu
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
 Bantu
pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas

 Bantu pasien untuk

 mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik,
emoi, social dan
spiritual

d. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan penanganan /pengobatan

Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan

Kurang pengetahuan NOC : NIC :

Definisi : Tidak adanya  Kowlwdge : Teaching : disease
atau kurangnya disease process Process
informasi kognitif  Kowledge : health  Berikan penilaian
sehubungan dengan Behavior tentang tingkat
topic spesifik. pengetahuan pasien
Kriteria Hasil : tentang proses
 Batasan karakteristik:  Pasien dan penyakit yang
memverbalisasikan keluarga spesifik
adanya masalah, menyatakan  Jelaskan patofisiologi
ketidakakuratan pemahaman dari penyakit dan
mengikuti instruksi, tentang penyakit, bagaimana hal ini
perilaku tidak sesuai. kondisi, prognosis berhubungan dengan
dan program anatomi dan fisiologi,
 Faktor yang pengobatan dengan cara yang
berhubungan :  Pasien dan tepat.
keterbatasan kognitif, keluarga mampu  Gambarkan tanda dan
interpretasi terhadap melaksanakan gejala yang biasa
informasi yang salah, prosedur yang muncul pada
kurangnya keinginan dijelaskan secara penyakit, dengan cara
untuk mencari benar yang tepat
informasi, tidak  Pasien dan  Gambarkan proses
mengetahui sumber- keluarga mampu penyakit, dengan cara
sumber informasi. menjelaskan yang tepat
kembali apa yang  Identifikasi
dijelaskan kemungkinan
perawat/tim penyebab, dengna
kesehatan lainnya. cara yang tepat
 Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
 Hindari jaminan yang
kosong
 Sediakan bagi
keluarga atau SO
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat

 Diskusikan
perubahan gaya hidup
yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi
di masa yang akan
datang dan atau
proses pengontrolan
penyakit
 Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan,
dengan cara yang
tepat
 Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang
tepat
 Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan
cara yang tepat