Jangka Waktu Pelayanan

1. Jangka Waktu Pelayanan untuk penerbitan Izin Apotik adalah 6 (enam) hari kerja, mulai
saat berkas permohonan dengan persyaratan yang lengkap ;
2. Apabila masih ada kekurangan / tidak lengkap berkas dikembalikan kepada pemohon ;
3. Petugas memeriksa kelengkapan persyaratan berkas permohonan

Persyaratan Pelayanan
LAMA
NO URAIAN PERSYARATAN
PROSES
1. Mengisi Blanko Permohonan ;
2. Fotokopi KTP yang masih berlaku ;
3. Surat rekomendasi Apoteker Pengelola Apotek (APA) ;
4. Fotokopi Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) atau Surat Tanda Register Apoteker
(STRA) ;
5. Fotokopi ijazah / sertifikat kompetensi apoteker ;
6. Daftar Isian Asisten Apoteker (nama, alamat, SIK dll) ;
7. Fotokopi / Surat Izin Kerja Asisten Apoteker ;
8. Daftar Perlengkapan Apotek (terinci) ;
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (ISFI) ;
10. Surat Pernyataan bahwa Apoteker tidak bekerja di perusahaan farmasi atau
apotek lain ;
11. Surat IZIN Atasan ( bagi PNS, TNI & Instansi Pemerintah ) ;
12. Akte Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Pengelola Apotek dengan
Pemilik/pemohon Sarana Apotek (PSA) ;
13. Gambar/denah bangunan apotek ;
1 Permohonan Baru 14. Fotokopi Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atau Surat Pernyataan 6 Hari Kerja
Status Bangunan Kontrak / Sewa ;
15. Surat Pernyataan Pemilik/pemohon Sarana Apotik tidak terlibat pelanggaran
perundang-undangan dibidang obat.

Kepustakaan Wajib Apotik

1. Daftar alat perlengkapan Apotek (terperinci);
2. Surat keterangan dari APA (Apoteker Pengelola Apotek) bahwa tidak bekerja
tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi APA di Apotek lain;
3. Surat izin atasan (bagi pemohon PNS, Anggota ABRI dan Karyawan instansi
pemerintah lainya);
4. Surat pernyataan PSA (Pemilik/pemohon Sarana Apotek) tidak terlibat
pelanggaran peraturan perundang - undangan dibidang obat;
5. Surat keterangan kesehatan fisik dan mental dari RS Pemerintah untuk
melaksanakan tugas Apoteker;
6. Lolos butuh dari dinas kesehatan Propinsi (Bagi pemohon yang pindah dari
Propinsi lain).
1. Surat Permohonan perubahan ;
2. Asli dan Fotokopi surat pernyataan tidak keberatan dari PSA lama tentang
Permohonan
pergantian PSA (dalam bentuk Akte);
Perubahan 6 Hari Kerja
3. Asli dan Fotokopi surat izin apotek;
Surat Izin Apotik
4. Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang –
undangan di bidang obat.
Pemohonan
perubahan
1. Surat permohonan perubahan ;
Surat Izin Apotek
2. Fotokopi Surat Izin Kerja Apotek; 6 Hari Kerja
karena
3. Asli Surat Izin Apotek yang lama.
pergantian nama
Apotek
2 1. Surat permohonan Perubahan;
2. Fotokopi Surat Izin Kerja Apoteker;
3. Fotokopi KTP dan Surat Pernyataan Tempat Tinggal;
Permohonan 4. Surat Keterangan dari APA bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan Farmasi
perubahan lain dan tidak menjadi APA di Apotek lain;
Surat Izin Apotek 5. Surat pernyataan tidak keberatan dari APA lama tentang pergantian APA
karena (bermatrai); 6 Hari Kerja
pergantian APA 6. Surat keterangan kesehatan fisik dan mental dari RS Pemerintah untuk
(Apoteker melaksanakan tugas Apoteker;
Pengelola Apotek)
7. Lolos butuh dari dinas kesehatan Propinsi (Bagi pemohon yang pindah dari
Propinsi lain);
8. Asli dan Fotokopi Surat Izin Apotek lama.
 Permohonan
Perubahan
1. Surat permohonan perubahan;
Surat Izin Apotek
2. Fotokopi Surat Izin Kerja Apoteker;
karena
3. Asli dan Fotokopi Surat Izin Apotek lama; 6 Hari Kerja
pergantian alamat
4. Asli dan Fotokopi Surat keterangan dari Instansi yang berwenang tentang ganti
Apotek
alamat;
tanpa pemindahan
lokasi
1. Surat permohonan Perubahan;
Permohonan 2. Fotokopi SIK/SIP Apoteker sesuai dengan peraturan yang berlaku;
Perubahan 3. Fotokopi KTP dan surat pernyataan tempat tinggal;
Surat Izin Apotek 4. Denah bangunan Apotek dan denah situasi Apotek dengan Apotek lain;
6 Hari Kerja
karena 5. Daftar alat – alat perlengkapan Apotek terperinci;
permindahan lokasi 6. Surat Keterangan dari APA bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan
Apotek 7. Farmasi lain dan tidak menjadi APA di Apotek lain;
8. Asli dan Fotokopi SIA (Surat Izin Apotek) lama.
1. Mengisi blanko permohonan Pemilik/pemohon Sarana Apotek (PSA) ;
2. Mengisi blanko permohonan Pengelola Apotek (APA) ;
3. Fotokopi KTP PSA dan APA ;
4. Surat keterangan dari desa ;
Permohonan 5. Surat Pernyataan Persetujuan Pencabutan Apotek dari Apoteker pengelola
3 Pencabutan Apotek / Pemilik/pemohon Sarana Apotek ; 6 Hari Kerja
Surat Izin Apotik 6. Berita Acara Pemusnahan Surat Pesanan;
7. Berita Acara Serahterima Perlengkapan Apotek ;
8. Berita Acara Pemindahtanganan Perbekalan Farmasi ;
9. Daftar lampiran perbekalan farmasi;
10. Surat Izin Apotek lama.

Biaya / Retribusi

Tidak dipungut Retribusi (GRATIS)