Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik ( SIP )

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
Di
Bengkulu
Dengan Hormat,

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………..
Tahun Lulusan : ………………………………………………………………………………..
Nomor STR : ………………………………………………………………………………..
Nomor Rekomendasi OP : ……………………………………………………………………………….
Nomor HP : ………………………………………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat Praktik yang ke ......:

1. Yang Pertama
Nama Sarana Kesehatan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..

2. Yang Kedua
Nama Sarana Kesehatan : ………………………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………………..

3. Yang Ketiga
Nama Sarana Kesehatan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy STR yang diterbitkan dan dilegalisir oleh KKI ;

b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan
sebagai tempat praktiknya;
c. Surat Pernyataan Dokter untuk memenuhi Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku;
d. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( IDI Cabang Kota Bengkulu ) sesuai tempat praktik;
e. Pas photo berwarna Ukuran 4x6 cm ( masing-masing lokasi tempat praktek @ 2 Lembar )
f. Fotocopy Ijazah 1 Lembar;
g. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada Instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna
waktu;
h. Jadwal jam praktik di masing-masing tempat praktik ( Lokasi 1, 2 dan ke 3 );
i. Denah lokasi ( masing- masing tempat praktek );
j. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
k. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP Kota Bengkulu / Domisili bagi KTP diluar Bengkulu ) sebanyak 1
(satu) lembar ;
l. Map Plastik berlobang 1 buah :
- Warna Biru untuk Dokter Spesialis
- Warna Hijau untuk Dokter Umum/Gigi

Demikianlah atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Bengkulu………………................20….
Pemohon

(………………………………)
 SURAT PRNYATAAN MEMENUHI ATURAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................

NIP : ....................................................................

Pangkat/ Golongan : ....................................................................

Jabatan : ....................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mengutamakan tugas di ........................................................... sebagai ASN/
Non ASN pada jam dinas maupun di luar jam dinas yang berlaku.
2. Bersedia bekerja di fasilitas pelayanan atau tempat praktik lainnya di luar jam dinas
ASN/ NON ASN. Aturan jam praktik/ kerja yang berlaku sebagai berikut :

1. Tempat : ................................... Hari .........................Jam ..............................

2. Tempat : ....................................Hari .........................Jam ..............................

3. Tempat : ....................................Hari .........................Jam ..............................

3 Bersedia menerima sanksi jika melanggar ketentuan diatas sesuai UU ASN dan
Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010, serta di cabutnya surat izin praktik (SIP).
4 Bagi Non ASN akan diberikan sanksi jika melanggar perundang undangan dan
ketentuan yang berlaku serta dicabutnya Surat Izin Praktik (SIP).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, agar dapat diguanakan sebagai mana mestinya.

Mengetahui, Bengkulu, ............................20

........................................ Yang membuat pernyataan

Materai 10000

(...............................................) (.............................................)
 KOP UNIT KERJA

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN UNIT KERJA

NOMOR : ...........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................
NIP : ........................................................................................
Pangkat / Golongan : ........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................

Meberikan Persetujuan kepada :

Nama : ........................................................................................
NIP : ........................................................................................
Pangkat/Golongan : ........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................

Untuk mengurus Surat Izin Praktik (SIP) di ( Sarana tempat praktik ke 2 atau ke 3 ) dan tidak
meninggalkan kewajiban sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku di ......................................
serta melampirkan jadwal/jam kerja di tampat yang praktik ke 2 atau ke 3.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bengkulu
Pada Tanggal :
DIREKTUR/ KEPALA UNIT KERJA

...........................................................
NIP .

Ctt : Persetujuan dari tempat ke 1 untuk mengurus SIP di tempat Ke 2

Persetujuan dari tempat ke 1 dan ke 2 untuk mengurus SIP di tempat Ke 3

 CONTOH BLANGKO

KOP UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ........................................................................................
Pekerjaan / jabatan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ........................................................................................
Pekerjaan / jabatan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................

Benar melaksanakan praktik di ................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan mestinya.

Bengkulu, ....................................

Yang membuat Pernyataan

...........................................................
NIP .

CONTOH BLANGKO
 DENAH LOKASI
KLINIK PRATAMA DEHASEN BENGKULU