Tangerang Selatan, 15 September 2021

Perihal : Permohonan Pencabutan SIP Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan
Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Baytul Izzah,S.Farm.,Apt

Alamat : Bojong Poncol Jl.M.Siban no.48 RT 003/014

Kec. Pinang Kel.Kunciran Indah Kota Tangerang 15144

Dengan ini mengajukan Pencabutan Surat Izin Praktek pada:

Nama Sarana : MayDNA clinic & Apothecary skin care

Alamat : Jl. Pahlawan N0.36-C Rt 004/003 Kel.Rempoa

Kec. Ciputat Kota Tangerang Selatan

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada Sarana Pelayanan Kesehatan diatas, dan
bersama ini saya lampirkan:

1. Surat Izin Praktik (SIP) yang akan dicabut

2. KTP
3. Surat Keterangan Tidak Bekerja Di Tempat semula.

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

( Baytul Izzah,S.Farm.,Apt )