BADAN PEMERIKSA KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA
BERITA ACARA PERMINTAAN KETERANGAN (BAPK)

Pada hari ini, Rabu, tanggal 22 bulan Februari tahun dua ribu lima tujuh belas bertempat di Kantor
Puskesmas Nasal Kabupaten Kaur Provinsi Bengkulu, kami:

Nama : Danto Prasetya Tumpal Hanaehan

NIP : 197909162003121003
JabatanPemeriksa : Pemeriksa BPK Perwakilan Provinsi Bengkulu
Berdasarkan Surat Tugas Nomor09/ST-PS/XVIII.BKL/01/2017 tanggal 24 Januari 2017 telah
meminta keterangan kepada:

Nama :
Tempat/tanggallahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan/Jabatan :
Pangkat/golongan :
NIP :
Instansi :
AlamatInstansi :
AlamatTempatTinggal :

Kepada yang bersangkutan telah dimintakan keterangan dalam masalah pelaksanaan proses bisnis
penerimaan pendapatan, risiko pada proses bisnis dan upaya management response untuk
memitigasi risiko.
Selanjutnya atas pertanyaan kami (pemeriksa), yang bersangkutan memberikan keterangan sebagai
berikut:
 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

BERITA ACARA PERMINTAAN KETERANGAN

(B A P K)

Hari : Rabu
Tanggal : 22 Februari 2017
Waktu : 10.00 WIB
Tempat : Kantor Puskesmas Nasal Kabupaten Kaur Provinsi Bengkulu
Indentitas Responden
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :

Apakah Saudara saat ini dalam kondisi sehat dan bersedia dimintai keterangan sehubungan dengan
proses bisnisPengelolaan Barang milik daerah dan persediaan?
Jawab :
...................................................................................................................................................................

1. ApakahsetiapPembelian barang dan jasa terhadap barang yang menjadi persediaan telah
disampaikan kepada penyimpan atau pengurus barang? Jelaskan dan sertakan bukti
pelaksanaannya!
Jawab :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
2. Apakahterdapat dokumentasi dan otorisasi terhadap keluar dan masuk barang milik
daerah dan persediaan pada SKPD? Jelaskan dan sertakan bukti pelaksanaannya!
Jawab :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

3. Apakahterdapat tempat penyimpanan khusus untuk penyimpanan barang persediaan dan

barang milik daerah? Jelaskan dan sertakan bukti pelaksanaannya!
Jawab :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
4. Apakahterdapat barang atau persediaan yang rusak berat atau kadaluarsa? Jika ada
apakah penyimpanannya dipisahkan? Jelaskan dan sertakan bukti pelaksanaannya!
Jawab :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
5. Apakahterdapat pemeriksaan fisik secara periodik? Bagaimana tata cara melaukan
pemeriksaan fisik? Jelaskan dan sertakan bukti pelaksanaannya!
Jawab :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
6. Apakahterdapat kebijakan mengenai kebijakan tata carapelaporan aset dari Belanja Modal
dilingkungan kabupaten Kaur? Jelaskan dan sertakan bukti pelaksanaannya!
Jawab :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

7. Apakahterdapat Rencana Kebutuhan Barang Milik Daerah dan Rencana Kebutuhan

Pemeliharaan Barang Milik Daerah? Jelaskan dan sertakan bukti pelaksanaannya!
Jawab :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

8. Bagaimana tata cara pengamanan dan penatausahaan Barang Milik Daerah? Jelaskan dan
sertakan bukti pelaksanaannya!
Jawab :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

9. Bagaimana tata cara pendistribusian dan dokumentasi serta penatausahaan Barang Milik
Daerah? Jelaskan dan sertakan bukti pelaksanaannya!
Jawab :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

----Demikian keterangan saya ini, dibuat dengan sebenar-benarnya, tidak dalam tekanan oleh siapapun
dan apabila saya tidak menerangkan sesuai kenyataan, saya bersedia menerima risiko sanksi hukum
sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------
Responden, Pewawancara,

(....................................) (Danto Prasetya)

Atasan langsung Responden,
Mengetahui
Ketua Tim Pemeriksa,

(..................................)

(Nurul Huda Rusdi)