FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN - 5 TAHUN

Tanggal kunjungan : 28 April 2021 Alamat : Perum.Taman Narogong Indah

Nama Anak : An. C Nama Ibu : Ny. S
Umur : 24 bulan , BB : 10 kg PB/TB : 92cm, S :37,8oC
Anak sakit apa? Febris Kunjungan ke : 1

PENILAIAN TINDAKAN /
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA TANDA & BAHAYA UMUM
1. Tidak bisa minum/menyusu
2. Memuntahkan semuanya
3. Kejang Tidak ada
Tidak ada
4. Letargis atau tidak sadar
5. Ada stridor
6. Biru (cyanosis)
7. Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin
APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAFAS?
Ya ___ Tidak ( √ )
1. Berapa lama? __ hari
2. Hitung nafas dalam 1 menit
Tidak ada Tidak ada
3.kali/menit. Nafas cepat?
4. Ada tarikan dinding ke dalam?
5. Ada wheezing?
6. Saturasi oksigen ___
APAKAH ANAK DIARE?
Berapa lama? ___ hari
Adakah darah dalam tinja?
Keadaan umum anak :
 Letargi atau tidak sadar Tidak ada Tidak ada
 Gelisah atau rewel
  Mata cekung
Beri anak minum :
 Tidak bisa minum atau malas minum
 Haus, minum dengan lahap
 Cubit kulit perut, apakah kembalinya :
 Sangat lambat (lebih dari 2 detik)
 Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
APAKAH ANAK DEMAM?
(anamnesis / teraba panas / suhu > 37,5 oC)
Tentukan daerah resiko malaria :
Tinggi – Rendah - Tanpa Risiko,
Jika daerah tanpa risiko, tanyakan riwayat berpegian
ke daerah resiko malaria dalam 2 minggu terakhir
dan tentukan daerah risiko sesuai tempat yang
dikunjungi.
 Sudah berapa lama? __ hari
 Jika lebih dari 7 hari, apakah demamterjadi setiap hari?
 Apakah pernah sakit malaria atau minum obat malaria?
 Apakah anak sakit campak dalam 3 bulan terakhir? Tidak ada Tidak ada
 Lihat dan periksa adanya kaku kuduk
 Lihat adanya pilek
 Lihat adanya penyebab demam oleh bakteri
Lihat adanya tanda campak saat ini :
 Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh
 Terdapat salah satu tanda berikut : batuk, pilek, mata
merah, atau diare
LAKUKAN TEST MALARIA, jika ada klasi-klasi
penyakit berat :
 Pada semua kasus demam di daerah resiko tinggi
 Pada daerah resiko rendah jika tidak ditemukan
penyebab pasti demam
Jika anak sakit campak saat ini, atau dalam 3 bulan
terakhir :
 Lihat adanya luka di mulut, jika ya apakah dalam atau
 luas?
 Lihat adanya nanah di mata
 Lihat adanya kekeruhan di kornea
Jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari, tanya dan Tidak ada Tidak ada
periksa :
 Apakah demam mendadak tinggi dan terus menerus?
 Apakah ada bintik merah di kulit atau perdarahan di
hidung atau gusi?
 Apakah anak sering muntah?
 Apakah muntah dengan darah atau seperti kopi?
 Apakah berak berwarna hitam?
 Apakah ada nyeri ulu hati atau gelisah?
Periksa adanya tanda tanda syok :
 Ujung ekstremitas teraba dingin, nadi sangat lemah atau
tidak teraba
 Lihat adanya adanya perdarahan di hidung atau gusi
atau bintik perdarahan ptekie
 Jika ptekie sedikit dan tidak ada tanda lain dari DBD,
lakukan uji tourniket, jika mungkin hasil uji torniket
positif ___ negatif _ _
 Jika ptekie sedikit tanpa tanda lain dari DBD dan uji
torniket tidak dapat dilakukan, klasifikasi sebagai DBD.
APAKAH ANAK MEMPUNYAI
MASALAH TELINGA?
 Apakah ada nyeri telinga?
 Adakah rasa penuh ditelinga?
 Adakah cairan nanah keluar dari telinga? Jika ya, Tidak ada Tidak ada
berapa hari?
 Lihat adanya cairan atau nanah keluar dari telinga
 Raba adanya pembengkakan yang nyeri di belakang
telinga
MEMERIKSA STATUS GIZI
 Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua Tidak ada Tidak ada
 punggung kaki
 Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan
(PB) atau tinggi badan (TB) Berada di garis -
- BB menurut PB atau TB : < -3SD 2SD Normal
- BB menurut PB atau TB : -3SD sampai -2SD
- BB menurut PB atau TB : -2SD
 Tentukan lingkar lengan atas (LiLA) untuk umur >
sama dengan 6 bulan
- LiLA < 11,5 cm
- LiLA 11,5 cm – 12,5 cm LiLA : 11,7 cm
- LiLA = 12,5 cm Normal
 Jika BB menurun TB < -3SD atau Lingkar lengan atas
< 11,5 cm, periksa komplikasi medis :
- Apakah ada tanda bahaya umum? Tidak ada
- Apakah ada klasifikasi berat? Tidak ada
 Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI Tidak ada
pada anak umur < 6 bulan Tidak ada
 Apakah terdapat masalah pemberian ASI?
MEMERIKSA ANEMIA
Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah
tampak :
 Sangat pucat Tidak ada Tidak ada
 Agak pucat
MEMERIKSA STATUS HIV
Tentukan daerah risiko HIV :
Epidemi meluas / Epidemi terkonsentrasi
Jika Daerah Epidemi Meluas,
 Apakah anak atau ibu pernah diperiksa HIV? Ya / Tidak
 Jika Ya, tentukan status HIV
 Ibu : Positif __ Negatif__
 Anak : Tes Virologis Positif ___ Negatif _
Tes Serologis Positif ___ Negatif __

Tidak ada Tidak ada

Jika ibu positif HIV dan anak tes serologis HIV negatif
atau tidak diketahui, tanyakan :
 Apakah anak masih mendapatkan ASI pada saat tes?
Ya ___ Tidak _ _ atau
 Baru berhenti < 6 minggu pada saat dilakukan tes?
Ya ___ Tidak _ _
 Apakah anak masih mendapatkan ASI pada saat ini?
Ya__ Tidak ___
 Jika Ya, tanyakan : apakah anak mendapatkan ARV
profilaksis? Ya ___ Tidak ___
 Apakah anak ada riwayat TB atau Pemberian OAT
berulang, gizi buruk berulang, pneumonia berulang,
diare kronik berulang atau persisten?
 Apakah anak memiiki orangtua kandung atau saudara
kandung yang terdiagnosis HIV atau yang meninggal
oleh sebab yang tidak diketahui tetapi masih mungkin
karena HIV?
Jika Daerah Epidemi Terkonsentrasi,
 Lihat klasifikasi anak, Apakah ada salah satu
klasifikasi berat (penyakit sangat berat, pneumonia
berat, diare persisten berat, penyakit berat dengan
demam, gizi buruk dengan komplikasi?)
 Apakah ada bercak putih di mulut?
 Apakah anak pernah menderita TB atau
mendapatOAT berulang?
 Apakah anak mengalami riwayat Gizi Buruk berulang?
 Apakah anak mengalami riwayat Pneumonia berulang?
 Apakah anak mengalami riwayat Diare Kronis atau
Diare berulang?
 Apakah anak memiiki orangtua kandung atau saudara
kandung yang terdiagnosis HIV atau yang meninggal
oleh sebab yang tidak diketahui tetapi masih mungkin
karena HIV?
  Apakah anak pernah di tes HIV? Ya Tidak ___
 Jika Ya, bagaimana hasilnya?
Tes Virologis Positif ___ Negatif ___
Tes Serologis Positif ___ Negatif __
Jika Tidak, lakukan test.
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI
Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda V Imunisasi lengkap Memberikan edukasi
jika sudah diberikan : pada saat setelah mengenai imunisasi
lahir yakni Hepatitis lengkap pada balita
BCG HB 0 Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4 B, Polio 1, BCG dan
DPT
DPT-HB-Hib 1 DPT-HB-Hib 2 DPT-HB-Hib 3 IPV
Campak DPT-HB-Hib Lanjutan Campak lanjutan
MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Ibu mengatakan An. Sudah mendapatkan
Dibutuhkan vitamin A : Ya ___ Tidak __ C sudah mendapat-
kan vitamin A
MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN Ibu An. C Ibu mengatakan
mengatakan sudah pergi ke
khawatir dengan dokter, dokter
nyeri yang mengatakan anak
dikeluhkan An.C sedang tumbuh gigi
dan An.C yang tidak graham
nafsu makan dan
minum susu

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN Ibu mengatakan Saat

Jika anak berumur < 2 Tahun atau Gizi Kurang atau An. C tidak ingin
Gizi Buruk Tanpa Komplikasi atau Anemia dan anak makan Ibu terkadang
tidak akan di rujuk segera memaksa menyuapi
 Apakah ibu menyusui anak ini? Ya Tidak ___ An. C untuk makan,
Jika Ya, berapa kali sehari? _ kali atau terkadang
 Apakah menyusui juga di malam hari? Ya_ Tidak memberikan makanan
___ yang bertekstur lebut
 Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? ataupun cemilan
kesukaan An.C.
 Ya__ Tidak ___
Jika Ya, makanan atau minuman apa?
Berapa kali sehari? _ kali
 Alat apa yang digunakan untuk memberi minum anak?
Jika anak Gizi Kurang atau Gizi Buruk Tanpa
Komplikasi,
 Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan
kepada anak?
 Apakah sudah mendapat makanan tersendiri?
Ya__ Tidak ___
 Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya?
 Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian
makan? Ya Tidak _
Jika Ya, Bagaimana?
Nasihati kapan kembali segera
Kunjungan Ulang : ___ hari