Pelaksanaan Proses Pengkajian Keperawatan dalam Asuhan

Keperawatan

Nova Mahlini Harahap/ 181101065

novaharahap12@gmail.com

Abstrak

Pengkajian adalah pengumpulan dan analisis informasi secara sistematis mengenai kondisi
klien. Pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data, klasifikasi data,validasi data dan
perumusan masalah. Pengkajian merupakan dasar paling utama dalam melakukan asuhan
keperawatan kepada pasien karena dengan adanya pengkajian yang benar maka dapat
ditegakkannya diagnosis yang tepat kepada pasien. Metode penelitian yang dilakkan adalah
literature review dengan menggunakan jurnal dan buku yang berhubungan dengan materi ini.
Hasil dari kajian ini bahwa dalam pelaksanaan proses pengkajian keperawatan dalam asuhan
keperawatan masih kurang, namun diharapkan dengan mengetahui keutamaan dari pengkajian
dapat meningkatkan kesadaran terhadap pengkajian kepada pasien.

Kata Kunci : Pengkajian Keperawatan, Metode Pengumpulan data, Asuhan

Keperawatan

Pendahuluan perkembangan manusia ( tumbuh

kembang dari kebutuhan dasarnya),
Pengkajian merupakan langkah
pengetahua tentang konsep sehat dan
pertama dari proses keperawatan
sakit, pengetahuan tentang patofisiologi
dengan mengumpulkan data-data yang
dari penyakit yang dialamı pengetahuan
akurat dan klien dapat dipahami
tentang sistem keluarga dan budaya
berbagai permasalahan yang ada.
serta nilai-nilai keyakinan yang dimliki
Untuk melakukan langkah pertama ini
klien.
memerlukan pengetahuan dan
kemampuan yang harus dimiliki oleh Pengkajian adalah pengumpulan

perawat diantaranya pengetahuan dan analisis informasi secara sistematis

tentang kebutuhan atau sistem mengenai kondisi klien. Pengkajian

biopsikososial dan spintual bagi dimulai dengan mengupulkan data dan

manusia yang memandang manusia dan menempatkan data ke format yang telah

aspek biologis, psikologis, sosial dan teroganisir. Prioritas data dalam proses

tinjauan dari aspek spiritual, juga pengkajian sangat penting karena

pengetahuan akan kebutuh dengan pengkajian yang baik maka

dalam pemberian asuhan keperawatan kemampuan dalam menciptakan
kepada pasien akan dapat terlaksana hubungan saling membantu,
secara baik juga. kemampuan dalam membangun suatu
kepercayaan, kemampuan mengadakan
Asuhan keperawatan adalah
wawancara serta adanya kemampuan
suatu pendekatan untuk pemecahan
dalam melakukan pengkajitan atau
masalah yang memampukan perawat
pemeriksaan fisik keperawatan. Melalui
untuk mengatur dan memberikan
pengetahuan dan kemampuan yang
asuhan keperawatan. Standar asuhan
harus dimiliki pada tahap pengkajian ini
yang tercantum dalam Standar Praktik
maka tujuan dari pengkajian akan dapat
Klinis Keperawatan terdiri dari lima
dicapai.
fase asuhan keperawatan: 1)
Pengkajian; 2) Diagnosa; 3) Dalam melakukan pengkajian
Perencanaan; 4) Implementasi; dan 5) keperawatan seorang perawat haruslah
Evaluasi. Salah satu manfaat dari memerhatikan dan hendaknya
penerapan asuhan keperawatan yang menggunakan metode berikut sehingga
baik adalah meningkatkan mutu dan pengumpulan data yang dilakukan
kualitas pelayanan dalam bidang kepada pasien menjadi lebih terarah.
keperawatan (Kozier, 2010). Metode yang digunakan dalam
pengumpulan data adalah metode
Dalam proses pengakajian
observasi (penggunaan indera),
keperawatan seorang perawat harus
wawancara, dan pemeriksaan fisik.
memiliki sifat berpikir kritis dan
seorang perawat harus pandai dalam Metode observasi adalah metode
mengorganisir data yang didapat dari dalam pengumpulan informasi atau data
klien. klien dengan menggunakan kelima
indera untuk mencari informasi yang
kemampuan yang harus dimiliki
dibutuhkan yang berkaitan langsung
oleh perawat dapat meliputi
dengan pasien. Informasi yang didapat
kemampuan melakukan observasi
berhubungan dengan karakteristik
secara sistematis pada klien,
penampilan fungsi, hubungan primer,
kemampuan berkomunikasi secara
dan lingkungan klien. Dalam
verbal atau nonverbal, kemampuan
melakukan observasi pastikan untuk
menjadi pendengar yang baik,
mempertimbangkan faktor atau praktik laboratorium, rongten dan pemeriksaan
budaya atau suku yang dapat penujang lainnya.
memengaruhi obserasi anda dengan
Tujuan
klien.
Tujuan dilakukannya penelitian
Metode wawancara melalui
ini adalah untuk mengetahui
komunikasi untuk mendapatkan
pelaksanaan penglajian keperawatan
informasi dan respons yang diberikan
apakah sudah baik atau tidak sehingga
klien melalui tatap muka langsung.
dapat meminimalisir resiko-resiko yang
Selama wawancara, hendaknya perawat
tidak diharapkan.
dapat memandu klien agar dialog yang
dilakukan lebi mengarah dan terfokus Metode
kepada informasi yang dibutuhkan.
Dalam melakukan wawancara perawat Dalam kajian ini metode yang

hendaknya perawat harus menguasai dilakukan adalah literature review yaitu

komunikasi baik itu verbal maupun dengan menganalsis jurnal yang relevan

nonverbal. dan sesuai dengan cara peningkatan

kemampuan berpikir kritis mahasiswa.
Pengumpulan data dengan
Dalam penelitian jenis ini, dikaji
pemeriksaan yaitu dengan melakukan
pengetahuan, gagasan, atau temuan
pemeriksaan fisik terhadap klien.
yang terdapat di dalam literature
Dengan 4 cara yaitu inspeksi, palpasi,
sehingga memberikan informasi teoritis
perkusi dan auskultasi. Pada tahap
dan ilmiah. Adapun data yang
ispeksi perawat mengadakan
digunakan dalam penelitian ini
pengamatan secara langsung pada organ
merupakan data dari hasil pecarian di
yang diperiksa, palpaso dengan cara
dalam jurnal dan buku yang berkaitan
meraba organ yang diperiksa, perkusi
dengan pelaksaan pengkajian
dengan cara mengetuk dengn
keperawatan.
menggunakan jari telunjuk atau hamer
pada pemeriksaan neurologis dan Hasil
auskultasi dengan mendengar buyi
Berdasarkan study literture yang
bagian organ yang diperiksa.
dilakukan untuk dapat meningkatkan
Pemeriksaan lain yaitu pemeriksaan
pelaksanaan pengkajian kepada klien
haruslah dilakukan secara sistematis dan Berdasarkan jurnal yang saya
berkelanjutan sesuai dengan langkah baca, Hasil penelitian yang dilakukan
langkah dalam pengkajian keperawatan. oleh Lestari, Sulisnadewi, I Wayan
(2007) di RSUP Sanglah Denpasar
Adapun langkah-langkah yang
diperoleh (40 %) data pengkajian
harus diperhatikan dalam pengkajian
keperawatan kurang sesuai dengan
keperawatan adalah mengidentifikasi
standar dan perawat sangat jarang
prioritas pengkajian yang berhubungan
melakukan pengkajian terhadap
dengan tujuan wawancara,
kebutuhan sosial dan spiritual pasien.
mengumpulkan data mengenai klien,
Hampir 50% perawat tidak melakukan
mengenali data penting, memvalidasi
pengkajian terhadap kebutuhan tersebut.
observasi, mengenali pola atau
Dan sering sekali perawat hanya
pengelompokan, mengidentifikasi
berfokus pada pengkajian tanda-tanda
masalah, menganalisis data untuk
vital dan pengkajian fisik. Padahal
mencapai kesimpulan.
dalam melakukan pengkajian
merupakan kunci membuat keputusan
klinis, mengetahui keadaan pasien, serta
masalah pasien (Potter & Perry, 2005).

Kemudian pada jurnal

“Pelaksanaan proses pengkajian
keperawatan di ruang rawat inap rsup
H. Adam malik medan” didapatkan
hasil bahwa ketiks peneliti
mengidentifikasi pengalaman
pelaksanaan proses pengkajian
keperawatan, meliputi (1) faktor
pendorong perawat melakukan proses
pengkajian; (2) faktor penghambat
dilakukannya pengkajian; (3) metode
pengumpulan data dalam proses
pengkajian; dan (4) manfaat melakukan
pengkajian.
 Metode observasi adalah metode
Faktor pendorong prawat melakukan dalam pengumpulan informasi atau data
proses pengkajian klien dengan menggunakan kelima
Terdapat dua faktor perawat melakukan indera untuk mencari informasi yang
pengkajian yaitu proses keperawatan dibutuhkan yang berkaitan langsung
yang harus dijalankan dan aturan rumah dengan pasien. Informasi yang didapat
sakit dalam penerimaan pasien baru. berhubungan dengan karakteristik
pengkajian pada pasien itu sudah penampilan fungsi, hubungan primer,
diwajibkan rumah sakit untuk dan lingkungan klien.
dikerjakan oleh perawat untuk
Metode wawancara melalui komunikasi
kelengkapan administrasi.
untuk mendapatkan informasi dan
Faktor penghambat dilakukannya
respons yang diberikan klien melalui
pengkajian
tatap muka langsung.
Faktor-faktor penghambat pelaksanaan
proses pengkajian keperawatan yaitu pemeriksaan yaitu dengan melakukan
kurangnya kemampuan perawat pemeriksaan fisik terhadap klien.
mengumpulkan data pengkajian yang Dengan 4 cara yaitu inspeksi, palpasi,
komperhensif, enggan mengkaji, beban perkusi dan auskultasi.
kerja yang tinggi, dan mengkaji itu
Manfaat melakukan pengkajian
memakan waktu ,keengganan mengkaji
Dengan dijalankannya proses
adalah hambatan dalam melaksanakan
pengkajian dapat menambah wawasan,
proses pengkajian keperawatan, serta
pengetahuan, serta pengalaman dari
beban kerja perawat tinggi sehingga
perawat. Selain itu dengan adanya
menghambat pelaksanaan proses
pengkajian dapat menegakkan diagnosa
pengkajian keperawatan.
dan dapat mengevaluasi pasien.
Metode pengumpulan data dalam
Pembahasan
proses pengkajian
Pengkajian adalah pengumpulan
Metode yang digunakan dalam
dan analisis informasi secara sistematis
pengumpulan data adalah metode
mengenai kondisi klien. Pengkajian
observasi (penggunaan indera),
dimulai dengan mengupulkan data dan
wawancara, dan pemeriksaan fisik.
menempatkan data ke format yang telah
teroganisir. Prioritas data dalam proses
pengkajian sangat penting karena umumnya dimasukkan ke salah satu
dengan pengkajian yang baik maka dari dua kategori, yaitu data objektif
dalam pemberian asuhan keperawatan dan data subjektif.
kepada pasien akan dapat terlaksana
Dalam mengumpulkan data melalui
secara baik.
format pengumpulan, dapat dilakukan
Pengumpulan data merupakan upaya dengan cara: pertama, wawancara yaitu
untuk mendapatkan data yang dapat melalui komunikasi untuk mendapatkan
digunakan sebagai informasi tentang respons dari klien dengan tatap muka;
klien. Data yang dibutuhkan tersebut kedua, observasi dengan mengadakan
mencakup data tentang biopiskososial pengamatan secara visual atau secara
dan spiritual dari klien, data yang langsung kepada klien; ketiga,
berhubungan dengan masalah klien konsultasi dengan melakukan konsultasi
serta data tentang faktor-faktor yang kepada yang ahli atau spesialis bagian
mempengaruhi atau yang berhubungan yang mengalami gangguan; dan
dengan klien seperti data tentang keempat, melalui pemeriksaan yaitu
keluarga, dan lingkungan yang ada. pemeriksaan fisik dengan metode
Dalam pengumpulan data, perangkat inspeksi dengan mengadakan
atau format dapat disesuaikan dengan pengamatan secara langsung pada organ
kebutuhan klien. yang diperiksa, palpasi dengan cara
meraba organ yang diperiksa, perkusi
Sumber informasi terbaik mengenai
dengan melakukan pengetukan dengan
klien adalah klien dan keluarga Anda
menggunakan jari telunjuk atau hamer
juga berkonsultasi dengan anggota tim
pada pemeriksaan neurologis dan
layanan kesehatan lain untuk mendapat
auskultasi dengan mendengarkan bunyi
informasi dan analisis dari mereka
bagian organ yang diperiksa,
mengenai klien. Selain itu. Anda
pemeriksaan laboratorium serta
mempelajari informasi dari catatan
pemeriksaan rongten dan lain-lain.
kesehatan klien sebelumnya dan saat
ini, laporan laboratorium, dan buku Validasi data merupakan upaya untuk
referensi yang berkaitan dengan memberikan justifikasi pada data yang
diagnosis medis atau kondisi klien telah dikumpulkan dengan melakukan
Pengumpulan data mengenai klien perbandingan data subjektif dan objektif
yang didapatkan dari berbagai sumber 1. Klien tidak mengalami masalah. 2.
dengan berdasarkan standar nilai Klien mungkin mengalanmi masalah.
normal, untuk diketahui kemungkinan Anda perlu mengumpulkan lebih
tambahan atau pengkajian ulang tentang banyak informasi. 3. Klien berisiko
data yang ada. mengalami masalah. Temuan ini
mengindikasikan diganosis keperawatan
Mengenali Pola atau Pengelompokkan
potensial. Anda melanjutkan proses
Beberapa data tampak serupa atau
keperawatan dengan merencanakan,
memiliki pola hubungan dan
mengimplementasikan ,dan
diidentifikasi sebagai gejala. Gejala ini
mengevaluasi. Klien dapat menyangkal
dapat atau digolongkan bersama dalam
kelompok untuk dianalisis lebih lanjut. , L. D., Pondaag, L., & Babakal, A.
Misalnya, Anda akan melihat hubungan bahwa ada masalah atau menolak terapi
di antara gejala ketika klien melaporkan 4. Klien mengalami masalah klinis.
nyeri dan kembung pada abdomen serta Klien memiliki diagnosis keperawatan
tidak defekasi selama 3 hari. Mengenali diagnosis keperawatan jika berada
pengelompokkan data juga membantu dalam wilayah keperawatan, dan staf
Anda menentukan informasi yang keperawatan dapat menanganinya tanpa
relevan. berkonsultasi dengan dokter Jika
masalah memerlukan terapi medis
Mengidentifikasi Kekuatan dan
(diagnosis medis), Anda perlu
Masalah Ketika mengkaji klien, lihat
mengidentifikasi masalah kolaboratif.
kekuatan yang dimiliki klien yang dapat
Ketika hal ini terjadi, Anda harus
ia gunakan dalam menghadapi masalah.
berkonsultasi dengan dokter dan bekerja
Melalui analisis kelompok data secara
menyelesaikan masalah. atau diagnosis
mengidentifikasi masalah yang aktual
medis.
atau potensial.
Kesimpulan
Mencapai Kesimpulan Setelah memulai
beberapa langkah pendahuluan, Anda Berdasarkan kajian yang telah saya buat
siap mencapai kesimpulan. Empat dapat disimpulkan bahwa dalam
kesimpulan yang mungkin terjadi pelaksanaan pengkajian keperawatan
adalah: dalam asuhan keperawatan masih
kurang dalam proses pengkajian
keperawatan. Hal tersebut dapat Perawat. Berita Kedokteran
disebabkan karena beberapa faktor Masyarakat , 28 (1), 1-9.
penghambat dan faktor pendukungnya.
Insani, A. A., Nurdiyan, A., & Dkk.
Untuk dapat memaksimalkan
(2016). Berpikir Kritis” Dasar
pengkajian maka diperlukannya
Bidan Dalam Manajemen
kesadaran kepada perawat akan
Asuhan Kebidanan. 21-30.
pentingnya pengkajian keperawatan
kepada pasien. Kasim, M., & Abdurrouf, M. (2016).
Peningkatan Kualitas
Referensi
Pelayanan dan

Achmadi (2015). Gambaran Tingkat Pendokumentasian Asuhan.

Pengetahuan Perawat Dalam NurseLine Journal , Vol.1

Penerapan Standar Asuahan (No.1), 62-72.

Keperawatan Diruang Rawat

Nursalam. (2008). Proses dan
Inap Interna Rsud Datoe
Dokumentasi Keperawatan.
Bhinangkang. E-Journal
Jakarta: Salemba Medika.
Keperawatan (E-Kp) , 3 (3)
Retyaningsih, I. Y., & Warsito, B. E.
Budiono. (2016). Konsep Dasar
(2013). Hubungan
Keperawatan. Jakarta:
Karakteristik Perawat,
Kementerian Kesehatan
Motivasi, dan Supervisi
Republik Indonesia.
dengan Kualitas Dokumentasi

Hidayat, A. A. (2007). Konsep Dasar Proses Asuhan Keperawatan.

Keperawatan (Edisi 2 Ed.). Jurnal Managemen

Surabaya: Salemba Medika. Keperawatan , Vol.1 (No.2),

107-114.
Ibrahim, R., Kurnia, A., &
Sedyowinarso, M. (2012). Roshdahl, C. B., & Kowalski, M. T.

Evaluasi Pelaksanaan Sistem (2014). Buku Ajar

Pemberian Asuhan Keperawatan Dasar (Edisi 10

Keperawatan Di Ruang Ed.). (E. A. Mardela, D.

Rawat Inap Terhadap Kinerja Yulianti, Penyunt., & W.

 Praptiani, Penerj.) Jakarta:
EGC.
Sand-Jecklin, K .et al. (2010).
Educating Nursing Students
about Health Literacy: From
the Classroom to the Patient
Bedside . OJIN: The Online
Journal of Issues in Nursing
Vol. 15 No. 3. Juli 2010
Setiawan, & Rutami. (2012).
Pelaksanaan Proses
Pengkajian Keperawatan Di
Ruang Rawat Inap Rsud
Adam Malik Medan. 52-57.
Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi
Proses Keperawatan. Jember
University Press.
Sumijatun.(2009).Konsep Dasar Dan
Aplikasi Pengambilan
Keputusan Klinis. Jakarta:
Trans Info Media
Supratti, & Ashriady. (2016).
Pendokumentasian Standar
Asuhan Keperawatan di
Rumah Sakit Umum Daerah
Mamuju, Indonesia. Jurnal
Kesehatan MANARANG , 2
(Nomor 1), 44-51.
Wirdah, H., & Yusuf, M. (2016).
Penerapan Asuhan
Keperawatan Oleh Perawat
Pelaksana Di Rumah Sakit
Banda Aceh. 1-6.

Simamora, R. H. (2010). Komunikasi

Dalam Keperawatan. Jember
University Press.

Simamora, R. H. (2008). Peran

Manajer Dalam Pembinaan
Etika Perawat Pelaksana
Dalam Peningkatan Kualitas
Pelayanan Asuhan
Keperawatan. IKESMA , 2
(4).