KOP PERUSAHAAN

DAFTAR ISIAN
PENDAFTARAN CALON REKANAN/SUPPLIER PT LATINUSA Tbk.

1 Nama Perusahaan PT. Saba Transindo

2 Nama Pimpinan Perusahaan H. Syaiful Bahri
3 Alamat Perusahaan Jl. Lintas Penghubung Tol Cilegon
Barat No.4 Masigit RT. 03 RW. 01
Kotasari Gerogol, Cilegon Banten
4 Nomor Telepon (0254) 574672, 571491
5 Nomor Facsimile (0254) 576035
6 Status Perusahaan Swasta / Koperasi / BUMN/
/BUMD / PMA / Agen / Distributor
7 Bentuk Perusahaan PT / CV / Firma / Koperasi
8 Klasifikasi Perusahaan B ; M ; K1 ; K2 ; K3
9 Akta Pendirian Perusahaan & Perubahan Terlampir / Tidak Terlampir
Terakhir
10 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Terlampir / Tidak Terlampir
Dari Departemen Perdagangan RI
11 Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) / Terlampir / Tidak Terlampir
12 Surat Keterangan Domisili Terlampir / Tidak Terlampir
13 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Terlampir / Tidak Terlampir
14 No Pokok Wajib Pajak (NPWP) Terlampir / Tidak Terlampir
15 Bukti SPT 3 ( tiga ) Bulan Terakhir Terlampir / Tidak Terlampir
16 No Pokok Pengusaha Kena Pajak (NPPKP) Terlampir / Tidak Terlampir
17 Referensi Bank Asli Terlampir / Tidak Terlampir
18 Surat Ijin Usaha Jasa Ijin Konstruksi (SIUJK) Terlampir / Tidak Terlampir
Dari Departemen Pekerjaan Umum
19 Keanggotaan Jasa Konstruksi dari (GAPENSI) Terlampir / Tidak Terlampir
20 Surat Keterangan Lainnya dari instansi teknis Terlampir / Tidak Terlampir
Lainnya yang berwenang untuk ijin operasi
21 Khusus bidang jasa tehnik/konstruksi yang tidak Terlampir / Tidak Terlampir
mempunyai workshop sendiri harap
melampirkan
Surat Keterangan Dukungan/MoU, Surat Ijin
atau keterangan lainnya dengan workshop
dimaksud
22 Foto Copy KTP pemilik/pengurus Perusahaan Terlampir / Tidak Terlampir
23 Foto Copy KTP Komisaris Terlampir / Tidak Terlampir
24 Pas Foto berwarna ukuran 2x3 (1 lembar) Terlampir / Tidak Terlampir
25 Surat Kuasa Khusus Operasional di lapangan Terlampir / Tidak Terlampir

Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa Tbk. FOR / TAR&SP.01

Rev. 00
 Hal. 2 dari 14

KOP PERUSAHAAN

Tempat : Tanggal / bulan / tahun

Nomor : .................................... Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) berkas Ketua Tim Akreditasi Rekanan &
Perihal : Pendaftaran Rekanan Baru Supplier Perusahaan PT Latinusa Tbk.
Jln. Australia I, Kav. E1 Kawasan K IEC
CILEGON 42443

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk menjadi rekanan / supplier

PT Latinusa Tbk dalam ruang lingkup bidang pekerjaan *):

A. BARANG
A. Pengadaan Barang Kimia & Lab
B. Pengadaan Barang Pelumas & Bahan Bakar
C. Pengadaan Barang Mekanik + Teknik Umum
D. Pengadaan Barang Listrik
E. Pengadaan Barang ATK & ARK
F. Pengadaan Barang Teknologi Informasi
G. Pengadaan Barang Pakaian & Keselamatan Kerja (Kesja)
H. Pengadaan Bahan Baku
I. Pengadaan Barang Umum General Affair (Alat-Alat Band, Furniture, Kursi, Lemari dll)

B. JASA
A. Jasa Pekerjaan Mekanik/Elektrikal
B. Jasa Pekerjaan Sipil/Bangunan
C. Jasa Internal Handling & Alat Berat
D. Jasa Angkutan Barang & Produk
E. Jasa Barang Cetakan
F. Jasa Kesejahteraan Karyawan & Catering
G. Jasa Konsultasi Teknis/Sertifikasi
H. Jasa Konsultasi Manajemen
I. Jasa Teknologi Informasi
J. Jasa Pengepakan
K. Jasa Labour Supply + Cleaning Service
L. Jasa Akomodasi & Tranportasi

Terlampir kami sampaikan pula persyaratan dan keterangan lainnya yang diperlukan.

Pemohon,

PT/CV/Firma/Koperasi
.......................................

CA
P
(Nama Jelas)
Jabatan

Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa Tbk

FOR/TAR&SP.01
Rev. 00
Hal. 3 dari 14
 KOP PERUSAHAAN

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi Rekanan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................................
Bertindak untuk : PT / CV / Firma / Koperasi ..........................................................................
Dan atas Nama

Alamat : .......................................................................................................................
Telepon : .......................................................................................................................
Facsimile : .......................................................................................................................
E-mail : ....... ...............................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat

................................. ( sesuai akte pendirian/perubahannya / surat kuasa, disebutkan
secara jelas nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya) ;

2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang
dalam pengawasan Pengadilan ;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atau tindakan yang
berkaitan dengan kondite professional saya ;

4. Data / data Saya / Perusahaan saya adalah sebagai berikut :

Tempat, tanggal / bulan / tahun

PT/CV/Firma/Koperasi
......................................

CA
P
( Nama Jelas )
Jabatan

Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa Tbk

FOR/TAR&SP.01
Rev. 00
Hal. 4 dari 14
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN .....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk : PT / CV / Firma / Koperasi ...........................................

Dan atas nama

Alamat :
Telepon :
Facsimile :
E-mail :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

di laksanakan oleh proyek / unit kerja PT Latinusa,Tbk. , tahun anggaran 2014 – 2016
maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan
paket pekerjaan / kegiatan Jasa Pemborongan, Pemasokan Barang / Jasa lainnya sampai
selesai.

Dmikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Tempat, tanggal / bulan / tahun

PT/CV/Firma/Koperasi
......................................
CA
P
( Nama Jelas )
Jabatan

Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa Tbk

FOR/TAR&SP.01
Rev. 00
Hal.5 dari 14
 KOP PERUSAHAAN

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan ...........................................

(nama pekerjaan / kegiatan ) pada proyek/satuan kerja PT Latinusa, dengan ini menyatakan bahwa
saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi & Nepotisme ( KKN ).

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
di dalam proses pengadaan ini ;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan
profesionalisme dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara
optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan
dan penyelesaian pekerjaan/ kegiatan ini.

4. Apabila saya melanggar hal - hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tempat, tanggal / bulan / tahun

PT/CV/Firma/Koperasi
......................................

CAP

( Nama Jelas )
Jabatan

Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa Tbk FOR/TAR&SP.01

Rev. 00
 Hal. 6 dari 14

KOP PERUSAHAAN

A. Data Adminitrasi
1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma/ :
Koperasi/Perorangan

2. Status (PT/CV/Firma/ :
Koperasi/Perorangan Pusat Cabang

3. Alamat (PT/CV/Firma/ :
Koperasi/Perorangan
No. Telepon :
No. Facsimile :
E-Mail :

4. Alamat Kantor Pusat : (diisi, dalam hal yang menawar cabang

perusahaan/bukan perusahaan
No. Telepon : pusatnya)
No. Facsimile :

B. Ijin Usaha

No. SIUP/SIUI/TDP/SIUJK : .....................................Tanggal.....................................

Masa berlaku ijin usaha : ......................................................................................
Instansi pemberi ijin usaha : ......................................................................................

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian
PT/CV/Firma :
a. Nomor Akta :
b.Tanggal :
c. Nama Notaris

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
:
c. Nama Notaris

Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa Tbk FOR/TAR&SP.01

Rev. 00
Hal.7 dari 14
 KOP PERUSAHAAN

D. Pengurus

1. Komisaris ( untuk PT )

No Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa Tbk

 FOR/TAR&SP.01
Rev. 00
Hal. 8 dari 14

KOP PERUSAHAAN

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No Nama No. KTP Alamat Persentasi

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : …..................................................................

2. NP Pengusaha Kena Pajak Terakhir : .....
3. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir : …..................................................................
Nomor / Tanggal .....
4. Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan :
terakhir Nomor / Tanggal
 Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa Tbk ` FOR/TAR&SP.01
Rev. 00
Hal. 9 dari 14

KOP PERUSAHAAN

F. Data Personalia

1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)

No Nama Tgl/bln/thn Pendidikan Jabatan dalam Pengalaman Profesi/ Sertifikasi/

Lahir “Proyek” Kerja (tahun) keahlian Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

Direktur Utama/Penanggung jawab

Perusahaan

CAP

(Nama Jelas)
Jabatan

Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa Tbk FOR/TAR&SP.01

Rev. 00
 Hal.10 dari 14

KOP PERUSAHAAN

G. Data Peralatan/Perlengkapan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)

No Jenis Jumlah Kapasitas Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti

Peralatan/ atau output dan tipe Pembuatan Baik/rusak Sekarang Kepemilikan
perlengkapan pada saat ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti - bukti
surat pemilikan harus dapat ditunjukan pada waktu diperlukan.

Direktur Utama/Penanggung jawab

Perusahaan

CAP

(Nama Jelas)
Jabatan

Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa Tbk FOR/TAR&SP.01

Rev. 00
Hal. 11 dari 14
 KOP PERUSAHAAN

H. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang /sub bidang yang sesuai ).

Nama Bidang/ Pemberi Tugas / Kontrak Tanggal Selesai

Paket Sub Penggunaan Jasa Menurut
No Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan
No/ BA.
Nama Alamat/ Tanggal Nilai Kontrak Serah
Telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I. Data Pekerjaan Yang sedang Dilaksanakan (hanya jasa pemborongan)

Nama Bidang/ Pemberi Tugas / Kontrak Tanggal Selesai

Paket Sub Penggunaan Jasa Menurut
No Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan
No/ BA.
Nama Alamat/ Tanggal Nilai Kontrak Serah
Telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

* Catatan : lampirkan foto copy kontrak / PO sesuai yang di isi di atas.

Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa Tbk FOR/TAR&SP.01
Rev. 00
Hal. 12 dari 14
 3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal .... Bulan .... Tahun ....
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA PASIVA

I. Aktiva Lancar IV. Utang Jangka Pendek : Rp …...........

Kas : Rp …............
Utang Dagang : Rp …...........
Bank : Rp …............
Utang Pajak : Rp …...........
Piutang : Rp …............
Utang Lainnya : Rp …...........
Persediaan Barang : Rp …............
Jumlah (d) Rp …............
Pekerjaan dalam : Rp …............
proses Rp …............
Jumlah (a)

II. V. Utang Jangka Panjang (e) Rp …............

Aktiva Tetap
: Rp …............
Peralatan dan mesin
: Rp …............
Inventaris
: Rp …............
VI. Kekayaan Bersih Rp …............
Gedung-gedung
Rp …............ (a + b + c) – (d + e)
Jumlah (b)

III. Aktiva Lainnya (c) Rp …............

JUM LAH Rp …........ JUM LAH Rp …...........

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp …............

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) :

Rp …............

JUM LAH Rp …............

Tempat, tanggal / bulan / tahun

PT/CV/Firma/Koperasi
…...................................
Materai
CAP @6000

(Nama Jelas)
Jabatan

FOR/TAR&SP.01
Rev.00
Hal. 13 dari 14
 PERUSAHAAN

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari,
ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan
sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam Perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan
sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undang yang berlaku.

Tempat, tanggal – bulan – tahun

PT/CV/Firma/Koperasi

Meterai
CAP
Rp 6.000,-

(Nama Jelas)
Jabatan

Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa Tbk FOR/TAR&SP.01

Rev. 00
Hal. 14 dari 14

SURAT PERNYATAAN
MENJADI ANGGOTA ELECTRONIC PROCUREMENT
 LATINUSA e-Procurement

Yang menandatangani surat pernyataan ini, yakni pada hari ______________ tanggal ___________ bulan _________
tahun ________ bertempat di ___________________, menyatakan telah mengerti dan akan mematuhi segala
ketentuannya.
( Harus diisi lengkap dengan Huruf Balok )

Nama lengkap : _____________________________________________

Tempat, tanggal lahir : _____________________________________________
Nomor KTP : _____________________________________________
Alamat Rumah : _____________________________________________
_____________________________________________
Kota / Propinsi : _______________ / _______________
Kode Pos : __________
Jabatan di Perusahaan : _____________________________________________
adalah sebagai Pimpinan atau Direksi Perusahaan dari :
Nama Perusahaan : _____________________________________________
Akte Notaris Pendirian/Tgl : _____________________________________________
Akte Notaris Perubahan/Tgl : _____________________________________________
NPWP : _ _- _ _ _ - _ _ _ - _ - _ _ _ - _ _ _
SIUP : _____________________________________________
Alamat Perusahaan : _____________________________________________
_____________________________________________
Kota / Propinsi : ________________ / _______________
Kode Pos : __________
Alamat Perwakilan : _____________________________________________
_____________________________________________
Kota / Propinsi : ________________ / _______________
Kode Pos : __________
Kode / Nomor Vendor(*) : __________

(*) diisi apabila ANGGOTA telah memiliki atau mengetahui.

No. Telephone : ______ - _________________

No. Fax : ______ - _________________
No. Mobile Phone / HP : _________________________
Alamat E-Mail : _________________________
Alamat web (*) : _________________________
(*) diisi apabila ANGGOTA telah memiliki atau mengetahui.

MENYATAKAN :
1. Memohon menjadi Anggota Electronic Procurement PT LATINUSA Tbk e- Procurement, yang selanjutnya
 dalam surat pernyataan ini disebut ANGGOTA.
2. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah secara hukum dari
Perusahaan. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen - dokumen yang kami berikan tidak benar
dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku
dan/atau dikeluarkan dari Daftar Vendor PT LATINUSA Tbk.
3. Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan, prosedur-prosedur
maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi anggota PT LATINUSA Tbk e-Procurement, baik instruksi lisan
maupun tertulis.
4. Bersedia berpartisipasi atau turut serta dalam setiap aktivitas yang diadakan oleh PT LATINUSA, Tbk. untuk
melakukan pengadaan secara electronic yang meliputi permintaan informasi, proposal, penawaran harga
dan/atau pengadaan secara electronic.
5. Bersedia melayani dan memenuhi permintaan PT LATINUSA Tbk yang meliputi :
a. Permintaan dari PT LATINUSA Tbk kepada ANGGOTA untuk memberikan setiap informasi dalam
rangka proses pra-kualifikasi.
b. Permintaan dari PT LATINUSA Tbk kepada ANGGOTA untuk memberikan setiap informasi tentang
persyaratan / penawaran teknis yang akan digunakan untuk menentukan kemampuan ANGGOTA dalam
pengadaan barang/jasa.
c. Permintaan dari PT LATINUSA Tbk kepada ANGGOTA untuk memberikan setiap informasi
tentang proposal penawaran harga yang akan digunakan untuk proses evaluasi.
d. Memberikan kewenangan dan kuasa kepada PT LATINUSA Tbk untuk memutus dan/atau
mengakhiri keanggotaan ANGGOTA sewaktu-waktu dengan tanpamemberikan pemberitahuan
sebelumnya, alasan atau sebab kepada ANGGOTA.
6. Sebagai ANGGOTA bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan E-Mail account perusahaan/badan
usahanya sendiri, dan bertanggung jawab penuh untuk semua aktivitas yang dilakukan dengan menggunakan
E-Mail account perusahaan/badan usaha yang dimilikinya.
7. Membebaskan PT LATINUSA Tbk beserta para pekerjanya dari :
a. setiap penyalahgunaan E-mail account yang dimiliki ANGGOTA.
b. setiap kerusakan dan/atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, namun tidak terbatas
pada kehilangan keuntungan, I’tikad baik, kegunaan data atau kerugian-kerugian non-material
yang ditimbulkan oleh :
i. penggunaan atau ketidak mampuan menggunakan sistem.
ii. penggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data.
iii. pernyataan atau tindakan dari pihak ketiga dalam sistem.
iv. hal-hal yang berhubungan dengan sistem.
c. setiap tuntutan dari pihak ketiga sehubungan dengan penawaran atau keterangan yang dimasukkan
oleh ANGGOTA ke dalam sistem atau melalui sistem.
d. setiap penggunaan dan/atau penyambungan sistem oleh ANGGOTA.
e. setiap pelanggaran atas perjanjian ini dan instruksi-instruksi dari PT LATINUSA,Tbk. atau pelanggaran
terhadap hak-hak pihak lain.
f. kegagalan pelaksanaan program atau sistem PT LATINUSA Tbk e-Procurement yang disebabkan oleh
keadaan kahar (force majeure) yaitu sesuatu yang diluarkuasaan PT LATINUSA Tbk dan termasuk juga
namun tidak terbatas pada bencana alam, pemogokan, huru-hara, perang, penyakit menular, peraturan-
peraturan pemerintah yang diterapkan setelah kejadian, kebakaran, kegagalan/ kerusakan saluran
komunikasi, ketiadaan tenaga listrik, gempa bumi atau kejadian-kejadian malapetaka lainnya.
8. Bersedia terikat dan menghargai semua penawaran yang sudah diserahkan selama proses e- Procurement.
9. Bersedia untuk tidak membuka, mengeluarkan maupun memberikan setiap informasi dan data kepada pihak
ketiga, dan/atau penggunaannya dengan cara bagaimanapun oleh ANGGOTA baik langsung maupun idak
 langsung terhadap setiap informasi dan data yang berhubungan dengan kegiatan PT LATINUSA, Tbk. e-
Procurement dan kegiatan PT LATINUSA, Tbk. lainnya.
10. ANGGOTA mengakui bahwa pengiriman data/penawaran yang dilakukan melalui E-mail kepada
eproc1@latinusa.co.id atau eproc2@latinusa.co.id merupakan transaksi yang sah secara hukum.
11. Mengakui bahwa data-data dan/atau catatan-catatan yang valid dan sah untuk dasar evaluasi proses
pengadaan adalah data-data dan/atau catatan-catatan yang terekam (recorded) di dalam server PT LATINUSA
Tbke-Procurement ataupun server E-Mail PT LATINUSA Tbk.
12. Bersedia untuk mengirimkan dan menyerahkan Dokumen Tertulis Penawaran asli ke PT LATINUSA Tbk
dengan segera setelah ANGGOTA mengirimkannya penawaran melalui Email ke eproc1@latinusa.co.id atau
eproc2@latinusa.co.id
13. Bersedia untuk menerima segala keputusan Panitia Pengadaan PT LATINUSA Tbk. Keputusan
PT LATINUSA Tbk adalah mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
14. Bersedia mentaati PAKTA INTEGRITAS yang berlaku di PT LATINUSA Tbk, Yakni :
a. Tidak akan melakukan praktek KKN.
b. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
di dalam proses lelang ini.
c. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional
dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini.
d. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipertanggungjawabkan.
Yang menyatakan, ANGGOTA :
PT/CV……………………………………………….
Direksi,
materai
Rp. 6.000
-----------------------------------------------------------
catatan :

1. Penandatangan adalah Direksi Perusahaan (misalnya Presiden Direktur, Direktur Utama, Direktur) sesuai Akte

Notaris atau Akte Perubahan yang terakhir.

2. Penandatangan tidak dapat dikuasakan.

3. Nama & alamat penandatangan harus sama dengan KTP dan Akte Notaris.

PAKTA INTEGRITAS

Kepada Yth :
Tim Akreditasi Vendor/Rekanan Penyedia Barang/Jasa
PT LATINUSA Tbk
Dengan hormat,
Sehubungan dengan permohonan kami,PT/CV ______________________________________ (Perusahaan) yang beralamat
di _____________________________________ untuk menjadi Penyedia Barang/Jasa di PT LATINUSA Tbk, dengan ini
kami menyatakan hal-hal sebagaimana diuraikan berikut :
1. Bahwa semua informasi yang kami sampaikan adalah benar,sehingga apabila dikemudian hari ditemukan adanya
ketidaksesuaian atas informasi dimaksud, maka Perusahaan bersedia menerima sanksi administratif sesuai ketentuan yang
berlaku di PT LATINUSA Tbk, termasuk pembatalan Surat Keterangan Terdaftar (SKT).
2. Bahwa dengan dimasukkannya Perusahaan sebagai Penyedia Barang/Jasa terdaftar di PT LATINUSA, Tbk dengan
penerbitan Surat Keterangan Terdaftar (SKT), kami bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku di PT LATINUSA Tbk
termasuk tetapi tidak terbatas pada :
a. Ketentuan tentang pelaksanaan pengadaan barang/jasa;
b. Ketentuan tentang pemberian sanksi/skorsing bagi penyedia barang/jasa;
c. Ketentuan lainnya yang berkaitan dengan proses pengadaan barang/jasa.
3. Bahwa Perusahaan dan Karyawan Perusahaan tidak memiliki benturan kepentingan dengan PT LATINUSA Tbk
yang membuat Perusahaan menjadi tidak patut untuk bertindak selaku Penyedia Barang/Jasa PT LATINUSA Tbk,
termasuk :
a Kepentingan ekonomi secara langsung, hubungan asosiasi atau hubungan lainnya (baik pribadi ataupun
keluarga) dengan PT LATINUSA Tbk atau Karyawan atau Direksi atau Komisaris atau pemegang saham, atau
kepentingan ekonomi tidak langsung yang bersifat material terhadap Perusahaan.
b. Selama berlangsungnya proses sertifikasi dan sesudahnya tidak akan melakukan tindakansecara sengaja atau
tidak sengaja, termasuk tetapi tidak terbatas pada menerima pekerjaan dari pihak manapun secara langsung
atau tidak langsung, yang mempunyai atau mengakibatkan timbulnya benturan kepentingan antara Perusahaan
dengan PT LATINUSA,Tbk.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna
memenuhi salah satu syarat dalam proses akreditasi di PT LATINUSA Tbk.

Hormat Kami,
Tempat, ……………………….20......

- TTD diatas Materai Rp 6000,-

- Cap perusahaan
(_________Nama_________)
Jabatan :____________