ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS HNP

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI
DI RUANG KENANGA

PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 22 Februari 2011
Tanggal MRS : 22 Februari 2011
Nomor Register : 025205
Ruang : Kenanga
1. Biodata
Nama : Tn. M
Umur : 87 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Merga, Malang
Pekerjaan : Ex. Perhutani
Dx Medis : HNP

2. Keluhan Utama
a. Saat MRS : klien mengatakan lemas pada kaki kanan
b. Saat Pengkajian: klien mengatakan lemas pada kaki kanan sehingga tidak dapat
berjalan namun tidak nyeri. Klien mengatakan apabila kaki kanan
terasa lemas klien merangkak.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan kaki kanan klien terasa lemas sejak setelah sholat dhuhur
tanggal 22 Februari 2011. Klien mengatakan sejak pagi kaki kanan klien terasa
kesemutan namun hilang timbul. Setelah sholat dhuhur kaki kanan klien terasa sangat
lemas sehingga klien merangkak. Kemudian klen dibawa ke rumah sakit dr. Soepraoen
pada tangal 22 Februari 2011 dan masuk di UGD rumah sakit dr. Soepraoen diperiksa
oleh dokter jaga dan disarankan MRS di ruang Kenanga.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan klien pernah mempunyai penyakit Hernia dan operasi
terahir dilakukan 3 tahun yang lalu. Klien mengatakan klien pernah dioperasi 3 kali untuk
penembuhan.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakn bahwa di keluarga klien tidak ada penyakit keturunan dan menular.
6. Data Psikososial dan Ekonomi
a. Psikologis : Klien terlihat cemas
b. Sosial : Klien ditemani oleh anak perempuannya. Hubungan klien dengan
perawat serta keluarga berjalan dengan baik dan dapat
berkomunikasi secara kooperatif.
c. Spiritual : Semenjak di rumah sakit klien melaksanakan ibadah sholat sesuai
dengan keadaannya.
7. Pola Aktivitas Sehari-hari
No Kebiasaan Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Makan Klien mengatakan makan 3 Klien makan 3 kali sehari
kali sehari dengan porsi dengan diet nasi rendah
sedikit dan selalu habis satu garam. Klien makan habis ½
porsi. porsi.
2 Minum Klien mengatakan klien suka Klien mengatakan selama di
minum dengan komposisi air rumah sakit klien suka
putih kira-kira hampir ½ liter minum air putih sama seperti
perhari. Klien mengatakn di rumah kira-kira ½ liter
klien tidak suka minum kopi. perhari.
3 Eliminasi BAB Klien BAB rutin setiap hari, Klien mengatakan BAB tidak
dengan konsistensi padat, rutin seperti di rumah selama
warna dan bau khas feses. di rumah sakit.
4 Eliminasi BAK Klien BAK rutin setiap hari Klien selama di ruah sakit
± 3-4 kali sehari BAK ± 3-4 kali sehari seperi
di rumah ± 150 cc/BAK
5 Istirahat Tidur Klien mengatakan jika di Klien mengatakan selama di
rumah klien tidur biasanya rumah sakit klien bisa tidur
agak malam mulai dari pukul tetapi tidak nyenyak karena
22.00 hingga subuh atau memikirkan istrinya yang
sekitar pukul 04.00. Klien sedang sakit di rumah. Klien

6 Aktivitas Sehari-hari
tidur ± 7 jam perhari. dapat tidur hingga subuh baru
bangun. Jumlah jam tidur ± 7
jam perhari.
Klen apabila di rumah Selama sakit dan di rumah
sebelum sakit klien dapat sakit klien melakukan
melakukan aktivitas secara aktivitas dibantu oleh anak
mandiri. perempuannya karena kaki
kanan klien lemas dan tidak
bisa untuk berjalan. Untuk
BAB klien menggunakan
pispot dan untuk BAK klien
menggunakan urinal. Untuk
mandi klien dimandikan oleh
anak perempunnya. Klien jika
makan di suapi.

8. Pemeriksaan Fisik
a. - Keadaan Umum : Lemah, klien terbaring di tempat tidur terpasang infus Natrium
Clorida asal tetes pada tangan kiri.
-Kesadaran : Composmentis

b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 130/110 mmHg
Nadi : 74x/ menit
Suhu : 360C
RR : 20x/ menit

c. Pengkajian Per Sistem

1) Sistem Integunen (kulit, rambut, kuku)
- Kulit : warna kulit kuning langsat, turgor kulit kembali kurang dari 2
detik, tidak terdapat luka pada kulit.
- Rambut : distribusi rambut merata, warna putih, rambut bersih.
- Kuku : bersih, tidak ada cyanosis, warna meah muda
2) Kepala dan leher
 - Kepala : kepala bulat simetris kanan dan kiri, kulit kepala bersih
- Mat : simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak
ikterik
- Telinga : simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen, tidak ada
gangguan pendengaran
- Mulut : tidak ada perdarahan gusitidak ada lesi, warna bibir pink,
mukosa bibir lembab, gigi tidak ada
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada luka pada
leher, tidak ada nyeri tekan

3) Sistem pernapasan
- Inspeksi : bentuk dada simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal
- Perkusi : tidak ada penimbunan cairan terdengar sonor
- Auskultasi : tidak terdengar suara whizing atau ronckhi
4) Sistem jantung
- Inspeksi : tidak tampak pulsasi
- Perkusi : jantung berada pada batas normal dan tidak ada pembesaran
jantung terdengar pekak
- Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan

5) Sistem pencernaan
- Inspeksi : perut simetris kanan dan kiri, tidak ada luka, terdapat bekas jahitan
post operasi hernia 3 tahun yang lalu
- Palpasi : tidak ada acites
- Perkusi : terdengar bunyi tympani
- Auskultasi : bising usus 11x/menit

6) Sistem pergerakan tubuh

- Ekstremitas atas : tangan kiri terpasang infus Natrium Clorida asal tetes.
Tangan kanan dapat digerakkan secara bebas
- Ekstremitas bawah : kaki kanan lemas sehingga tidak bisa berjalan. Kaki
kiri dapat digerakkan secara bebas.
- Muskuloskeletal :
 5 5
3 5
3 : seluruh gerakan otot dapat dilakukan melawan gaya berat tetapi tidak dapat
melawan tahanan dari pemeriksa
5 : seluruh gerakan dapat dilakukan otot dengan tahanan maksimal dari
pemeriksa tanpa adanya kelelahan.

7) Sistem persyarafan
GCS : 4/ 5/ 6
4 : mata terbuka secara spontan
5 : orientasi tempat, waktu tepat
6 : gerakan sesuai perintah

8) Sistem perkemihan
Klien BAK ± 3-4 kali sehari, klien BAK menggunakan urinal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 22 Februari 2011
Darah lengkap
Hemoglobin : 12,9 (12-17 g/dl)
Lekosit : 5.900 (4-10 ribu/cmm)
Trombosit : 142.000 (150-450 ribu)
PVC : 39,5 (40-50%)
Diabetes
Glukosa N/sesaat : 92 (70-110 mg/dl)
Faal ginjal
Ureum : 21 (15-45 mg/dl)
Kreatinin :0,91 (0,87-1,4mg/dl)
Faal hati
SGOT : 14 (< 33U/L)(37oC)
SGPT : 10 (< 42 U/L)(37oC)
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 23 Februari 2011
Analisa lemak
 Kolesterol : 181 (< 200 mg/dl)
Triglyseride : 77 (< 150 mg/dl)
HDL Kolesterol : 47 (> 45 mg/dl)
LDL Kolesterol : 118 (< 150 mg/dl)
Elektrolit
Natrium : 138 (135-155 mmol/L)
Kalium : 4,10 (3,6-5,5 mmol/L)
Clorida : 106 (98-107 mmol/L)
Darah lengkap
Hemoglobin : 12,9 (12-17 g/dl)
Lekosit : 6.200 (4-10 ribu/cmm)
LED : 29 (4-20 mm/1 jam)
Trombosit : 145.000 (150-450 ribu)
PVC : 40,0 (40-50%)

2. Terapi Medis
Brainact 2x250
Alinamin 1x1 ampul
Voltaren 1x1 ampul
Diazepam 1x1
Ulsikur 3x1 ampul
 ANALISA DATA
Nama : Tn. M No. Reg :025205
Dx. Medis : HNP
No Analisa Data Etiologi Masalah
1 Ds : klien mengatakan kaki kanan terasa lemas sejak siang, Kerusakan Gangguan
sejak pagi kaki kanan klien terasa kesemutan, kaki neuromuskular mobilitas
kanan klien lemas sehingga tidak bisa berjalan fisik
Do :
- Klien tampak lemah
- Klien dapat beraktivitas dengan dibantu anak
perempuannya, seperti duduk
- Untuk BAK dan BAB klien dibantu oleh anak
perempuannya
- Klien dapat miring kanan dan miring kiri saja
- TTV
Tekanan darah : 130/110 mmHg
Nadi : 74x/menit
Suhu : 36oC
RR : 20x/menit
- Muskuloskeletal

5 5
3 5

3 : seluruh gerakan otot dapat dilakukan melawan

gaya berat tetapi tidak dapat melawan tahanan
dari pemeriksa
5 : seluruh gerakan dapat dilakukan otot dengan
tahanan maksimal dari pemeriksa tanpa adanya
kelelahan.
- Di tangan kiri klien terpasang infus Natrium Clorida
asal tetes

2 Ds : Kerusakan Defisit
 - Klien mengatakan apabila mandi, klien dimandikan neuromuskular perawatan
oleh anak perempuannya diri
- Klien mengatakan apabila makan disuapi oleh anak
perempuannya
Do :
- Klien apabila BAK menggunakan pispot
- Klien apabila BAB dibantu oleh anak perempuannya
- Klien apabila berpakaian dibantu
- Klien selalu dibantu dalam aktivitasnya
- TTV
Tekanan darah : 130/110 mmHg
Nadi : 74x/menit
Suhu : 36oC
RR : 20x/menit
- Muskuloskeletal

5 5
3 5

3 : seluruh gerakan otot dapat dilakukan melawan

gaya berat tetapi tidak dapat melawan tahanan
dari pemeriksa
5 : seluruh gerakan dapat dilakukan otot dengan
tahanan maksimal dari pemeriksa tanpa adanya
kelelahan.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn. M No. Reg :025205
Dx. Medis : HNP
No Diagnosa Keperawatan TTD
1 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular ditandai dengan :
Ds : klien mengatakan kaki kanan terasa lemas sejak siang, sejak
pagi kaki kanan klien terasa kesemutan, kaki kanan klien
lemas sehingga tidak bisa berjalan
Do :
- Klien tampak lemah
- Klien dapat beraktivitas dengan dibantu anak perempuannya,
seperti duduk
- Untuk BAK dan BAB klien dibantu oleh anak perempuannya
- Klien dapat miring kanan dan miring kiri saja
- TTV
Tekanan darah : 130/110 mmHg
Nadi : 74x/menit
Suhu : 36oC
RR : 20x/menit
- Muskuloskeletal

5 5
3 5

3 : seluruh gerakan otot dapat dilakukan melawan gaya berat

tetapi tidak dapat melawan tahanan dari pemeriksa
5 : seluruh gerakan dapat dilakukan otot dengan tahanan
maksimal dari pemeriksa tanpa adanya kelelahan.
- Di tangan kiri klien terpasang infus Natrium Clorida asal tetes

2 Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskular

ditandai dengan :
Ds :
 - Klien mengatakan apabila mandi, klien dimandikan oleh anak
perempuannya
- Klien mengatakan apabila makan disuapi oleh anak
perempuannya
Do :
- Klien apabila BAK menggunakan pispot
- Klien apabila BAB dibanu oleh anak perempuannya
- Klien apabila berpakaian dibantu
- Klien selalu dibantu dalam aktivitasnya
- TTV
Tekanan darah : 130/110 mmHg
Nadi : 74x/menit
Suhu : 36oC
RR : 20x/menit
- Muskuloskeletal

5 5
3 5

3 : seluruh gerakan otot dapat dilakukan melawan gaya berat

tetapi tidak dapat melawan tahanan dari pemeriksa
5 : seluruh gerakan dapat dilakukan otot dengan tahanan
maksimal dari pemeriksa tanpa adanya kelelahan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. M No. Reg :025205
Dx. Medis : HNP
Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
No No
.
Dx
1 I Setelah dilakukan tindakan 1. Bina hubungan 1. Agar klien koperatif
keperawatan selama 2x24 jam saling percaya dalam tindakan
gangguan mobilitas fisik dapat 2. Berikan keperawatan
teratasi dengan kriteria hasil : lingkungan yang 2. Untuk
- Klien mengatakan kaki kanan nyaman meningkatkan
sudah tidak lemas sehingga 3. Pertahankan body kenyamanan klien
klien bisa berjalan aligment 3. Mencegah iritasi
- Klien tidak tampak lemah 4. Cegah pasien dan komplikasi
- Klien dapat menunjukkan jatuh, berikan 4. Mempertahankan
peningkatan mobilisasi pagar pengaman keamanan pasien
- Klien dapat beraktivitas pada tempat tidur 5. Meningkatkan
secara mandiri 5. Lakukan latihan sirkulasi dan
- Klien dapat BAK dan BAB aktif maupun pasif mencegah
klien secara mandiri 6. Monitor kulit yang kontraktur
- TTV dalam batas normal tertekan, amati 6. Monitor atatu
- Muskuloskeletal kemungkinan memeantau adanya
decubitus gangguan integritas
5 5 7. Tingkatkan kulit
5 5 aktivitas sesuai 7. Mempertahnkan
toleransi tonus otot
5 : seluruh gerakan dapat 8. Pertahankan 8. Nutisi diperlukan
dilakukan otot dengan nutrisi yang untuk metabolisme
tahanan maksimal dari adekuat 9. Untuk mengetahui
pemeriksa tanpa adanya 9. Monitor tanda- perkembangan klien
kelelahan. tanda vital 10. Kerjasama dalam
10. Kolaborasi dengan perawatan holistik
fisioterapi dalam serta pemberian
 memberikan terapi yang tepat
latihan serta
kolaborasi dengan
tim medis lain
dalam pemberian
terapi
2 II Setelah dilakukan tindakan 1. Bina hubungan 1. Agar klien koperatif
keperawatan selama 2x24 jam saling percaya dalam tindakan
defisit perawatan diri dapat teratasi 2. Jaga privaci dan keperawatan
dengan kriteria hasil : keamanan pasien 2. Memberikan
- Klien mengatakan apabila selama keamanan
mandi secara mandiri memberikan 3. Meningkatkan
- Klien mengatakan dapat perawatan motivasi klien
makan secara mandiri 3. Berikan penjelasan 4. Meningkatkan
- Klien apabila BAK di toilet sebelum sirkulasi darah
secara mandiri melakukan 5. Untuk mengetahui
- Klien apabila BAB di toilet tindakan perkembangan
secara mandiri 4. Lakukan latihan keadaan klien
- Klien dapat berpakaian aktif maupun pasif 6. Agar klien
secara mandiri 5. Monitor tanda- termotivasi untuk
- Klien dapat beraktivitas tanda vital selalu berusaha
secara mandiri 6. Meningkatkan 7. Kerjasama dalam
- TTV dalam batas normal motivasi klien perawatan holistik
- Muskuloskeletal 7. Kolaborasi dengan serta pemberian
fisioterapi dalam terapi yang tepat
5 5 memberikan
5 5 latihan serta
kolaborasi dengan
5 : seluruh gerakan dapat tim medis lain
dilakukan otot dengan dalam pemberian
tahanan maksimal dari terapi
pemeriksa tanpa adanya
kelelahan.
 IMPLEMENTASI
Nama : Tn. M No. Reg :025205
Dx. Medis : HNP
No No. Dx Tgl/jam Tindakan keperawatan TTD
1 I dan II 22 Februari 2.Membersihkan tempat tidur klien untuk
2011 memberikan lingkungan yang nyaman
3.Memberikan posisi yang nyaman dengan
menyarankan agar klien terlentang maupun mirng
kanan dan miring kiri
8.Memberikan makanan klien sesuai diet yang sesuai
dengan kondisi klien, memberikan nasi rendah
garam
9.Memberikan injeksi Brainact
2 I dan II 23 Februari 3.Memberikan penjelasan sebelum melakukan
2011 tindakan apapun serta mempertahankan posisi yang
nyaman untuk klien
5.Melakukan latihan aktif maupun pasif dengan
memberikan posisi semivoler dan voler kepada
klien
6.Memonitor kulit yang tertekan dengan melihat
kondisi punggung klien
8.Memberikan makanan klien sesuai diet yang sesuai
dengan kondisi klien, memberikan nasi rendah
garam
9.Mengantarkan klien ke fisioterapi untuk melakukan
terapi serta memberikan injeksi Brainact, Ulsikur
10. Memonitor tanda-tanda vital
Tekanan darah : 160/80 mmHg
Nadi : 68x/menit
Suhu : 36oC
RR : 24x/menit
3 I dan II 24 Februari 3.Memberikan penjelasan sebelum melakukan
2011 tindakan apapun serta mempertahankan posisi yang
 nyaman untuk klien
5.Melakukan latihan aktif maupun pasif dengan
memberikan posisi semivoler dan voler kepada
klien
8.Memberikan makanan klien sesuai diet yang sesuai
dengan kondisi klien, memberikan nasi rendah
garam
9.Mengantarkan klien ke fisioterapi untuk melakukan
terapi serta memberikan injeksi Brainact, Ulsikur,
Voltaren
10. Memonitor tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36oC
RR : 24x/menit
 EVALUASI
Nama : Tn. M No. Reg :025205
Dx. Medis : HNP
No No.D Tgl/jam Catatan Keperawatan TTD
x
1 I 23 S : klien mengatakan kaki kanan masih terasa lemas
Februari O :
2011 - Klien tampak lebih segar
- Klien dapat beraktivitas dengan dibantu anak
perempuannya
- Untuk BAK dan BAB klien dibantu oleh anak
perempuannya
- Klien dapat duduk dengan dibantu
- TTV
Tekanan darah : 160/80mmHg
Nadi : 68x/menit
Suhu : 36oC
RR : 24x/menit
- Muskuloskeletal

5 5
4 5

5 : seluruh gerakan dapat dilakukan otot dengan

tahanan maksimal dari pemeriksa tanpa
adanya kelelahan.
- Di tangan kiri klien terpasang infus Natrium
Clorida asal tetes
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 3,4,5,7,8,9,10

II 23 S :
Februari - Klien mengatakan apabila mandi, klien masih
2011 dimandikan oleh anak perempuannya
 - Klien mengatakan apabila makan klien masih
disuapi oleh anak perempuannya
O:
- Klien apabila BAK dan BAB di toilet tetapi
masih dibantu oleh anak perempuannya
- Klien apabila berpakaian masih dibantu oleh
anak perempuannya
- Klien masih dibantu dalam aktivitasnya
- TTV
Tekanan darah : 160/80 mmHg
Nadi : 68x/menit
Suhu : 36oC
RR : 24x/menit
- Muskuloskeletal

5 5
4 5

5 : seluruh gerakan dapat dilakukan otot dengan

tahanan maksimal dari pemeriksa tanpa
adanya kelelahan.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan inervensi 2,3,4,5,6,7

2 I 24 S : klien mengatakan kaki kanan sudah tidak terasa

Februari lemas, klien sudah bisa berjalan
2011 O :
- Klien tampak segar
- Klien dapat beraktivitas dengan dibantu anak
perempuannya
- Untuk BAK dan BAB klien dibantu ke kamar
mandi
- Klien dapat duduk secara mandiri
- TTV
 Tekanan darah : 130/80mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36oC
RR : 24x/menit
- Muskuloskeletal

5 5
5 5

5 : seluruh gerakan dapat dilakukan otot dengan

tahanan maksimal dari pemeriksa tanpa
adanya kelelahan.
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

II 24 S :
Februari - Klien mengatakan apabila mandi, klien masih
2011 dimandikan oleh anak perempuannya
- Klien mengatakan apabila makan sudah tidak
disuapi oleh anak perempuannya
O:
- Klien apabila BAK dan BAB di toilet tetapi
masih dibantu oleh anak perempuannya
- Klien apabila berpakaian masih dibantu oleh
anak perempuannya
- Klien sedah dapat mandiri melakukan aktivitas
tetapi masih dibantu secara parsial
- TTV
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36oC
RR : 24x/menit
- Muskuloskeletal
 5 5
5 5

5 : seluruh gerakan dapat dilakukan otot dengan

tahanan maksimal dari pemeriksa tanpa
adanya kelelahan.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan inervensi 3,4,5, 7